急診護理人員遭受醫院場所暴力探討

王歡歡 韓繼明

近年來，醫患糾紛頻頻發生，暴力傷醫、殺醫事件愈演愈烈。北京朝陽眼科醫院案、民航總醫院急診女醫生被殺等事件令無數人痛心。醫院場所暴力是一個日益嚴重的全球性問題，世界衛生組織定義醫院場所暴力(workplace violence,WPV)為“醫院工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成其安全、幸福和健康受到明確或含蓄的挑戰”，包括心理暴力和身體暴力[1]。相關研究發現衛生部門暴力事件普遍存在，其中護士遭受襲擊的頻率是其他醫護專業人員的4倍，而急診護士遭受WPV的風險最高[1-3]。WPV損害急診護士的身心健康，出現抑郁、創傷后應激障礙等癥狀，而且使工作能力受損、職業倦怠增加、離職意愿增強[4-5]。因此，研究急診護理人員WPV對維護其身心健康和促進我國護理行業發展具有重要意義。

1 急診科護士WPV現狀與特點

對美國急診科護士的采訪中幾乎所有受訪者都經歷過WPV，據Gillespie等[6]報道心理暴力是最多發的暴力類型，多表現為言語虐待。這與歐洲、亞洲等國家的研究發現有可比性：意大利的一項全國調查中只有8.5%的急診護士否認經歷過WPV，76.0%稱遭受到言語暴力，15.5%受到口頭與身體雙重暴力[7]；周田田等[8]針對江蘇省三級醫院的調查顯示，急診護士WPV總體發生率為81.31%，心理暴力是其工作中普遍存在的問題，這與封秀琴等[9]和牛玉婷等[10]的研究結果一致。并且研究對比發現我國遭受WPV的急診護士比例通常低于歐美國家，這可能與國內護士不愿上報有關，由于傳統觀念的束縛，護士對工作中受到的傷害傾向于“大事化小，小事化了”的沉默文化。因此，醫療機構有必要建立完善的暴力上報系統，鼓勵醫務人員積極舉報任何形式的傷害，分析上報事件，進行風險評估和預測。目前關于WPV的數據大多來自發達國家，如美國、英國和澳大利亞，發展中國家普遍缺乏相關資料，所以應多探索本國急診護士WPV具體特點，以此制定適當的干預策略。

我國急診護士WPV發生特點顯著。第一，就班次而言，晚/夜班占比例最大，而我國臺灣地區則下午班多發[8-13]。這與印度急診護士WPV發生時間有所區別——集中在午夜到中午，周日多發[14]。可能原因是我國急診夜間就診患者病情急、重，患者及家屬迫切要求治療，但晚/夜班人員配備減少，護士忙于工作，缺少及時良性溝通，引起患者及家屬焦慮、煩躁，導致WPV。對此，增加夜間急診醫務人員數量，滿足患者迫切需求可有效預防暴力，減少傷害事件發生。第二，輸液室、分診臺、搶救室是最容易發生暴力事件的地方[8,10-12]。其共同特征是患者流動性大、空間擁擠，急診護士難以對每位患者面面俱到，醫院管理者應從改善急診科物理環境出發，優化就診流程，彈性護士排班，以期減少WPV發生。第三，我國急診護士普遍認為患者家屬是WPV的主要實施者，而美國、澳大利亞及中國臺灣地區則認為患者是最常見的WPV來源[9-15]。可能與中國是一個以家庭照護為主的社會有關，家庭中一旦有人生病，多種角色和壓力下使得患者家屬成為實施暴力的主要人員。另外，在韓國[5]、印度[14]的研究中還發現患者本身主要參與身體暴力，而心理暴力的實施者多為患者親屬。第四，等候時間長、不合理要求被拒、酗酒是急診科WPV常見三大誘因[8-9,13,16]，溝通與信息無效被認為是印度引發心理暴力最常見的原因[14]，這提醒醫院相關部門注意對酒后及吸毒者的提前把控，加強安全檢查。同時，培養護士人文素養，增強同情心，與患者良性溝通，維持和諧護患氛圍。第五，急診護士暴力應對方式不同，結局不同。面對WPV時，我國急診護士多以忍讓回避等情緒方式對施暴者做出回應，而國外的絕大多數護士選擇找同事傾訴、向領導報告等以問題聚焦的方式應對WPV[5,10-12,14]。現有研究已證實以問題聚焦的積極應對方式是預防醫院暴力事件發生的保護因素[17]。因此，積極開展急診護士WPV培訓，提高應對能力，對處理WPV有指導作用。

2 急診科護士WPV的認知與需求

“與患者有關的暴力是不可避免的，技術不能完全防止暴力的發生。”這是急診科護士對WPV的共同認知[7,10-11]。由于急診護士對此事變得不敏感并承認暴力已成為工作中的一部分，因此，許多暴力事件未予以報道，而這種認知儼然成為解決WPV的阻礙因素。另外,我國絕大多數急診護理人員表示目前工作處境嚴峻，盡管對WPV有基礎了解，但醫院普遍對醫護人員接受WPV培訓意識淡薄且缺乏針對WPV的政策[4,10-11]。有關調查顯示當下多半急診護士認為WPV是可預防的，希望得到醫院與社會的共同關注[4，9-11，13-14,16]。其最迫切的需求有以下幾點：公平處理暴力，成立一個WPV專門處理機構；開展針對WPV的預防及應對培訓；醫院管理部門加強重視，制定相關政策。需注意的是，設立相關法律進行防控在我國被認為是預防WPV的根本[4,18]。目前中國WPV防治處于初級階段，關于WPV問題的法律還不健全，雖然許多醫院加強了安保系統，也鼓勵遭受WPV后積極上報，但多數護士還是認為醫院處理并不得力[10-11]。這與美國、加拿大等發達國家還是存在一定的距離[19-20]。我們要積極學習國外優秀應對策略，結合我國急診護理人員WPV的認知與需求，探究出一套適合中國急診護士的WPV處理方案。

3 WPV的預防與處理

急診護理人員遭受WPV儼然成為社會普遍現象，就醫環境加劇，人才大量流失，阻礙了我國護理行業的發展。因此，醫院WPV的預防和處理亟需解決，這需要社會、醫院、護士與患者及家屬各方面的共同努力。

3.1 推進相關法律法規的建立，營造和諧的醫療環境

針對WPV立法，尋求法律法規保護被認為是預防WPV最重要的措施[10,18]。美國、加拿大等[19-20]西方國家在20世紀就通過了《職業健康與安全法》，相應機構制定了預防WPV計劃，對任何來源和形式的暴力采取“零容忍”態度。而我國目前正積極探索維護醫護人員合法權益的法律，作為急診護理人員應積極反應及上報相關事件，為制定有關法律提供更多的事實依據。但這絕不是一朝一夕就能實現的，需要通過社會各界的共同努力。

3.2 加強暴力風險評估，完善暴力預防工具

暴力事件在發生前其暴力特征和端倪已經初現,WPV可以事先預防和控制[21]。醫院及護士加強對工作環境中存在的暴力風險評估，可有效減少醫院暴力事件的發生。當前國內對于WPV的研究主要集中在現狀及影響因素調查，先兆預警及預警機制的研究缺少[22]。促進急診科護士學會暴力風險評估，了解預警機制顯得尤為必要。另外在Burkoski等[20]的研究中使用以技術為基礎的暴力預防工具，對醫護人員發現潛在暴力患者，并在發生暴力事件或即將發生暴力事件時提供安全人員等有強有力的協助。加拿大的亨伯河醫院根據國家政策設立了電子標記系統和個人安全響應系統，有效地減少了WPV的發生，確保了醫護人員的安全。我國應積極完善WPV預防工具，為急診護士規避及處理暴力提供切實幫助。

3.3 優化急診就診流程，改善就醫環境風險

急、快、亂、雜、工作量大是急診科護士的工作常態，因此，優化急診患者就診流程，縮短候診時間，避免空間擁擠，關注患者不良情緒，加強急診安保系統，從根源上改善就醫環境風險，為患者及醫護人員提供一個安全健康的就醫氛圍顯得十分迫切。在Huang等[23]調查中發現醫護人員工作量與患者及訪客暴力風險呈正比。急診護士由于工作性質，遭受WPV的風險極高。護理管理者應增加急診護士人員配備，提供足夠的設備和用品，減少急診護士的非專業工作量，加強組織支持，為急診科護士創造安全友好的工作環境。

3.4 開展WPV專項培訓，提高護士綜合能力

護患溝通與信息無效是導致WPV的重要導火索[7,13]，護士工作功能不佳推動了WPV的發生[24]。可見只有當護士的軟、硬實力都得到提高時醫院暴力事件才能有效得到規避。開展WPV專項培訓，會使急診科護士重視與患者溝通，增強技能業務水平，提高WPV風險意識，避免潛在的暴力行為[25]。然而在國內多數護士表示醫院未開展與WPV預防有關的培訓，但都高度期望能定期開展WPV專項培訓或在崗前培訓增加WPV應對培訓課程，提高對WPV識別、預防和行為管理技術的認識，有效應對暴力侵略[25-26]。美國等西方國家不光在醫院內開展WPV培訓，還開展WPV預防在線課程，使醫護人員隨時隨地開展學習[27]。這點值得我們借鑒，讓暴力防范意識貫穿于急診科護士工作始終。

3.5 落實事件報告與追蹤，關注護士心理健康

設立急診WPV應急小組，完善WPV上報系統。在暴力發生后由專業團隊及時處理，快速科學評估暴力原因，急診護理人員及時上報，保障自己的合法權益。但當前國內醫院在這一點有所欠缺，通常為防止事件擴大化，醫院采用息事寧人態度，令急診護士失去信心，造成人員流失加劇[4,10]。另外在暴力事件發生后，國內媒體對社會輿論缺乏正向引導，激化醫患矛盾，使醫護人員心理負擔加重，威脅身心健康[28]。醫院管理者應多與社會媒體進行良性溝通并追蹤經歷WPV的急診人員心理狀態，鼓勵發揮同事間的支持系統，提供相應心理支持。但當其負性情緒不能依靠自身和同事的幫助得到緩解時，需立即幫助其尋找專業的心理支持。

不可諱言,美國、歐洲等西方國家防治WPV意識及應對策略比我國成熟。降低急診科護士暴力事件的傷害，除參考歐美國家已經制定的預防保健及WPV指南外，創新及調整我國急診護士WPV防治措施也是必須面對的挑戰。目前我國缺少針對急診護理人員WPV認知與需求的研究，未來期望能從此角度出發提升急診護士對WPV的正確認知，增強職業認同感，減少暴力事件的發生。