微創(chuàng)理念建立：膽道外科的發(fā)展歷程及啟示*

紀 焱 李志平 鐘照華

膽道疾病病情輕、重、危完全取決于膽道阻塞的程度和有無膽道感染，如阻塞解除、癥狀緩解；若膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病人出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，不及時治療，常在1日～2日內甚至數小時內死亡，所以快速解除膽道阻塞，進行膽道外科治療才能挽救患者的生命[1]。人類治療這類疾病最早采取開腹手術的方式，但并發(fā)癥高、創(chuàng)傷大，隨著自然科學的巨大進步，腹腔鏡技術誕生，該技術開啟了膽道外科微創(chuàng)化理念的萌芽，直至目前另外一種借助人類自身正常腔道解剖結構，完全不需要打開腹腔進行膽道疾病治療的技術——經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)技術的開展才徹底把膽道外科治療推向了微創(chuàng)化。本文回顧膽道外科的發(fā)展歷程，從中探尋微創(chuàng)外科理念建立的原因和實質，力求為外科學的發(fā)展給予一些啟示。

1 膽道外科早期探索治療階段：從膽囊造瘺到開腹切除膽囊

自古代以來膽道疾病就困擾著人類，在兩千多年前的埃及木乃伊就發(fā)現(xiàn)了膽石[2]；公元5世紀解剖學家發(fā)現(xiàn)膽囊的存在，但直到近代才闡明膽道的功能并對其開展治療[2]。1733年，一位巴黎外科醫(yī)生讓·路易斯佩蒂(Jean-Louis Petit)觀察到膽結石可以并發(fā)膿腫，并表示當腹部皮膚紅腫伴隨膽絞痛發(fā)生時，外科醫(yī)生應該穿刺該區(qū)域，清除膽結石并留下瘺口， 1743年他成功地進行了這樣一個手術，所以當時的治療方式主要是從腹壁的膽道瘺中提取梗阻物以緩解膽道疾病癥狀[3]。1867年，美國西部印第安納州中央醫(yī)學院的外科教授約翰·鮑伯斯(John S.Bobbs)在氯仿麻醉下進行了膽囊切除術，病人是一位30歲女士，她腹部右側有一個巨大疼痛腫塊，開始懷疑是卵巢囊腫。在開腹手術中，發(fā)現(xiàn)一個囊性腫塊，打開腫塊后存在明顯液體，清除液體后發(fā)現(xiàn)幾個如步槍子彈大小的結石。術后患者除了尿潴留和一些表面感染問題外，恢復得很好。鮑伯斯在一份當地印第安納州醫(yī)學協(xié)會的期刊中詳細描述了他的手術[4]。 1881年，威廉·哈爾斯特德(William S. Halsted)在紐約州奧爾巴尼的家中進行了他的第一次膽道手術，患者是他的母親，患有黃疸，發(fā)燒和腹部腫塊，他切開了腫塊，釋放出膿液和膽結石[5]。

當其他人正在鉆研膽囊瘺建造時，德國外科醫(yī)生卡爾·朗根布赫(Carl Langenbuch， 1846年～1901年)準備徹底清除器官，因為他曾觀察到簡單建瘺排膿和清除梗阻僅僅暫時緩解膽道疾病癥狀。所以他說：“他們(其他外科醫(yī)生)僅關注這種疾病產物而不是疾病本身。”經過數年尸體解剖和膽囊切除術動物實驗，他于1882年在柏林成功實施了全球首例開腹膽囊切除術 ,患者是一個43歲長期飽受膽絞痛折磨的男性，手術看到增厚的膽道壁并取出兩枚膽固醇結石，并未顯示嚴重的急性炎癥表現(xiàn)[6]。開腹膽囊切除這一術式，在之后的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，在切除早期效果良好，但后期容易并發(fā)吻合口狹窄，導致病人術后遠期效果不佳。1893年，瑞士醫(yī)生克薩薩魯(César Roux，1857年～1934年)首次完成膽管-空腸 Roux-Y吻合術[7]，這一術式創(chuàng)建了3cm～5cm以上的寬大吻合口，解決了吻合口狹窄的問題，但開腹手術對人體的巨大創(chuàng)傷不是所有病人都可以承受的，其禁忌證、適應證及手術中伴隨的其他問題也很多。雖然膽道外科這一階段采用的治療方式與西方近代醫(yī)學中“病灶的觀念”核心思想一致，但是在強調局部病變的同時，卻忽視了整體性的聯(lián)系[8]。

2 膽道外科走向微創(chuàng)化階段：腹腔鏡應用于治療

1901年,俄羅斯圣彼得堡迪米特里·奧斯卡羅維奇·奧特(Dimitri Oskarovich Ott，1859年～1929年)醫(yī)生第一次使用外部光源和窺鏡進行腹部檢查，他將這種干預措施描述為“腹腔鏡檢查”,并發(fā)表了他第一次內窺鏡檢查記錄[9]。此后，盡管還有許多其他研究者對此項檢查進行描述，如腹膜鏡檢查、有機鏡檢查等，但最后術語腹腔鏡檢查得到廣泛接受。由于腹膜部分區(qū)域可見度有限這一點阻礙腹腔鏡技術的發(fā)展，1938年匈牙利外科醫(yī)生雅諾斯維勒斯(Janos Veress)描述了使用Veress針創(chuàng)建氣腹,這一技術解決了腹腔鏡應用過程中視野狹小問題,促進了腹腔鏡技術的發(fā)展[10]。自20世紀60年代末開始，法國里昂一名私人開業(yè)外科醫(yī)師菲利普·莫雷(Phillipe Mouret,1938年～2008年)就一直從事腹部外科和婦科工作，他經常應用腹腔鏡作為檢查工具。1987年3月，一名50歲女病人因疼痛性盆腔粘連來找他要求手術治療，這名患者同時伴有膽囊結石癥狀，她希望兩種手術同時完成，莫雷同意了。完成盆腔手術后，他將病人由頭低腳高位轉回頭高腳低位開始做膽囊切除，由于膽囊抓持鉗不是為腹腔鏡手術專門設計的，故只好用膽囊底堵塞腹壁戳孔來恢復氣腹。膽囊由鉤形分離器分離，這是當時唯一可用的器械，膽囊動脈分支出血則用電凝來控制。當時，再做一個腹壁小切口來結扎膽囊管已不可能，就在氣腹快消失時他將鈦夾鉗伸入腹腔在膽囊管上安置了2枚鈦夾，氣腹恢復后，再插入剪刀將膽囊管剪斷，從而完成了整個手術，因為當時還沒有電視攝像機，所有手術共進行了2.5小時。第二天早上查房時，莫雷驚奇地發(fā)現(xiàn)病人已穿戴整齊打算回家[11]，這使他意識到這種手術可以減輕病人術后痛苦，這一年他又施行15例左右這種手術，并在婦科學術大會上公布了這項技術，并闡明了腹腔鏡治療的優(yōu)點包括腸功能恢復快、術后疼痛輕、舒適度好、較短的住院時間，以及早期即可恢復身體全面活動，降低總成本等。1988年，法國巴黎的弗朗索瓦杜布瓦(Francois Dubois)教授會晤莫雷，這次會面后，杜布瓦花了幾個月的時間研究莫雷的手術錄像并做了動物實驗，之后成功地在人體上實施手術。后來，莫雷又遇上了波爾多市的賈可-佩里薩特(Jacques Perissat)教授，這三人使腹腔鏡技術得到了發(fā)展[12]。腹腔鏡技術的應用讓更多醫(yī)生重新認識到維持人體解剖和生理完整的重要性，也印證了生物心理社會醫(yī)學模式逐步取代生物醫(yī)學模式成為醫(yī)學發(fā)展方向的正確性。

3 膽道外科微創(chuàng)化理論的建立：ERCP治療階段

醫(yī)生最早在膽道疾病的診斷中，主要根據是患者的臨床癥狀和體征，1924年，沃倫科爾(Warren Cole)和埃瓦茨·格雷厄姆(Evarts Graham)發(fā)現(xiàn)了膽囊造影的診斷程序，即ERCP是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。1931年，阿根廷的巴勃羅米里齊(Pablo Mirizzi)第一次實施膽管造影術[13]，這些研究發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)生診斷膽道疾病提供了巨大幫助，醫(yī)生可以根據造影準確判斷膽道梗阻的程度及占位病變的位置。但隨著影像診斷技術迅速的發(fā)展，CT、MRI和超聲診斷技術的進步，ERCP被取代。1968年，美國喬治·華盛頓大學的威廉·麥克庫恩(William S.McCune,1909年～1998年)利用測視纖維十二指腸鏡完成了首例十二指腸乳頭插管，這種物鏡與目鏡不在同一軸線上，形成90°角，適合觀察位于側壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進行插管操作[14]，這一研究發(fā)現(xiàn)為膽道疾病的治療開辟了一個新的方向，ERCP由單純的診斷功能轉為可以治療膽道系統(tǒng)疾病。1970年，德國索亨達拉(Soehendara)教授設計了塑料膽管支架，首次報告采用內鏡下膽管內引流術(endoscopic retrogradebiliary drainage,ERBD)治療膽管梗阻[15]；1973年，日本專家開展了首例內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)；1975年，日本內鏡專家川井和永井等成功完成首例經十二指腸鼻膽管引流術(endoscopic nasobilisry drainage,ENBD)，這些技術特別適于數量少、直徑小，嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部的結石。總之, 在ERCP技術的基礎上，發(fā)展起來的ERBD、ENBD、EST等為代表的相關微創(chuàng)技術和材料科學的發(fā)展, 使膽道外科發(fā)生深刻變化, 許多膽道疾病可以選擇對患者創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)外科進行治療，“微創(chuàng)”的治療思想已經在醫(yī)學的各個方面生根發(fā)芽。

4 膽道外科發(fā)展歷程的啟示

4.1 “微創(chuàng)理念”解讀

醫(yī)學的萌芽時期對人體的各種治療都倡導“少干預”，如古希臘醫(yī)學著作《希波克拉底文集》中記載了“要求醫(yī)生不要妨礙病理變化的‘自然’過程，而應根據醫(yī)學知識并考慮自然來進行工作”，古代中國醫(yī)學主張的“食療”等。但隨著醫(yī)學的發(fā)展，特別是近代外科學“失血”“疼痛”“感染”難關的突破，外科出現(xiàn)了分科發(fā)展，開腹手術、病灶根除術成為外科學首選術式，直到現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式的出現(xiàn)，很多醫(yī)生重新認識到維持人體解剖和生理完整的重要性。英國泌尿外科醫(yī)生Wickham率先提出“微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery,MIS)”概念，但是直到1987年法國醫(yī)師Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術才引起人們對微創(chuàng)外科的關注。在中國，微創(chuàng)外科也得到醫(yī)學界廣泛討論(如中國工程院于2001年10月在北京舉辦工程科技論壇“微創(chuàng)外科新概念”和2002年10月“中國微創(chuàng)外科雜志”創(chuàng)刊一周年大會對微創(chuàng)概念及相關領域技術的研討)。雖然目前微創(chuàng)外科仍無確切概念，但通過對微創(chuàng)理念建立歷程的梳理中可以看到，人類為了減輕疾病帶來的痛苦建立外科學，但是傳統(tǒng)外科手術在治療疾病中也給病人帶來了巨大身體和心理創(chuàng)傷,而微創(chuàng)外科手術切口小，甚至無切口，病人恢復快，是目前，最接近醫(yī)學發(fā)展終極目標——更大程度地減輕病人的疼痛和創(chuàng)傷，是醫(yī)學走向卓越的方向。目前經自然孔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)這類使用內鏡經過自然孔道(食管、胃、陰道、直腸等)，并在空腔器官壁穿孔從而進入體腔，完成診斷或治療的腹壁無瘢痕手術(scarless surgery)正在研究、試用階段，所以微創(chuàng)外科只是醫(yī)學發(fā)展中的一個階段，醫(yī)學最終將走向無創(chuàng)手術及基因治療等。

4.2 傳統(tǒng)外科與微創(chuàng)外科之間的關系

微創(chuàng)的理念正在被人們所熟悉和接受，所以在醫(yī)生為患者手術時，患者傾向于微創(chuàng)，并不理解醫(yī)生為什么不選擇微創(chuàng)，而出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。目前，微創(chuàng)外科還達不到傳統(tǒng)外科的廣度，因為傳統(tǒng)外科通過開腹手術，暴露較大手術視野，對于病灶治療更徹底，缺點是對人體創(chuàng)傷比較大，對于患者健康狀況要求比較高，年紀大或者身體有多種疾病的患者，如高血壓、糖尿病等通常不易進行。而微創(chuàng)手術對人體的影響較小，對病人全身情況的要求也低，微創(chuàng)手術應該成為傳統(tǒng)外科各種術式之一，醫(yī)生根據病人情況，在安全前提下選擇適合的術式，既不能為了發(fā)展微創(chuàng)而對所有手術都采取微創(chuàng)治療，也不能保守不創(chuàng)新，一味采用傳統(tǒng)手術方式，只有牢記最大限度地達到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)這個醫(yī)學的終極目標，以患者的利益最大化為指導才是最好的選擇。

通過回顧膽道微創(chuàng)外科發(fā)展歷程，可以看到微創(chuàng)技術是建立在一代代外科醫(yī)生對于人體解剖、生理結構的詳細了解以及反復多次傳統(tǒng)外科手術長期經驗積累后創(chuàng)立的，所以傳統(tǒng)外科知識是外科學發(fā)展基石，這就要求外科醫(yī)生學習傳統(tǒng)外科所能達到的限度，之后才是微創(chuàng)化學習，只有醫(yī)生掌握和了解兩方面知識和適應證，才能更好地為患者選擇適合、安全的術式。任何一項新的技術都是為病人服務的，只有得到病人的認可才可能具有長久生命力。所以，把握和定位好傳統(tǒng)外科與微創(chuàng)外科之間的關系是推動整個醫(yī)學進步的重要力量。

4.3 基礎醫(yī)學的突破及其他領域與醫(yī)學的整合成為臨床技術更新的基礎

首先，當我們從歷史宏觀角度觀察膽道外科學發(fā)展時，近代膽道外科學取得的巨大成績主要是依靠基礎醫(yī)學理論研究的突破，如在膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與肝胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌，命名源于其發(fā)現(xiàn)者——意大利的解剖學家Ruggero Oddi(魯杰羅·奧狄，1864年～1913年),完整的Oddi括約肌結構和正常的運動對調節(jié)膽汁分泌、預防膽道感染是至關重要的[14]。目前，膽道微創(chuàng)技術大部分是對該解剖結構進行操作(如ERCP、ERBD、ENBD、EST技術等)，所以對人體復雜的解剖和生理結構的認識和突破才是推動技術更新發(fā)展的力量。其次，從膽道外科發(fā)展史的回顧中看到，早期是沒有專門手術器械，隨著技術深入發(fā)展，許多醫(yī)學專家和眾多新器械的研發(fā)人員開展合作，如ERCP配件之一——乳頭括約肌切開刀發(fā)明人為美國Peter Cotton，在他之后又有研究人員發(fā)明了弓形切開刀、針狀刀、鯊魚鰭切開刀等類型。近代實驗醫(yī)學發(fā)展的初期醫(yī)學的發(fā)展趨向于“分化”，如外科分化為腦外科、骨外科、肝膽外科等。但在實驗醫(yī)學日新月異取得巨大突破的時候，醫(yī)學又開始趨向整合，如“器官移植”研究都是醫(yī)學各學科之間相互合作開展起來的。而“微創(chuàng)理念”還借鑒了醫(yī)學領域之外很多最先進的理論，并與臨床實踐經驗加以整合，只有將本學科的理論知識和多學科的人員精心協(xié)作，特別是和器械設計師的密切合作 ,以及時刻關注光學技術、器械微型化技術和機器人技術領域與醫(yī)學的整合，才能為臨床技術更新奠定堅實基礎。