事實孤兒心理健康的研究進(jìn)展*

毛 平 楊雪峰 譚茗惠 姜 珊 謝文照 郭 佳

事實孤兒(de facto unattended children)是指父母雙方不能履行撫養(yǎng)和監(jiān)護(hù)職責(zé)的未成年人[1]。作為兒童中特殊的組成部分，事實孤兒的數(shù)量正在快速增長。截至2014年2月，民政部社會福利和慈善事業(yè)促進(jìn)會抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國至少有61萬名事實孤兒[2]。目前，國家對其的支持多停留在強化基本生活保障、加強醫(yī)療康復(fù)保障、完善教育資助的救助等方面，然而這遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足其心理健康上的需求。由于與其他兒童相比，事實孤兒具有鮮明的群體性特征，缺乏正常的家庭結(jié)構(gòu)和父母關(guān)愛，社會支持體系薄弱，導(dǎo)致事實孤兒極易出現(xiàn)各類心理健康問題。這些心理健康問題不僅僅會影響事實孤兒的正常生活和學(xué)習(xí)，甚至?xí)?dǎo)致其產(chǎn)生反社會行為的不良后果。并且，目前超過85%的事實孤兒家庭急切希望孩子得到心理疏導(dǎo)[3]，通過有效的心理健康干預(yù)來幫助其積極地應(yīng)對生活中的挑戰(zhàn)。本文對事實孤兒心理健康問題及相關(guān)干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期引起國內(nèi)外學(xué)者對事實孤兒心理健康問題的關(guān)注及為提高其心理健康水平的干預(yù)研究提供借鑒。

1 事實孤兒的界定

2006年，由民政部牽頭，聯(lián)合全國15個部委制定的《關(guān)于加強孤兒救助工作的意見》(民發(fā)[2006]52號)中，首次提出事實孤兒這一概念“失去父母和事實上無人撫養(yǎng)的未成年人”[4]。我國的事實孤兒的概念與國外研究中的困境家庭兒童(children in troubled families)相似，即生活在父母困境(如藥物濫用、精神疾病、家庭暴力、酗酒、監(jiān)禁等)家庭中的兒童[5]。回顧已發(fā)表的文獻(xiàn)，國內(nèi)研究者多采用政府相關(guān)文件中的定義對其進(jìn)行界定。例如，《湖南省人民政府關(guān)于加強困境兒童保障工作的實施意見》中將事實孤兒界定為，因父母重殘或重病、長期服刑在押或強制戒毒、棄養(yǎng)或被人民法院依法剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)，父母一方死亡或失蹤另一方因其他情況無法履行撫養(yǎng)義務(wù)和監(jiān)護(hù)職責(zé)的兒童[6]。但是，由于政策制定者對事實孤兒的概念理解不一、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有差異性[7]，目前事實孤兒的范圍界定不盡相同。

2 事實孤兒的常見心理健康問題

世界衛(wèi)生組織《綜合心理健康行動計劃2013-2020》中指出，心理健康是指個人認(rèn)識到自己的能力，成功地應(yīng)對生活壓力，能夠富有成效地工作，并能夠為自己的社區(qū)作出貢獻(xiàn)[8]。青少年兒童的心理健康的重點放在發(fā)展方面，包括擁有良好的情緒、建立社會關(guān)系、積極的認(rèn)同感、自我管理能力等。綜合已有的研究，國內(nèi)外事實孤兒主要存在情緒障礙、人際關(guān)系不穩(wěn)定、自我管理能力低下、應(yīng)對能力減弱等問題。

2.1 情緒障礙

情緒障礙是以焦慮、恐怖、抑郁等為主要臨床表現(xiàn)的心理問題，情緒障礙對于兒童的品德、認(rèn)知及身心健康的發(fā)展具有負(fù)面影響。Smith[9]發(fā)現(xiàn)733名美國事實孤兒的情緒障礙程度高于該地區(qū)常模。王俊君[10]使用心理健康診斷測驗量表進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)我國事實孤兒的情緒障礙問題高于同齡完整家庭兒童。進(jìn)一步研究顯示，事實孤兒由祖輩等替代性撫養(yǎng)主體照顧[11]、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、撫養(yǎng)者出現(xiàn)情緒問題[12]、事實孤兒的應(yīng)對能力低下會加劇事實孤兒的情緒障礙[13]；與他人保持和諧的情感聯(lián)系[14]、女性事實孤兒的情緒障礙相對更輕[9]。

2.2 人際關(guān)系不穩(wěn)定

人際關(guān)系是指人們在人際交往過程中結(jié)成的心理關(guān)系、心理上的距離，人際關(guān)系失常是引起精神疾病的重要因素之一。事實孤兒與他們的同齡人相比，常處于劣勢、邊緣的社會關(guān)系中。董鵬玉[15]通過人際交往能力評估問卷對我國33名事實孤兒評估后發(fā)現(xiàn)，事實孤兒存在人際交往動力不足、交往意識淡薄等困境。Bryan[16]使用自制問卷對467名美國事實孤兒進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果同樣顯示，與父母疾病、服刑等有關(guān)的污名會導(dǎo)致事實孤兒自行退出社會群體，促使他們與同樣處于困境的朋友交往。就其影響因素而言，與父母疾病、服刑等困境有關(guān)的污名[17]以及社會支持感知能力差[18]會對事實孤兒的人際關(guān)系產(chǎn)生消極作用；教師的期待、積極的同伴關(guān)系、學(xué)校創(chuàng)造性的環(huán)境等[19]，都對事實孤兒的人際關(guān)系有著重要的正性作用。

2.3 自我管理能力低下

自我管理能力是指個體依靠主觀能動性，有目的地對自己的思想、行為以及所處環(huán)境等進(jìn)行轉(zhuǎn)化控制的能力[20]。自我意識、自我評價、自尊是自我管理能力中的一部分。巴西事實孤兒的自我意識被報道低于正常兒童群體[21]。趙志民等[22]對我國161位事實孤兒進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，其自我意識和自我評價均較低。這些兒童在成長過程中，獲得標(biāo)簽化的名字，兒童在對“我是誰”這個問題上難以獲得自我意識，從而產(chǎn)生不被尊重的體驗[23]。回顧已有文獻(xiàn)可知，自我管理水平與家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)者積極的管教方式、師生親密程度呈正相關(guān)[24]；父母在子女的青春期前或青春期(>10歲)發(fā)生創(chuàng)傷性事件[25]，男孩、年齡較小的事實孤兒的自我管理能力更差[26]。

2.4 應(yīng)對能力減弱

應(yīng)對能力是指控制憤怒、處理悲傷或戰(zhàn)勝挫折等能力，被證明是兒童在日常生活中所面臨的壓力源的保護(hù)性因素[27-28]。Thastum等[29]對丹麥15個事實孤兒家庭進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)事實孤兒會傾向于采取以情感為中心、回避等消極應(yīng)對方式。郭志芳等[30]使用小學(xué)生沖突應(yīng)對方式問卷發(fā)現(xiàn)，與同伴發(fā)生沖突時, 事實孤兒更傾向于采取攻擊和退避等消極應(yīng)對, 而采取求助、問題解決的積極應(yīng)對的傾向低于正常對照兒童。已有研究表明，與目前撫養(yǎng)者關(guān)系不佳、撫養(yǎng)者文化程度低[31]、失去母親[32]的事實孤兒應(yīng)對創(chuàng)傷性事件的能力更差；學(xué)齡較長、有宗教信仰的事實孤兒的應(yīng)對能力相對更好[33]。

3 干預(yù)措施

目前，國內(nèi)外已有提升事實孤兒心理健康水平的干預(yù)研究報道，包括心理治療、心理社會干預(yù)、綜合干預(yù)。這些干預(yù)方法大部分比常規(guī)或空白干預(yù)有效，可以減輕事實孤兒心理健康問題的嚴(yán)重程度、促進(jìn)其積極心理的發(fā)展，進(jìn)而減少其危險行為、犯罪事件等不良事件的發(fā)生。

3.1 心理治療干預(yù)

心理治療干預(yù)，指通過對個人情感、消極思想和信仰的挑戰(zhàn)，尋求改善心理健康、自我接受進(jìn)而改變行為的干預(yù)措施。主要包括認(rèn)知行為療法、人際心理治療和支持療法等干預(yù)方法。心理治療干預(yù)措施的重點是要求參與者與干預(yù)者維持治療關(guān)系，并納入諸如問題識別、問題解決、目標(biāo)制定和監(jiān)測以及解決人際沖突等具體技術(shù)[34]。心理治療干預(yù)通常為10周～20周的短時間的結(jié)構(gòu)化干預(yù)形式。目前，已證明了心理治療干預(yù)措施對事實孤兒的自尊、焦慮、社會能力、消極事件、消極思想、積極應(yīng)對等能力的干預(yù)效應(yīng)量在0.1左右[35]，具有較小的干預(yù)效果。然而，心理治療干預(yù)在減少焦慮和抑郁等情緒障礙方面的療效不確定。Clarke等[36]對47名13歲～18歲的事實孤兒進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，撫養(yǎng)者報告干預(yù)組與常規(guī)治療事實孤兒的抑郁情緒，結(jié)果無顯著差異性；Compas等[37]采用認(rèn)知行為療法干預(yù)了111名事實孤兒，干預(yù)組抑郁的發(fā)生率明顯低于對照組(OR=2.91)。并且，心理治療干預(yù)存在依從性較低[38]、干預(yù)效果中存在性別差異[39]等潛在風(fēng)險。這可能與這種干預(yù)方式僅單獨作用于個人，無法從根源緩解事實孤兒因家庭困境產(chǎn)生的心理健康問題、干預(yù)內(nèi)容過于結(jié)構(gòu)化未考慮到個體心理特征等有關(guān)，未來還需進(jìn)一步證實。

3.2 心理社會干預(yù)

心理社會干預(yù)，是要求兒童與同學(xué)、父母或家庭成員通過人際互動共同參與的一種心理干預(yù)手段，目的是通過社會融和、互動或提供社會支持來改善心理健康、實現(xiàn)自我接納及改變行為[34]。這些干預(yù)措施通常包括社區(qū)咨詢、學(xué)校同伴支持和家庭干預(yù)等。目前，心理社會干預(yù)主要作用于事實孤兒的焦慮、抑郁等情緒障礙[40]；而且可以作用于撫養(yǎng)者，通過改善其心理健康、增進(jìn)親子關(guān)系、提升撫養(yǎng)者的育兒能力[41]等，間接改善事實孤兒的情緒障礙、人際關(guān)系。Kaufman等[42]通過培訓(xùn)社區(qū)咨詢員為39名事實孤兒提供咨詢課程，75.0%的兒童在基線時處于焦慮狀態(tài)，經(jīng)過兩輪咨詢后，這一比例降至50.0%和39.5%。Green等[43]使用學(xué)校同伴支持干預(yù)后，對事實孤兒抑郁癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為 -0.28(95%CI：-0.45～-0.12)，有較小的緩解作用。Br?ning等[44]進(jìn)行的一項系統(tǒng)評價表示，心理社會干預(yù)雖然直接干預(yù)對象為事實孤兒的撫養(yǎng)者，但可以間接對事實孤兒的社會性行為、家庭關(guān)系產(chǎn)生干預(yù)效應(yīng)，其效應(yīng)值在0.11～0.44、0.22～0.44，具有正性作用。目前，心理社會干預(yù)在情緒障礙這一方面的干預(yù)設(shè)計大多嚴(yán)謹(jǐn)且有效，但仍需要制定和評估事實孤兒其他維度的心理健康問題的干預(yù)措施。

3.3 綜合干預(yù)

綜合干預(yù)，是通過納入心理治療干預(yù)、心理社會干預(yù)、物質(zhì)支持等多種干預(yù)措施，基于社會生態(tài)理論提供初級和二級預(yù)防的綜合干預(yù)措施，可在家庭和社區(qū)等范圍內(nèi)開展，包含改善與撫養(yǎng)者關(guān)系、針對撫養(yǎng)者的干預(yù)和社會兒童福利等多個研究焦點[34]。與其他干預(yù)措施相比，綜合干預(yù)措施的結(jié)構(gòu)通常不固定，在我國使用的較多，而且多是為個體單獨定制的。綜合干預(yù)在事實孤兒熟悉的環(huán)境中，針對性地解決了事實孤兒各個維度心理健康問題，并且提升其心理健康整體水平。曾清貴[45]對12名事實孤兒的個案管理，由專業(yè)社會工作者評估事實孤兒及其家庭的需求，鏈接多種資源，在為期6個月的接案、預(yù)估、介入計劃制定、服務(wù)協(xié)調(diào)與提供、監(jiān)督與評估后，這些兒童的心理健康整體水平得到顯著提升。Li等[46]在我國進(jìn)行的一項多層面(兒童、撫養(yǎng)者、社區(qū))綜合干預(yù)，各干預(yù)組事實孤兒和撫養(yǎng)者的心理韌性、應(yīng)對能力、對未來的希望、自我管理及情緒調(diào)節(jié)能力方面都有顯著效果。盡管已經(jīng)有一定數(shù)量的綜合干預(yù)，但許多干預(yù)措施沒有使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y量工具，缺少對照組，也存在干預(yù)時間長、對干預(yù)者鏈接和整合資源的能力要求高等難點。

4 結(jié)語

綜上所述，事實孤兒的界定目前還存在爭議，未來需要進(jìn)一步規(guī)范。其次，事實孤兒的情緒障礙、人際關(guān)系不穩(wěn)定、自我管理能力低下、應(yīng)對能力減弱等心理健康問題已逐漸顯著，會對其自身及社會發(fā)展造成消極影響。并且，家庭、校園、個人等多個方面對事實孤兒不同心理健康維度的影響各有差異，提示我們未來針對不同特征的事實孤兒的心理健康干預(yù)要有不同的側(cè)重點。

在針對事實孤兒心理健康的干預(yù)分析中，可以看到國家和相關(guān)專家學(xué)者正在積極地關(guān)注這一弱勢群體，為促進(jìn)其心理健康發(fā)展做出了努力或貢獻(xiàn)，采用了個體、團(tuán)體、家庭及多種干預(yù)方法，已證明大部分干預(yù)的有效作用,但在實際的干預(yù)實踐中,還需加強以下幾點。

第一，研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。雖然多數(shù)研究有著不錯的治療效果，但這些研究的設(shè)計也存在一些局限性，使得研究結(jié)果真實性受到一定的質(zhì)疑，主要表現(xiàn)為：(1)研究樣本缺乏同質(zhì)性，不同的研究采用的評估工具不同，導(dǎo)致研究結(jié)果難以對比和重復(fù)，有待開發(fā)針對事實孤兒心理健康的適用性量表。(2)研究設(shè)計存在偏倚，大部分研究沒有設(shè)計對照組或者使用空白對照，并且多由研究者親自實施和效果評估，未來需要控制“安慰劑效應(yīng)”與“實驗者效應(yīng)”。(3)多數(shù)研究都是橫斷面的設(shè)計，缺乏縱向的追蹤性研究，需要長遠(yuǎn)的治療效果評估。(4)弱勢群體保護(hù)，由于干預(yù)研究的效用存在未知性，在研究過程中事實孤兒可能出現(xiàn)原有問題加重或是產(chǎn)生新的問題等情況[47]。研究者需要提前制定良好的風(fēng)險評估或管理預(yù)案。

第二，雖然至今有關(guān)事實孤兒研究的成果頗多，但研究主題眾多，探討的影響因素繁雜，缺乏整合和相應(yīng)的理論建構(gòu)。很多干預(yù)設(shè)計只考慮到事實孤兒心理健康的部分維度狀況、單個影響因素和機制，這必定會影響研究結(jié)果的推廣和應(yīng)用。而生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為個體的發(fā)展是與生態(tài)環(huán)境相互作用的結(jié)果，影響個體發(fā)展的因素可分為微系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)和宏系統(tǒng)4個層次，可應(yīng)用于事實孤兒心理健康的整合干預(yù)。目前，國內(nèi)外的相關(guān)研究大多涉及微系統(tǒng)中的個人、同伴干預(yù)，中間系統(tǒng)中的人際關(guān)系干預(yù)，但對于外層系統(tǒng)和宏系統(tǒng)干預(yù)很少涉及。今后可加強對多系統(tǒng)影響因素的干預(yù)，如在兒童針對性干預(yù)的基礎(chǔ)上，綜合外系統(tǒng)中事實孤兒父母的適應(yīng)干預(yù)，宏系統(tǒng)中刻板印象、文化特征、政策環(huán)境干預(yù)。

第三，亟需建立健全專業(yè)的治療機構(gòu)和隊伍。基于我國事實孤兒心理健康發(fā)展不佳的嚴(yán)峻現(xiàn)實，呼吁和促成由政府牽頭，醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)和社會學(xué)多方力量參與的隊伍，在學(xué)校、社區(qū)和全社會分別建立事實孤兒等困境兒童的專業(yè)幫助機構(gòu)，明確分工，相互協(xié)作，做到盡早發(fā)現(xiàn)，防治結(jié)合。