COVID-19 疫情期間醫(yī)療機構(gòu)分院區(qū)防控管理的思考

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 王鵬 WANG Peng 欒景 LUAN Jing 張?zhí)鹛?ZHANG Tian-tian 李小燕 LI Xiao-yan 劉寧 LIU Ning胡晉平 HU Jin-ping 袁曉寧 YUAN Xiao-ning 胥雪冬 XU Xue-dong 周洪柱 ZHOU Hong-zhu

2019 年末開始，我國多省市陸續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)疫情，世界衛(wèi)生組織于2020 年1月31日宣布其構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。醫(yī)療機構(gòu)是抗擊疫情的一線，突如其來的疫情對醫(yī)療機構(gòu)集團化發(fā)展的應(yīng)急處置能力是一次考驗。本文以北京市某綜合醫(yī)院為研究對象，研究分院區(qū)在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情防控中與醫(yī)院本部協(xié)調(diào)、分工以及服務(wù)于本地區(qū)居民等情況。

該院2019 年開放床位數(shù)2054 張，門診量4221981 人次，急診量309597 人次，出院137655 人次，手術(shù)76385 例次，平均住院日4.96 天/人次，是一家醫(yī)療服務(wù)量大、周轉(zhuǎn)快的三級甲等綜合醫(yī)院。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)深化改革的精神，首都機場集團公司與該院開展深度合作，將其全資擁有的一家醫(yī)院委托該院管理，新成立的分院區(qū)于2018 年12 月26 日開業(yè)，是該院涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)容和診療科目較齊全的分院區(qū)。分院區(qū)2019 年開放床位263 張，門診量357990 人次，急診量41867人次、出院患者8708 人次，手術(shù)量6511 例次，平均住院日5.84天/人次。由于分院區(qū)和醫(yī)院本部隸屬不同的區(qū)域且地處首都機場的特點，如何在醫(yī)院整體疫情防控、保證安全的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮分院區(qū)特色，成為醫(yī)院管理者思考的重點。本文擬就該院在集團化發(fā)展過程中分院區(qū)應(yīng)對疫情的工作進行總結(jié)，探討醫(yī)院集團化發(fā)展過程中的應(yīng)急處置措施及效果，為醫(yī)院分院區(qū)管理提供持續(xù)改進的經(jīng)驗。

組織架構(gòu)，垂直管理、扁平設(shè)置

分院區(qū)組織架構(gòu)采用臨床醫(yī)技與職能處室由醫(yī)院本部相應(yīng)科室垂直管理，同時設(shè)立分院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子，以垂直化管理為主、扁平管理為輔的模式。分院區(qū)與醫(yī)院本部為同一個法定代表人，采用統(tǒng)一人財物管理，分院區(qū)作為醫(yī)院本部新增執(zhí)業(yè)地點，是一種緊密型集團化發(fā)展模式[1-2]。在這種組織架構(gòu)下，醫(yī)院本部相關(guān)科室的疫情防控細化措施可以在分院區(qū)同質(zhì)化執(zhí)行，并可以統(tǒng)籌人財物等資源的調(diào)配。尤其是參與疫情防控的主要職能部門醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、疾病預(yù)防控制科、護理部等，臨床科室如急診科、兒科等高風(fēng)險科室由醫(yī)院本部科室副職或高年資人員作為分院區(qū)負責(zé)人，發(fā)揮紐帶作用，對醫(yī)院的整體部署反應(yīng)更加迅速且獲取信息更直接，降低了溝通成本。同時這些人員對分院區(qū)的具體情況更了解，可以更好地因地制宜制定分院區(qū)屬地化工作方案以及溝通協(xié)調(diào)。設(shè)置分院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子對此次疫情防控起到了重要作用，他們對分院區(qū)實際情況更加了解，在疫情防控瞬息萬變的快節(jié)奏工作中，可以快速決策并督促落實，降低了逐級上報的管理成本。此外設(shè)置分院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子也很好地彌補了在疫情防控攻堅期，醫(yī)院本部管理層顧不上、難深入的問題。普通決策可以后續(xù)匯報，重大決策如科室調(diào)整、人員支援等由醫(yī)院統(tǒng)一部署。由于分院區(qū)相對醫(yī)院本部的管理體系更加扁平化，相對人員少、部門簡單，工作人員、部門領(lǐng)導(dǎo)和院級領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通障礙小，更有利于集體決策。該院分院區(qū)組織架構(gòu)的模式，保證了專業(yè)的事情有人管、具體的工作有人定，反應(yīng)快速靈活，降低溝通成本，經(jīng)受住了此次疫情應(yīng)急事件的考驗。

外控輸入病例，內(nèi)防院內(nèi)交叉感染

1.外控輸入病例。分院區(qū)距離首都國際機場僅3 公里，是距機場最近的三甲綜合醫(yī)院，承擔(dān)了首都機場范圍內(nèi)企業(yè)員工、居民、旅客的院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)，患者的旅居史復(fù)雜，外控輸入病例的壓力非常大。分院區(qū)根據(jù)自身特點，在2020 年1 月22 日的疫情初期就迅速進行了出入口改造，僅保留一個入口。在分院區(qū)入口處設(shè)立體溫檢測和流行病學(xué)調(diào)查崗位，對所有進入分院區(qū)的患者及陪同人員均進行初篩，并在各分診臺進行二次體溫復(fù)測和復(fù)核流調(diào)表工作，嚴把醫(yī)院入口關(guān)。為外防輸入病例，比醫(yī)院本部更早地采取了疫情防控措施，這也是分院區(qū)根據(jù)自身特點因地制宜地選擇。2020 年2 月底，隨著國際COVID-19 疫情防控形勢的變化，作為緊鄰首都國際機場的分院區(qū)承受了更大的入境旅客防控壓力。分院區(qū)與首都機場內(nèi)的院前應(yīng)急救護單位細化溝通，增加了對高風(fēng)險國家與地區(qū)入境人員的流行病學(xué)的詳細詢問，完善了機組人員就診流程措施。分院區(qū)充分發(fā)揮自身能動性，通過設(shè)置單獨診室，根據(jù)風(fēng)險等級完善就診流程，嚴防輸入病例在院內(nèi)引發(fā)二次感染。

2.內(nèi)防院內(nèi)交叉感染。分院區(qū)制定的疫情防控措施主要分為患者院內(nèi)防控和職工管理兩部分。醫(yī)院分院區(qū)職工為原合并醫(yī)院職工與醫(yī)院本部人員輪轉(zhuǎn)兩種形式結(jié)合，并試行了醫(yī)師組制度，管理體系與醫(yī)院本部常規(guī)的院科兩級管理體系不同，科室層面的內(nèi)部管理更為薄弱、人員結(jié)構(gòu)更加松散，醫(yī)院文化差異大，給職工內(nèi)部管理帶來了一定難度。醫(yī)院感染防控本就是醫(yī)院管理過程中的重點，但又是平時最容易被忽略的“隱形點”。分院區(qū)在成立之初就采取院感、醫(yī)務(wù)、護理等多部門聯(lián)合，多途徑、多場次院感培訓(xùn)與考核，疫情初露端倪時即進行了院感防控的重點培訓(xùn)。疫情暴發(fā)后更是采取了強化疫情防控工作例會制、微信群發(fā)布各種疫情防控方案并線上考核等方式，確保每個工作人員知曉院感知識及防控措施。此外，分院區(qū)采取了院領(lǐng)導(dǎo)帶隊、主要職能部門聯(lián)合巡查的工作方式，每周巡查分院區(qū)的每個部門、每個房間，發(fā)現(xiàn)隱患當場解決，很大程度上解決了分院區(qū)科室層面管理薄弱的問題。截至2 月底，分院區(qū)聯(lián)合巡查組巡查12 次，發(fā)現(xiàn)安全隱患78 條，解決76 條。

結(jié)合傳染病防控原則和現(xiàn)場管理，抓細節(jié)抓落實

依據(jù)傳染病防控原則，從控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群三個基本環(huán)節(jié)及現(xiàn)場管理人員、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境(4M1E)五個基本要素制定防控措施，抓貫徹、抓落實。

1.制定醫(yī)院整體防控方案，確保可執(zhí)行。醫(yī)院本部根據(jù)國家第六版防控方案建立了完善的防控方案和工作流程，分為十個部分，四十八個附件，三十個工作流程，共202 頁。醫(yī)院整體防控工作保持一體化，同質(zhì)化，分院區(qū)在疑似病例處理原則、診療方案、院感防控、物資保障等方面與醫(yī)院本部保持一致。然而分院區(qū)與醫(yī)院本部隸屬于不同的區(qū)級行政區(qū)域，部分防控工作流程存在差異，需要根據(jù)所在地區(qū)防控要求制定“本土化”措施。分院區(qū)在預(yù)檢分診、隔離室位置及轉(zhuǎn)運路線、疑似病例臨床報告流程、專家組會診、標本采集與運送、疑似/確診患者轉(zhuǎn)運等工作流程中都根據(jù)地區(qū)要求進行了細化調(diào)整，確保防控方案可落地執(zhí)行。此外分院區(qū)下轄一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，承擔(dān)了轄區(qū)湖北返京人員流行病學(xué)調(diào)查與隨訪，到京航班武漢籍旅客集中醫(yī)學(xué)觀察及采樣送檢的公共衛(wèi)生任務(wù)。防控方案還需要考慮到醫(yī)院員工工作便利性問題，醫(yī)院整體防控方案中的部分章節(jié)分院區(qū)不涉及，因此分院區(qū)采取了根據(jù)具體工作精簡和拆分的工作方式，將本部的防控方案核心部分精簡為30 頁。分院區(qū)防控方案“本土化”的過程中，需要注意加強與轄區(qū)相關(guān)行政和疾控部門的溝通，根據(jù)實際情況因地制宜，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人力和物資，精簡與細化相結(jié)合，確保所有工作順利執(zhí)行。

此外，由于分院區(qū)的保障條件與醫(yī)院本部不同，分院區(qū)建立了較有特色的遠程專家組會診體系。此次疫情防控工作中，疑似病例的確診需要較高級別的專家組會診，分院依托遠程專家會診體系，邀請本部高水平專家組參與會診，減少了專家往返，提高了效率。分院區(qū)于2 月7 日接診的第一例可疑病例，經(jīng)專家組遠程會診意見為疑似病例，啟動分院區(qū)處理流程，后經(jīng)兩次核酸檢測排除。截至2 月底，分院區(qū)共進行6 次遠程會診，過程順利。

2.人員培訓(xùn)。本次疫情防控工作中，國家版防控方案和診療方案更新快，醫(yī)療機構(gòu)中人員構(gòu)成復(fù)雜，除醫(yī)務(wù)工作者外、還有許多行政后勤、保潔運送、保安等人員，給員工培訓(xùn)帶來了一定困難。分院區(qū)利用醫(yī)院繼續(xù)教育平臺遠程培訓(xùn)，采取員工線上、線下雙確認的培訓(xùn)模式學(xué)習(xí)洗手、摘戴口罩、穿脫防護服等防護課程，錄制短視頻微信傳播。分批、分崗位組織全體員工實操技能現(xiàn)場考核，在巡查過程中增加現(xiàn)場考核的環(huán)節(jié)。

3.多途徑環(huán)境管理，避免交叉感染。分院區(qū)的門診、急診、兒科、住院、手術(shù)等醫(yī)療業(yè)務(wù)全部集中在一棟樓宇內(nèi)，疫情之前，僅有一個大門供所有人員出入，且兒科區(qū)域需要穿過急診區(qū)域才能到達，交叉感染風(fēng)險大。1 月21 日，對兒科區(qū)域進行改造，單獨開放兒科區(qū)域一個出入口，設(shè)兒科預(yù)檢分診臺測量體溫和進行流行病學(xué)調(diào)查，增加自助掛號和繳費設(shè)備，改造兒科患者檢查和取藥路線，在有限的空間中首先將兒科區(qū)域相對獨立。將綜合內(nèi)科呼吸專業(yè)門診位置挪至急診區(qū)域，滿足有呼吸道癥狀患者就診的同時，盡量減少普通門診區(qū)域污染的可能。另行開放急診門戶，將急診區(qū)域相對獨立，減少急診與門診患者的人流交叉。分院區(qū)在疫情初期就考慮到樓宇新風(fēng)系統(tǒng)一整層一個循環(huán)的特點，明確發(fā)現(xiàn)可疑患者盡早關(guān)閉新風(fēng)。病房嚴格探視和陪護管理，從發(fā)熱人員禁止探視升級到原則上不探視、固定1 名陪護人員，每個病房單進單出，所有進入人員需要測量體溫和詢問流行病學(xué)史。收費、藥房、自助機等排隊窗口增加一米線提示，減少人員聚集。另外由于醫(yī)院食堂取消了堂食，工作人員就餐的生活區(qū)也增加了固定餐墊，可視化提示就餐位置和限制用餐人數(shù)等。

小結(jié)

分院區(qū)2020 年2 月門診量10889 人次，急診量830 人次，占去年同期52.3%，保留內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2 個病房，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站排查了150 余名湖北返京人員，未發(fā)生疫情防控相關(guān)不良事件。COVID-19 疫情對醫(yī)療機構(gòu)集團化發(fā)展的應(yīng)急處置能力是一次有力的檢驗，尤其考驗了醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模擴大后的快速反應(yīng)能力和決策執(zhí)行能力。集團化發(fā)展中的垂直化管理、扁平化設(shè)置的組織架構(gòu)模式，較成功的應(yīng)對了此次疫情應(yīng)急事件。因地制宜的調(diào)整和抓細節(jié)抓落實的措施對疫情防控工作至關(guān)重要。在醫(yī)療機構(gòu)集團化發(fā)展大趨勢下的分院區(qū)應(yīng)急管理，借力醫(yī)院整體高水平平臺，統(tǒng)籌人力物力，快速反應(yīng)的同時，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)功能定位充分發(fā)揮分院區(qū)特點，在危機中促進醫(yī)院文化的融合，值得醫(yī)院集團化發(fā)展過程中管理者思考。