抑郁癥主要敘事療法的解析*

王繼堃 鄧賜平 劉俊升

敘事治療的方法廣泛應用在醫學領域，幫助了很多遭受心靈困擾和醫學問題的患者，如敘事療法介入造口患者等[1]。也有很多學者把敘事治療方法廣泛地應用在抑郁癥等心理疾病的治療和康復中，降低抑郁癥的復發，提高抑郁癥患者的生活質量[2]25-26,[3-5]，取得了很好的療效。

敘事療法對于抑郁癥的理解，對抑郁癥的咨訪關系以及治療抑郁癥等方面的認識上，提出了基于后現代主義哲學觀的理念、思路和方法[6]。在對抑郁癥的理解上，敘事療法外化的哲學觀認為，“抑郁癥”本身才是問題，患者和抑郁癥的關系是問題，也就是問題才是問題，而人不等于問題，從而去病理化，提升患者的主動性和應對疾病的掌控感。此外，敘事療法以“問題從哪里來”的解構思維去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭，讓患者認識到困擾自己問題的來龍去脈，不再受困于“病人”這個角色。

敘事療法治療抑郁癥的過程中，主要是通過提升一個人的自我身份認同，來重塑一個人的意義感和價值感。焦點在于幫助來訪者重構生命的故事，獲得積極的自我認同和對人生意義的體驗[7-8]。在治療關系上，敘事治療師在治療中不再以專家和權威自居，來訪者不是問題的承載者，治療師與來訪者的關系是平等的，二者通過協商合作，共同解構舊的故事、建構新的故事[9]。

綜上所述，敘事療法秉承“人不是問題，問題才是問題”的外化的哲學思路，將抑郁癥患者的抑郁癥外化為“人”之外的部分，從而降低病恥感；以“問題從哪里來”的解構思維，去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭；從生命的閃光點著手，通過尋找抑郁癥患者生命中的獨特結果，重塑、改寫和豐厚抑郁癥患者的生命故事，從而重建患者的自我身份認同，開啟嶄新的生命歷程。

1 敘事療法的態度和哲學觀

1.1 敘事治療師的態度

敘事治療師最重要的態度是好奇。

當一個認為自己患了抑郁癥的患者來到咨詢師面前，咨詢師不是僅僅通過現象學的思維，通過診斷標準，來給患者貼上一個“抑郁癥”的標簽。咨詢師也需要從理解的心理學的角度，好奇這個來訪者的所謂的“抑郁癥狀”是什么？為什么會有這些表現？他的人生經歷是怎樣的？

此外，敘事治療師的另一個態度是多元視角。

在中國太極圖上可以看到，在白的部分中有黑，在黑的部分中也有白。在中國傳統的文化中，民間俗語里面也提到“禍兮福所倚、福兮禍所伏”等類似話語。

也就是說，任何一件事情不是絕對的好，也不是絕對的壞，而是可以互相轉化。這種看待問題的相對的、開放的、多元的方式也是敘事治療師很重要的態度。

例如，一個被診斷為“抑郁癥”的來訪者，他并不是一年365天，每天24小時，每分每秒都處在一種抑郁的狀態。他肯定會有不抑郁的時候，而當他不抑郁的時候，或者他做了一些有成就的事情的時候，他會感到開心快樂，這些都是他人生的另外一面。而這些人生的另外一面，可以成為改寫他人生故事，幫助他療愈的閃光點。

歐文·亞隆曾經寫過這樣一個故事：有一個40多歲的中年女護士，她的成長經歷非常的困苦，爸爸媽媽酗酒、吸毒、坐牢。她自己也經歷了很多的創傷，包括性虐待和軀體暴力。后來她生了一個孩子，很不幸的是，因為她懷孕時濫用酒精，孩子生下來有很嚴重的精神和軀體問題，一直住在康復醫院里[3]。

聽起來這是一個非常傷感的故事，她的生命非常凄慘，一塌糊涂。糟糕的身世，糟糕的背景。有一次她在醫院里照顧一位50多歲的女性患者，這位女性患者的身份背景和人生故事與這位護士完全不一樣，但是她卻陷入到了很深的抑郁當中。因為她的家庭有很多的問題，還有一個讓她非常牽掛的孩子。所以在護理這個患者的過程中，這個護士就貼近女性患者耳朵說：“為了你的孩子，你要非常堅強地活下去，你活下去對你的孩子來說非常重要?！彪m然這個護士自己的個人生活讓人覺得非常不幸，但是她在工作中能夠把患者照顧得非常好。

很巧的是，被這位護士照顧的50多歲患有很嚴重抑郁癥的女性，也是歐文·亞隆認識的人。在一次很偶然的機會下，這位女性寫的一些文字中提到了這位護士，說她當時其實是非常不好的狀態，但這位護士在她耳邊說 “你活下去對你孩子來說非常重要”，這件事情對她的人生產生了非常重大的影響和激勵。所以她后來就康復得比較好。

歐文·亞隆無意中知道了這個故事，就把這個故事講給了那個護士聽。本來那個護士覺得自己的生活很悲慘，自己的成長軌跡很糟糕，孩子又有嚴重的問題，而當她聽到歐文·亞隆講的這個故事以后，她突然覺得自己的生命非常有價值。她沒有想到自己在工作當中理所當然的一件事情，居然改變了另一個人的人生。因此這件事對她自己也產生了巨大的改變和激勵。

有些處在巨大人生悲痛中的人，自己也沒有料到做過的某些小事、說過的某些話會給其他人帶來很深的影響。這種影響與一個人內在的渴望和夢想是相關的。每個人都有自己的渴望和夢想，也有自己內在最放不下的一些東西。這位護士無意當中跟那位女士講的話，卻激發了那個女士內在很強烈的渴望和牽掛。讓人覺得非常牽掛、非常留戀的一件事情，有的時候可能就可以挽救一個人的生命。

1.2 敘事治療的哲學觀

敘事治療的哲學觀中，有一個圓形監獄的概念[2]15-17，是由英國哲學家邊沁提出。所謂的圓形監獄，由一個中央的塔樓和四周環形的囚室組成，中央的塔樓是一個瞭望塔，四周是環形囚室，囚室被分成小間。在瞭望塔外面,四周環繞的圓形監獄的所有牢房，都對著中央監視塔。而每一個囚室都有兩扇窗戶，一扇朝著中央塔樓，另一扇背對著中央塔樓。那么，在最正中間的中央塔樓的監視者，他們可以放下百葉窗，隨時隨地去觀察周圍的囚室里罪犯的一舉一動。他們可以對犯人了如指掌。但是囚犯不知道自己是不是被監視，所以就不敢輕舉妄動。因為從心理上感覺到自己始終是處在被監視的狀態，所以時時刻刻逼迫自己要循規蹈矩。這樣就形成了一種自我監視或者是自我監禁。也就是說，這些監禁的規則無所不在地潛藏在他們的內心。

?？抡J為，這樣的圓形監獄是效率最高的一個監獄。因為它最終的目的是實現一種自我監控。就算中央瞭望塔的人不在，囚犯在心理上總會覺得有人無時無刻不在監視著自己，就不斷地規范自己的行為。這其實也是一個隱喻，就是人們會按照一個唯一和統一的標準來要求自己，如果達不到這個唯一標準，心靈就會很痛苦。

例如，一位年輕的男性抑郁癥患者，剛剛大學畢業，留在大城市工作。家中非常貧窮，家里有四個姐姐，父母和姐姐拼命的努力掙錢供他讀書，希望他能夠讀大學，工作掙錢?？墒钱斔髮W畢業后發現，在大城市找工作并不那么容易，就算找到了工作，離家人對自己的期待還很遠，于是他不堪心理的重負，而陷入了深深的抑郁之中。這就是一個不管怎么做，都達不到家庭、社會認可的成功標準，因而受困于抑郁的例子。如果用敘事的哲學觀來看待每天發生在現實生活中的事情，其實人們可以從多元的角度來看待事情，從而做出多元的選擇，而不是一棵樹上吊死。

此外，每個人都是生活在自己的家庭里，也生活在特定的歷史、社會文化的氛圍里。童年的時候，人們受到父母傳遞給自己的思想觀念和價值的影響，也受到來自社會文化背景下的價值觀影響，這些從小耳濡目染的價值觀，已經深深烙印在思想層面。這些外在的監控，慢慢就內化形成人們心靈的一部分，不需要別人每天說“你要做一個什么樣的人”，人們自己的腦海中就會形成一種自我監控。到最后，人們會把外在的文化價值觀全部內化在自己的思想里，然后對自己進行一種自我監控。

還有一位年輕女性，30歲，工作方面在外人看來非常成功?？墒亲约簝刃纳钐帲冀K覺得自己還不夠好，因而陷入抑郁。在她的成長經歷中，因生下來是女孩，而在家中備受歧視，好的資源全都給了哥哥弟弟。從小她都有一種“被拋棄感”。這就是一個把家庭和社會的外在標準內化到自己心中，從而抑郁的臨床案例。

2 敘事治療的療愈方法

2.1 外化

邁克·懷特有一個重要的理念是，“人不是問題，問題才是問題”。

在外化的概念里，背后的哲學觀指的是“人不是問題，問題才是問題”。也就是人和問題是分開的。而在內化的哲學觀指導之下，認為人就是問題。舉例比較外化和內化的區別：一個被診斷為抑郁癥的來訪者，如果用外化的思維來看待，就會把他的抑郁和這個人分開。但是，如果帶著內化的思維來看待，就會說“這個人得了抑郁癥，他是一個抑郁癥患者”。這兩種思維是不同的。把抑郁作為一個外在的問題，與人是分開的。抑郁是另外單獨存在的一件事情，會對人們造成一定的影響。但是反過來，人們也可以對問題產生一定的影響。也就是說，人是可以對問題有掌控力的，人是可以來影響問題的。但是，如果用一種內化的思維和觀念來看待一個人，這個人就變成一個抑郁癥患者，那么他就是抑郁，這個人就覺得自己有病，周圍的人也覺得他有問題，就會弱化這個人掌控自己抑郁的能力。

《我的那條叫做“抑郁癥”的黑狗》是一個繪本，在這個繪本里，遭受到抑郁情緒嚴重影響的人，把抑郁外化成一條黑狗[10]。這條黑狗好像時時刻刻都陪伴在“被診斷為抑郁癥的人”的身邊，而人是可以用各種方法來應對和駕馭這條黑狗的，從而人就對黑狗有了掌控感，對自己有了力量感。

2.2 解構

有了之前的建構，才有了后期的解構。建構主義是說，關于某一個事件、關于某一個問題，每個人如果來自不同的成長背景，看待事情和問題的角度就會不一樣。正因為每個人看待問題的角度是建構出來的，所以人們對待問題的態度和角度，可以有一個解構的方式。也就是去回溯一下，這個看待事情的觀點是怎么來的？

例如，每個人從小都生活在一個家庭環境里邊，也有外在的社會大環境，父母會有意無意灌輸一些信息，如“一個男孩子應該怎么做”“整個的社會文化大環境對于男性和女性的要求和期待是什么”。在不同的歷史時期、不同的社會文化的大環境下，每一個人在選擇自己的伴侶等方面，也受到了外在的環境影響。人們看待事情的角度，除了受到外在的社會大環境的影響，也受到家庭環境的影響，以及受到人們自我監控的影響。

很多人會出現心理行為問題，從敘事的角度來看，是因為他們看待某個事情，只是從自己的角度去看。用句俗話來講，就是鉆進了牛角尖——現實生活當中，有一些人非常固執，別人跟他講“你做這件事情不好”，但在他的生命經驗里就覺得“只有這樣做才是對的”。

例如，一位眼科疾病老年患者。他跟醫生要某一種藥，醫生幫他檢查后告訴他說“如果想讓你的角膜長好,你就不能再繼續用這個藥，你要用別的藥才能讓角膜長起來”。但他不同意，堅持一定要開這個藥。醫生沒有辦法，只好說“我開給你，但是我已經告訴你了，如果用這個藥對你的角膜是沒有幫助的，只是可以暫時緩解一下癥狀”。但這個患者非常堅持，一定要開這個藥。

筆者認為，在他“一定要用這個藥”的背后，有他的原因——也許他覺得用了這個藥以后，他的眼睛會比較舒服；也許他會覺得，看得比較清楚。但是，醫生的建議是從科學的角度告訴他，這個激素類的藥雖然可以暫時緩解癥狀，卻沒有辦法讓角膜長好。而這個病最根本的原因，是角膜沒有長好。但患者堅持自己的經驗是對的，所以就一定要開這個藥。這就好像民間說的鉆牛角尖，即他做任何的選擇、看待任何事情，只是在他自己的角度而看不到其他多元的思想。

前文所述看待事情和看待問題的三個層面：第一層面是社會文化環境層面，第二個層面是家庭的角度，第三個層面是自我監控。

人們很多的知識、信念、對待事情和問題的認知都是被建構出來的。人們可能從某個角度來看待一些事情，但有的時候不一定能看到事情的全貌。

當面臨身體上的疾病、面臨絕癥時人們就會開始反思、覺察：到底什么才是最重要的？到底這個家族帶給我的壓力是怎么來的？它發展的脈絡是什么？它受到社會環境、家庭環境等方面的影響有哪些？消極的影響是什么樣？積極的影響是什么？當可以從多元的視角看待這個事情的來龍去脈時，就是一種解構的思維，當人們可以通過解構，從源頭去重新看待困擾自己的問題時，人生就不再是“華山一條路”，而是可以有多元的選擇，“條條大路通羅馬”，從而減少痛苦和抑郁。

2.3 重寫生命故事

當一個人帶著很多問題，作為來訪者來到咨詢師面前的時候，他是用他建構出來的、看待問題的認知描述他的生命故事。已經過去、已經發生的事情不可能、也沒有辦法改變，但是人們可以改變自己對過去發生的事情的認知。雖然過去發生的一些事情，也許是一些不太愉快的經歷，但是在敘事里，人們可以重新回到那樣的時刻，然后重新去回顧那些不開心事情的源頭。如果還有一些沒有被滿足的期待，那么人們可以重新去實現那個部分[11-12]。

每個人身上其實都有自己內在的資源，當人們面臨人生的困境時，眼睛看到更多的，是自己做的不夠好的部分，而沒有看到生命當中一點一滴的、小小的、美好的閃光點。如一位被貼上了“抑郁”的病理性標簽的來訪者，是不是他身上就一無是處呢？如果用敘事治療的觀點來看，一個被診斷為抑郁的來訪者，其實抑郁并不是這個人人生的全部。曾經有一個20歲的年輕人，在上高一的時候，被診斷為非常嚴重的抑郁癥，他就休學在家。因為他處于一種很嚴重的抑郁情緒的困擾之下，同時，他對生命的體驗就有了更豐富的感受和一些哲學性的思考。后來，當他的抑郁情緒慢慢好轉的時候，他就把遭受抑郁情緒嚴重困擾的那段時間的很多心得都寫下來，最后這些心得還結集出版了一本書。

每個人都渴望能夠被別人聆聽、被別人尊重、被別人請教的經驗。在這樣的經驗里，人們更能體會到自己的個人價值。進而對我們是怎樣一個人，即自我身份的認同感就會越來越強烈。

所以，在臨床上遇到兒童、青少年還有年輕人，如果說他有一些抑郁情緒的困擾，筆者是不會給他們隨便貼標簽的。因為年輕人本身有很多成長的空間，而且也有很多內在的資源可以挖掘。并且，筆者臨床上見到很多來訪者，無論診斷上是否已經達到了抑郁癥的標準，除了抑郁情緒之外，他們的生命也是很豐富的，也有很多其他的資源可以挖掘。

筆者有一個案例。一位媽媽對自己的孩子特別擔心，覺得孩子學習不好，近期成績下降得很厲害。筆者問她：“你覺得在你孩子的身上，有哪些做得比較好的部分？或者說在他身上有什么你覺得很寶貴、做得好的部分？”這個媽媽就說：“哦，我覺得這個孩子的動手能力比較強，他能夠做很漂亮的手工，能做很漂亮的一些東西?！?/p>

在敘事治療里邊，有一個很重要的概念叫作雙重聆聽。所謂的雙重聆聽，就是當咨詢師在聆聽來訪者的故事時，要從兩個層面去聽：假設來訪者在講述其童年時候很不幸的經歷，如遭遇家暴，父母重男輕女，對自己很不公平，小時候受了很多的虐待。在聽這樣的故事時，一方面咨詢師聽到的是他曾經受到傷害，但是另一方面，咨詢師更需要聽到他在遭遇這些痛苦的時候，他有哪些難得的地方？有哪些不容易的地方？這方面也是非常重要的。也就是說，每個人的成長都不會是一帆風順的。人們都可能會遇到各種各樣不開心，也許也曾經受到過一些傷害，但是每個人在遭遇到傷害的時候，都不會是被動地去接受虐待。

其實，每一個人在遇到一些挫折和苦難的時候，也在用某種方法保護自己。所以我們一方面聽到來訪者很悲慘的故事，另一方面，我們也需要聽到來訪者在他生命當中不容易的部分，很難得的地方。

當咨詢師去詢問來訪者時說：“小的時候你曾經遭遇過這樣的事情，你覺得經歷那些事情到現在，自己身上有哪些不容易的地方？自己身上有哪些難得的地方？”這種詢問的方式，也是在發現來訪者生命當中獨特的結果，或者是生命中小小的美好的一種提問方法。

當來訪者意識到，自己生命當中曾經遇到過一些挫折，但是自己身上的這種力量、這些不容易的地方，一直陪伴著自己的時候，也會增進一個人對自我身份的認同。這種自我價值的認同感和自我身份的認同感，能夠讓一個人充滿力量，從而帶著這些力量回到現實生活，應對現在的問題和困難。