國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》各版本修訂要點與分析

□ 鐘新娜 ZHONG Xin-na 顧掌生 GU Zhang-sheng

武漢突發的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”，COVID-19)疫情，在短短一個月時間內，迅速蔓延到全國，患病人數快速增長。面對如此洶涌而來的疫情，國家衛生健康委員會及時組織專家組成員，制訂了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(以下簡稱《方案》)，指導全國科學救治、規范防控，取得了阻擊疫情的初步成效。

自2020 年1 月15 日至3 月3 日，國家衛生健康委員會先后發布了七版《方案》。專家組根據疫情發生的新變化，防控工作的新需要以及救治、研究工作的新進展和新成果，對《方案》進行了及時修改和完善，每一版都讓人們看到了亮點。

各版本的亮點

第一版發布時，官方報告武漢有確診病例41 人，疫情并不嚴重。發布前一天，國家衛健委專家組組長徐建國告訴《科學》雜志：“疫情程度有限，如下周無新增病例或將結束。”基于這樣的疫情判斷，第一版僅是一個基礎版。

1.第二版的亮點

1.1 調整了“病例定義(診斷標準)”。一是“疑似病例(觀察病例)”定義。第一版中述及具有“武漢市相關市場，特別是農貿市場直接或間接接觸史”流行病學特點，第二版對此只字未提，而是修改為“發病前14 天內曾經接觸過來自武漢的發熱伴呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發病。”二是“確診病例”的定義。在第一版要求“行病毒全基因組測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源”，第二版增加了“實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性”作為確診病例的標準之一，使更多患者能及時得到診斷。三是增加了“重癥病例”的診斷標準。

1.2 取消抗菌藥物的診斷性治療。第一版對“觀察病例(疑似病例)”的定義中提及“經規范抗菌藥物治療3 天，病情無明顯改善或進行性加重”，第二版刪除了這一條件，使得更多的患者不再等待3 天，能盡早納入“疑似病例”得到隔離，為防止疫情擴散爭取了時間。

1.3 病例發現流程簡化。第一版明確發現“觀察病例(疑似病例)”后先在2 小時內組織院內專家會診并進行常見呼吸道病原檢測，檢測后如不能排除，再組織區縣級專家會診，前后需要二度會診，花費較長時間。第二版則簡化為院內或區(縣)專家一次會診，如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎，則進行新型冠狀病毒病原檢測，極大地節省了時間，為盡早救治創造條件。

2.第三版的亮點

2.1 中醫藥治療。前兩版將“中醫藥治療”歸于“一般治療”中，只給出原則性建議，要求“根據癥候辨證施治”。第三版“中醫藥治療”不僅單獨分列，而且治療方案更加具體化，提出“本病屬于中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為‘濕、熱、毒、瘀’；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治。”《方案》中提出了“濕邪郁肺”“邪熱壅肺”“邪毒閉肺”“內閉外脫”四種證型的臨床表現、治法、推薦處方以及基本方藥。這種改變應該是隨著中醫專家對該病認識的不斷深入，辯證治療更加精準[1-2]。

2.2 刪除“重癥病例”其中兩條判斷標準。第三版《方案》刪除了“重癥病例”診斷標準中的“qSOFA 評分(快速序貫性器官功能衰竭評估)”和“CURB-65 評分”。“qSOFA 評分”體系其中一項指標是“PaO2/FiO2(Kpa)≤40kpa”，得2 分；“CURB-65 評分”體系其中一項指標是“呼吸頻率≥30 次/分”，得1 分，這兩項與該診斷標準的第一點重復，因此被刪除。

2.3 醫院感染控制。《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制指南(第一版)》(簡稱《指南》)及時發布，因此《方案》第三版明確“醫院感染控制”工作要求按照《指南》執行。

3.第四版的亮點

3.1 病毒特性更明確。中國疾控中心團隊對新冠病毒的研究有了明顯新進展[3]，該版直接介紹“新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒”，明確“其基因特征與SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上。體外分離培養時，2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6 和Huh-7 細胞系中分離培養需要約6 天。”

該病毒直徑由前三版的“50-200nm”調整為“60-140nm”。關于病毒的理化特性，發現對“紫外線敏感”。

3.2 首次全面記錄流行病學特點。正確認識傳染病的傳染源、傳播途徑和易感人群三個主要環節，有助于疾病早發現、早隔離，是防控工作的重要依據。《方案》直到第四版有了系統闡述：一是傳染源。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。二是傳播途徑。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。三是易感人群。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病。

3.3 對“潛伏期”做出判定。首次提出了新冠肺炎的“潛伏期一般為3 ～7 天，最長不超過14 天”。

3.4 提出“臨床分型”。分為“普通型”“重型”“危重型”。“普通型”是指“具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現”的病例。“重型”相當于前兩版的“重癥”，但有關的判斷標準有所調整。“危重型”相當于“危重癥”，判定標準相同。

3.5 對于重型、危重型病例的治療提出“可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2 次治療；可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。”首次提出了“有條件情況下可考慮恢復期血漿治療”和“患者存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導”。其實大多數新冠肺炎患者無論是重型還是普通型，或多或少存在焦慮恐懼情緒，都應給予心理疏導。

3.6 轉運要求。對于經呼吸道傳播的傳染病患者，轉運時需要兼顧傳染性和/或病情危重的特性，至少應落實好八方面的工作[4]。《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》與第四版《方案》同日公開發布，因此對于轉運工作不再是前三版所述的“運送患者應使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒”基本原則，而是更加詳盡、更具可操作性的方法，有效地遏制轉運過程中疾病的播散。

4.第五版的亮點

4.1 診斷標準分為“湖北省”與“湖北以外省份”，并對湖北省提出“臨床診斷病例”，這應該是歷個版本中最為鮮明的內容。“臨床診斷病例”指的是“疑似病例具有肺炎影像學特征者”。這一概念的引入，為湖北省全面落實黨中央提出的“應收盡收”的指示，為清零病例提供了規范性文件依據。處于疫源地的湖北省特別是武漢市，大量臨床表現典型的病例，因為沒有及時進行2019-nCoV 核酸檢測或病毒基因測序，未能得到規范收治，其結果一方面大量病人未被有效隔離，導致疾病進一步擴散，另一方面，延誤病人治療，進一步加重病情，增加了重型、危重型和死亡患者的發生率。

4.2 流行病學特點重大調整。關于傳染源在第四版基礎上增加了“無癥狀感染者也可能成為傳染源”。關于傳播途徑則刪除了“亦可通過接觸傳播”，而增加“氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確”。對于易感人群則刪除了對特殊人群的說明“老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病”這句話。

4.3 抗病毒治療方案。推薦的抗病毒藥物在前幾版基礎上新增加了“利巴韋林”，推薦使用劑量是“成人首劑4g，次日每8 小時一次，每次1.2g，或8mg/kg iv.每8 小時一次”。顯然這個推薦劑明顯偏大，因此4 天后緊急發布了該版的修正版，將“利巴韋林”的使用劑量調整為“500mg/次，每日2 至3 次靜脈輸注”。該版還提醒“要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其他藥物的相互作用”。

5.第六版的亮點

5.1 中醫藥治療措施。該版“中醫治療”成為這一版的最大亮點，篇幅上占《方案》正文14 頁中的5 頁；不足8 頁的“治療”章節，“中醫治療”約占了其中的三分之二。該版結合各地在實際應用過程中取得的成效，以及根據COVID-19 的臨床分型，作了進一步完善，分型更細化，處方更精準。在臨床治療期(確診病例)提供了清肺排毒湯，詳細介紹了該方的適用范圍、基礎方劑、服用方法以及處方來源。對于輕型的“寒濕郁肺證”“濕熱蘊肺證”；普通型的“濕毒郁肺證”“寒濕阻肺證”；重型的“疫毒閉肺證”“氣營兩燔證”；危重型的“內閉外脫證”和恢復期的“肺脾氣虛證”“氣陰兩虛證”均介紹臨床表現、推薦處方及服法。對于重型和危重型還推薦了中藥注射劑的用法。

5.2 抗病毒治療。增加磷酸氯喹和阿比多爾，對抗病毒的藥物治療做出更多提醒，一是口服或靜脈使用的藥物療程不超過10 天；二是建議利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合使用；三是不建議同時應用3 種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用；四是臨床應用中進一步評價所試用藥物的療效。

5.3 傳播途徑新認知。明確“密切接觸”為主要傳播途徑之一，同時對氣溶膠傳播作了進一步明確，“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”，能否通過氣溶膠感染，認為需要同時符合三個條件，即環境相對封閉、長時間暴露和氣溶膠濃度高。

6.第七版的亮點

6.1 病理學特征。與前幾版最明顯的區別是第七版補充了病例的病理改變，通過對死亡病例尸體解剖以及穿刺組織得到了相關的病理學結果，包括肺臟、肺門淋巴結、脾臟、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、骨髓、腦、胃腸道等多方面的病理變化，對疾病的認識和救治提供了依據。

6.2 對兒童病例的認識。無論在臨床特征、治療措施，兒童有其特殊性，第七版進行了特別說明。在臨床特點上“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。”兒童的重型標準和重型、危重型臨床預警指標也與成人作為區別，各提出了具體的5 條指標。

6.3 血清學指標改變。第七版對病例血清學的變化更詳細，因此臨床表現及診斷標準中均增加了這方面的內容。病例的血清學檢查發現“新型冠狀病毒特異性IgM 抗體多在發病3 ～5 天后開始出現陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有4 倍及以上增高。”因此對確診病例，除了前幾版的病原學結果外，還可以選擇“血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4 倍及以上升高”作為確診證據之一。此外，“發病7 天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM 和IgG 仍為陰性可排除疑似病例診斷。”

6.4 重型、危重型臨床預警指標。提出了相應的預警指標，分為成人和兒童兩套指標，這些指標對于及時發現患者病情進展，降低重型、危重型發生率及提高救治率有指導作用。

反復修改的原因

1.對疾病的認識不斷深入

1.1 病毒特征進一步清晰。引起此次疫情的冠狀病毒并不同于以往的冠狀病毒，因此對它的特征是一個不斷認識的過程。發布第二版時明確該病毒屬于“β屬的新型冠狀病毒”。發布第四版時，對該病毒的研究有了新的進展，明確其基因特征及體外培養情況，而病毒直徑也與前三版介紹的有所不同，同時還發現它對紫外線敏感。

1.2 流行病學特點進一步了解。隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是控制疫情流行的三個環節。初期認為“患者是傳染源”到發現“無癥狀感染者也可能成為傳染源”；從“呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑”到確定“接觸傳播”也是主要傳播途徑，再到“密切接觸是主要傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。”最近發現患者大便及尿液中檢測到該病原體，因此提出新的建議。

1.3 臨床表現進一步明確。在對患者的治療觀察中，一些患者在主要癥狀同時還先后發現伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等表現。實驗室檢查，有的患者也出現了“乳酸脫氫酶”改變，危重型還可能存在“肌鈣蛋白增高”，重型和危重型患者“常有炎癥因子升高”。經過對患者流行病學史的調查，推斷出該病的潛伏期。血清學指標及病理學結論的獲取，不斷完善了病例的臨床特征。

2.疫情出現的新變化

2.1 疫情進一步蔓延趨勢。第一版《方案》發布時，疫情僅限于武漢，官方報告的病例數也僅41 例。但時間僅僅過去3 天，病例卻猛增逾百例。此后，病例數快速增長，并在廣東省、北京等地也陸續出現確診病例，疫情的趨勢呈現出并非專家組所說的那樣，第一版發布后僅僅過了三天，第二版就面世了。到1 月底及2 月上旬，全國大多數省份呈現出感染蔓延的態勢。疫情肆虐預示著我們的防控措施上還存在某些薄弱環節，因此通過研判疫情，完善救治及防控措施。

2.2 病例進一步成倍增加。隨著疫情的蔓延，患者人數持續增加，但醫療的救治能力未能同步跟上，導致一些患者未能及時被明確診斷，無法得到科學隔離和規范治療。因此，通過對《方案》中診斷標準的調整，確保患者及時救治。

3.救治和防控取得新進展

3.1 治療措施更成熟。抗病毒治療技術及中醫治療技術，在整個疫情流行過程中，醫學科研人員一直在研究抗病毒藥物，持續取得研究成果，專家組及時把這些研究成果列入《方案》作為治療規范，指導各地合理使用。同樣，中醫藥治療技術也在臨床實踐中被逐漸證實能有效促進患者恢復、降低重危患者發生率及死亡率，并需要根據患者證型進行調整。

3.2 全面控制傳染源。如第二版增加“實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性”作為確診病例的標準之一，不再只要求“行病毒全基因組測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源”，使更多的患者得到了及時診斷。又如對湖北省提出了“臨床診斷病例”，使得大量臨床表現典型的病例，能及時得到規范收治，避免延誤治療、加重病情，增加重型、危重型的發生率和死亡率。

當臨床發現出院患者，再次出現冠狀病毒核酸陽性情況，為此第六版增加了對出院患者的注意事項，要求繼續居家隔離14天，并進行健康情況監測，第2、第4 周到醫院復診。

3.3 酌情細化診斷標準。臨床病例情況出現新的變化，特別是一些并沒有明確流行病學史的患者，顯示出典型的COVID-19 臨床表現，為此第五版增加了“無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3 條”(湖北以外省份)、“無流行病學史的，且同時符合臨床表現中2 條”(湖北省)可診斷為“疑似病例”

探討與思考

1.人傳人的認識時間問題。第一版《方案》關于此次疫情的流行病學特點時，提到“目前收治病例多數有武漢市華南海鮮市場暴露史，部分病例為家庭聚集性發病。”從這一點上可以推測，制定本《方案》的專家組成員已經發現了該病具有“家庭聚集性發病”的現象，認識到它存在人際間傳染的特性。從《方案》制訂過程來判斷，這種認識的時間應該早于1 月15 日。但官媒并沒有及時傳遞出這一信息，甚至到1 月19 日湖北武漢市疾病預防控制中心的官員還公開表示此次新型冠狀病毒的傳染力不強，不排除有限人傳人的可能，但持續人傳人的風險較低。正是由于民眾接受了這樣的信息，1 月17 日，武漢文旅局的春節文化惠民活動啟動，武漢派發20 萬張惠民券，可免費游黃鶴樓等景區；1 月18 日，武漢百步亭社區舉辦萬家宴，4 萬余家庭參加，10萬人參與，一定程度上擴大了疫情的蔓延。

2.對疑似病人的隔離問題。《方案》第一版關于確定治療場所時提出“應在具備有效隔離條件和防護條件的醫院隔離治療，危重癥病例應盡早收入ICU 治療”。從第二版起明確“疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室”，而且提出應在“定點”醫院隔離治療。其實，從2003 年SARA 流行到此后各種類型禽流感流行時，為防止疾病傳播，都已明確“疑似病例”應單人單間隔離治療，然而第一版沒有提出這一規定，當屬疏忽，好在3 天后第二版及時補充糾正。此外，第五版對湖北省提出了“臨床診斷病例”，但對治療這類病人沒有提出明確隔離要求，也應是疏忽。事實上，“臨床診斷病例”應按“疑似病例”管理，實行“單人單間隔離治療”。

3.同一內容忽增忽刪現象。對于抗病毒治療的地位，各版不僅不統一，而且忽增忽減。第一、二、三版明確“目前尚無有效抗病毒藥物”，但到第四版卻刪除了“目前尚無有效抗病毒藥物”一語，似乎讓人看到了抗病毒治療的新希望。第五版又重提“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法”，第六版又刪除了“目前沒有確認有效的抗新型冠狀病毒治療方法”之說。這種時隱時現的狀況，使得對抗病毒藥的治療效果究竟有多大，令人費解。

對于解除隔離標準中肺部影像學改變的要求，第一版“體溫恢復正常3 天以上；呼吸道癥狀明顯好轉；連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(間隔至少1 天)”，可解除隔離出院。第二、三版增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，第四版又刪除了這一條件，第五版卻重新增加了“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，第六版保留了對肺部影像改變的要求，但表達上改成了“肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善”。

4.中醫藥治療辨證多變的問題。自第三版起，《方案》給出COVID-19 的具體證型及用藥處方。第三版提出了“濕邪郁肺”“邪熱壅肺”“邪毒閉肺”“內閉外脫”四種證型的臨床表現、治法、推薦處方以及基本方藥。第四、五版將第三版的四種證型根據病情所處的時期具體分為“初期：寒濕郁肺”“中期：疫毒閉肺”和“重癥期：內閉外脫”三型。第六、七版進一步細化分型，對于輕型的“寒濕郁肺證”“濕熱蘊肺證”；普通型的“濕毒郁肺證”“寒濕阻肺證”；重型的“疫毒閉肺證”“氣營兩燔證”；危重型的“內閉外脫證”和恢復期的“肺脾氣虛證”“氣陰兩虛證”均介紹臨床表現、推薦處方及服法。縱觀這五版中的證型及用方，存在著一定的差距。從證型的名稱到處方配伍，均不統一。我們姑且認為這是中醫倡導個體化診療思維、疫情發生變化或者是經驗積累、認識提高所決定的，但是否也存在不同中醫流派因門戶之見造成的看似有點混亂的場面。此外，中醫十分強調“因地制宜”，而此次全國各地普遍出現了病例，地域不同是否適用相同的處方？中醫也強調“因時制宜”，隨著季節、節氣的變更，之前提供的處方是否還能起到上佳的療效？

5.抗病毒藥劑量問題。一是第五版對利巴韋林的劑量出現問題，“成人首劑4g，次日每8 小時一次，每次1.2g，或8mg/kg iv.每8 小時一次”，4 天后緊急發布了修正版，將使用劑量調整為“500mg/次，每日2 至3 次靜脈輸注”。二是第六版發布后，人們對“磷酸氯喹”的劑量提出了質疑，《方案》推薦“成人500mg，每日2 次”，3 天后湖北省衛健委發布紅頭文件，提醒注意磷酸氯喹的安全劑量問題，文件上寫著“2 ～4g 磷酸氯喹可能致死。”而說明書標明：“急性氯喹中毒常是致死性的，其致死量可低至50mg(基質)/kg……”。2 月28 日國家衛生健康委員會發布“關于調整試用磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知”，并在第七版中對用法用量做出調整：“磷酸氯喹用于新冠肺炎治療適用于18 歲～65 歲成人。體重50kg 以上者每次500mg、每日2 次，療程7 天；體重50kg 及以下者第1、2 天每次500mg、每日2 次，第3 ～7 天每次500mg，每日1 次，療程7 天。”

盡管臨床已經治療了數以萬計的COVID-19 患者，取得了較全面完整的資料[5-6]，但人們對病毒的認知還十分有限，病毒是否在人群中持續進化，傳播力是否加強，仍不為所知。各方面的特征仍處在更新之中，比如關于潛伏期，鐘南山院士領銜的研究論文稱，COVID-19 的中位潛伏期為3 天，最長可達24 天[7]；有專家提醒該病毒可能會與人類長期共存，甚至出現健康帶病毒者或慢病毒感染等現象。也有認為結膜可能是新型冠狀病毒的感染入口之一[8]。從患者的糞便及尿液中分離出新冠病毒[9]，是否同樣具有傳染性？還需要開展更多更深入的研究以揭示該疾病在不同進程階段核酸檢測結果的規律。病例解剖的病理結果對疾病的進一步認識及治療措施的調整；在救治過程中發現一些重癥病例病情一度好轉后又突然惡化；達到出院標準的患者隨訪期間出現新冠病毒核酸復陽現象。又如新的抗病毒藥發現，疫苗研制、開發成功等等。因此，隨著疫情的變化、對該病認識的加深、救治經驗的持續積累等，《方案》必將會得到繼續完善，形成成熟的診療方案和技術路線，為今后及其他國家疫情控制和救治工作提供借鑒。