腫瘤醫院專科醫師規范化培訓制度建設與效果評估*

□ 文裕慧 WEN Yu-hui 衡馳 HENG Chi 吳頔 WU Di 閆曉巒 YAN Xiao-luan 沈琳 SHEN Lin 姜輝 JIANG Hui

醫學教育由院校教育、畢業后教育和繼續教育組成。開展畢業后教育工作對于醫學生成長為合格的臨床醫師，以及未來培養高層次臨床醫學人才起著承前啟后的重要作用。專科醫師規范化培訓(以下簡稱“專培”)是畢業后教育的重要組成部分。國家衛生計生委等八部門于2015 年印發《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，目標旨在完善臨床醫師培養體系，培養高素質的合格臨床專科醫師，提升醫療水平與質量，滿足人民群眾日益增長的醫療需求，打造健康中國。

長期以來，各省市也在積極探索專科醫師的培訓工作，總結試點經驗[1-2]。北京大學醫學部(以下簡稱“北醫”)于2014 年開啟新時期的專培試點工作，更早的北醫專培可追溯到1991 年以來開展的住院醫師第二階段培訓的探索。本文梳理了在國家建立專培制度思想指導下，北醫專培的培養目標和制度設計。同時，以參與專培試點的腫瘤醫院專科醫師的滿意度評價為視角，分析當前北醫專培制度運行的效果，提出完善專培制度建設、提升培訓質量的思考與建議。

專培制度的培養目標

北醫專培制度的建設，按照國家建立專培制度的指導意見，穩中求進，分批開展試點。專培致力于培養專科醫師的臨床勝任力，基本對應專科初年主治醫師的能力水平，要求專科醫師具備良好的職業素養，扎實的理論知識和臨床技能，能夠規范、獨立的進行本專科常見病、多發病和部分疑難雜癥的診療工作和部分急危重癥搶救，能夠參與多系統復雜疾病的診療并有獨立見解，能指導下級醫師，并具備一定的外語能力和科研協作能力[3]。

專培制度的設計

北醫專培制度，從設置培訓專科、培訓對象、培訓考核和指導醫師等教育培訓工作，組織管理要求，以及相關職稱晉升、收入保障等配套政策，做出了明確的要求。

1.培訓專科與培訓方案。培訓專科設置以疾病診療的臨床需求為導向，從有重大社會需求，且發展較為成熟的專科開始試點。2015 年首批試點11 個專科，根據臨床的需求，經過專家論證，逐年增加試點專科，目前已有試點專科48 個。各個專科根據自身學科發展與人才培養規律，制定相應的培訓方案，培訓年限為2 ～4 年，大多數專科的培訓時間為3 年。根據試點專科的培養目標，培訓方案的設計，規定了需要輪轉的科室、時間、管理的病種、病例數量，以及需要完成的臨床技能操作等。

2.培訓對象。北醫專培對象是完成住院醫師規范化培訓并取得合格證書，擬從事某一專科臨床工作的醫師，均需要參加專培并通過相應的考核。目前在培人員主要為試點醫院的單位人，暫未招錄社會人。

3.培訓基地與培訓條件。北醫專培試點主要集中在教學與培訓經驗豐富的附屬醫院以及部分教學醫院，根據培訓方案的要求以及基地標準，進行培訓基地的認定，專科醫師只能在經過認定的培訓基地進行培訓。如果培訓基地由于收治病例病種的局限性，導致的培訓條件不足，可到其他認定的參與試點的專培基地進行聯合培養。

4.培訓模式和考核模式。培訓期間，專科醫師首先要在老師的指導下，參加科室各項培訓教學活動，完成輪轉科室或亞組的病例病種等基本培訓要求，還需要完成住院總醫師的訓練，以及參與會診、急救等。每完成一個輪轉科室，需要進行出科考核。在2 年培訓結束后，進行中期考核。中期考核與主治醫師資格考試相結合，作為晉升主治醫師的條件。在3 年培訓結束后，進行結業考核，作為晉升副主任醫師的必要條件。兩次考核的考核內容主要針對專科醫師的專業理論、專業外語、臨床技能和臨床思維能力進行全面的評估。

5.師資隊伍。專科醫師輪轉培訓中需指定指導醫師，要求專培的指導醫師具有副高及以上職稱，除開展床旁帶教、理論授課、教學查房、疑難病例討論等臨床教學外，還要進行科研思維、專業外語的指導，并完成培訓登記審核、過程考核等。

6.組織管理。職能部門負責落實與制定培訓相關管理辦法，進行培訓活動的檢查與評估，以及組織評優、命題、考核等日常工作。專科基地主要負責專科醫師培訓方案的完成與落實。

7.收入保障。培訓期間，要求在醫院層面做到專科醫師與同級同類人員同工同酬，保障在培專科醫師的待遇。

專培制度實施的效果評估

本文在參與專培試點的腫瘤醫院，對所有在培醫師進行對專培制度運行與培訓效果的調研。

1.調查對象。2019 年試點醫院所有參加專培的專科醫師共計72 人。其中，男性40 人(55.56%)，女性32 人(44.44%)；25 ～29 歲28 人(38.89%)，30 ～34 歲40 人(55.56%)，35 歲 及以上4 人(5.56%)；專碩5 人(6.94%)，科碩6 人(8.33%)，專博25 人(34.27%)，科博8 人(11.11%)，八年制博士28 人(38.89%)。專科醫師來自11 個專業：腫瘤內科21 人(29.17%)，腫瘤外科29 人(40.28%)，其他臨床專業10 人(13.89%)，醫技科室12 人(16.67%)。

2.調查方法與內容。通過問卷調查與訪談，挖掘專科醫師對專培制度運行與培訓效果的滿意情況。采用自行編制的專科醫師滿意度調查問卷，針對專培制度運行與培訓效果的7 個一級指標，28 個二級指標進行滿意度評價。滿意度評分采取李克特五級評分量表法，從非常不滿意到非常滿意分別計1 ～5 分，總分范圍28 ～140 分，其中總分≥112 分為非常滿意、84 ～111 分為滿意、56 ～83 分為一般、28 ～55 分為不滿意、＜28 分為非常不滿意，滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/專培醫師總例數×100%。同時，采用訪談方式對隨機抽樣的不同培訓專業的專科醫師1 ～2 名，進行無結構深度訪談，深度挖掘專科醫師的滿意度情況。

3.統計學方法。采用SPSS21.0 軟件進行數據的分析，計數資料用率和百分比表示。

4.結果。調查結果顯示，72 位專科醫師總體滿意度為82.79%。7 個一級指標滿意度從高到低分別是：師資隊伍(94.44%)、組織管理(85.76%)、培訓效果(84.52%)等，28 個二級指標的滿意度詳見表1。

5.滿意度分析。

5.1 培訓專科的輪轉方案合理性較為滿意，培訓方案仍有改進空間。經深入訪談，專科醫師對輪轉方案合理性滿意度較高，但在培訓年限上有所顧慮。眾所周知，醫師的成長道路較為艱辛而漫長。部分醫技科室專業在原有住院醫師第二階段培訓方案中，培訓年限普遍為2 年，而專培年限調整為3 年，個別專科醫師認為多出來1 年的培訓時間，帶來了更多的培訓與考核壓力。

5.2 培訓條件總體較好，不完全滿足所有專科醫師期待。專培以參加本專科的臨床實踐能力培訓為主，同時接受相關科室的輪轉培訓，以及科研、教學訓練。盡管問卷調查顯示，試點醫院約80%的專科醫師對“臨床實踐機會”滿意，但訪談中個別外科專科醫師流露出對動手機會不多、能力成長較慢的擔憂。這也是目前我國年輕醫師培訓中普遍面臨的問題[4]。他們認為，雖然參與手術，但因為腫瘤手術普遍難度較大，他們較多擔任二助，希望自己能有更多實踐機會、更快成長。“培訓期間工作時間及強度”滿意度為69.44%，反映出培訓期間臨床工作繁忙的現實情況，工作時間與強度較大，經常是老師抽空教，專科醫師抽空學。

5.3 培訓考核達到專培制度要求，培訓效果尚有提升空間。專科醫師對教學查房、科室小講課、疑難病例討論等教學培訓活動滿意度較高，也印證了對“師資隊伍”的較高評價。對“中期考核/結業考核”滿意度為79.17%，經與專科醫師訪談了解，因為考核內容全面，且考核結果直接與職稱晉升掛鉤，專科醫師普遍認為壓力較大。但考核本身也是對專科醫師臨床勝任力的要求，是對培訓效果的檢驗，要求不應降低。就培訓效果而言，在專科培訓過程中，得益于在臨床一線的日日錘煉與培訓，專科醫師在“臨床思維能力提高”“醫患溝通能力提高”“臨床實踐技能提高”等滿意度均在90%以上。但在“專業外語能力提高”“科研能力提高”的滿意度稍低，需要培訓之余不斷地加強自我學習與積累，短期很難在臨床培訓過程中快速提升。

5.4 師資隊伍的滿意度最高，對帶教態度與熱情仍可持續激勵。專科醫師對“師資隊伍”該一級指標的滿意度最高，達94.44%，二級指標中“帶教老師帶教態度與熱情”滿意度稍低，與專科醫師“培訓期間的工作時間及強度”評價不高相對應。這也反映出目前臨床培訓的現狀。繁忙的臨床工作，一定程度上擠占了指導醫師對專科醫師進行指導的時間與精力。同時，由于教學工作不像醫療、科研工作快速見成效，若臨床帶教激勵不足，會影響指導醫師的帶教態度與熱情。

5.5 組織管理與收入配套保障較為滿意，有待持續改進。專科醫師對管理部門的重視程度、管理能力與管理方式較為認可，但對于針對專科醫師的評優激勵、懲處約束等機制，認為導向性不夠明確，激勵約束力度不足。此外，“培訓收入”的滿意度相對不高，特別是“績效獎金”，且低年齡組的專科醫師滿意度相對較低，表達出專科醫師對培訓期間收入的更多期待。

完善專培制度建設、提升培訓質量的思考與建議

1.進一步優化培訓專科的方案設計。醫師培訓的核心在于培養臨床勝任力。以腫瘤專科醫師培養為例，要求專科醫師完成培訓后，臨床經驗、臨床思維能力和實踐操作技能達到低年主治醫師的水平，要掌握常見惡性腫瘤的病因、流行病學、病理及分期分型和影像學特征、臨床表現、診斷和鑒別診斷，以及手術、放療、化療、靶向治療等主要治療手段，掌握常見腫瘤的診療原則與規范，常見腫瘤并發癥的發生機制及防治措施，腫瘤急癥的診療原則，建立多學科綜合治療理念，具備正確、獨立、熟練處理腫瘤學常見疾病的能力。因此，培訓方案的設計，需要從各個專科的臨床特點與學科要求出發，明確專科醫師的培訓目標，關注臨床勝任力的培養，深化專科醫師培訓內涵。在培訓年限、輪轉科室要求等方面，更加精細化的設置培訓專科的培訓方案。

2.改善培訓條件，提升專培效果。在目前醫療環境現狀下，如何做到既保證醫療安全，又能為專科醫師提供更多的臨床實踐機會，使其“做中學、學中做、學做結合，以做代看”。一方面，可以考慮通過輪轉科室設置一定比例的教學病床、教學門診、教學手術等教學單元，設置專科醫師擔任手術一助等激勵指標，鼓勵帶教老師與科室給予專科醫師更多的動手機會。另一方面，科室的教學查房、疑難病例討論、專業小講課等應進一步規范化。此外，堅持定期開展專科醫師英語病例匯報比賽、臨床技能操作大賽、科研項目設計等活動，全面提升專科醫師的培訓質量，推動專科醫師積極主動地學習。

3.加強專培師資隊伍建設。提高醫師培訓質量的關鍵是師資隊伍建設[5]。北醫廣泛開展了師資培訓與激勵機制研究，以強化專培指導醫師的帶教意識，提高帶教熱情與帶教能力。為此，第一，需要完善指導醫師的遴選、評價與激勵、退出機制，而不是簡單的“只進不出”[6]；第二，北醫與醫院層面可通過將臨床教學與職稱晉升、績效考核掛鉤，進一步加大激勵力度，充分激發專培指導醫師的臨床教學工作熱情；第三，除了要求指導醫師具有扎實過硬的臨床能力外，應進一步加強指導醫師教學能力的培訓，提升師資隊伍的臨床帶教水平，加強教學的規范性。

4.改善專培組織管理與配套保障。組織管理與配套保障工作是保證培訓效果的關鍵。各項培訓管理工作都應建章立制，公開透明并常態化。同時，應關注并保障參加輪轉培訓專科醫師的待遇。專培醫師是醫院臨床醫師隊伍的重要人力資源組成部分，培訓試點醫院的培訓主管部門、人力資源和財務部門，應共同討論制定保障輪轉培訓專科醫師的收入方案，對于專科醫師培訓期間，特別是跨科室輪轉、院際間輪轉時，保證培訓對象的績效補助，是保障專科醫師培訓效果的重要支撐。