談珍瑜教授中西醫結合診療特納氏綜合征驗案一則

唐 麗，談珍瑜

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

特納氏綜合征(Turner’s syndrome，TS)又稱先天性卵巢發育異常綜合征，是因先天性染色體整體或部分缺失所引發的一種疾病，以女性性發育異常為最常見癥狀，發生率在活產女嬰中占1/2 000～1/2 500，其主要病變為卵巢不發育伴有體格發育異常[1]。該病因染色體核型的不同，特別是嵌合體的存在，以及合并的其他系統疾病使表型多樣化，青春前期易造成誤診、漏診。談珍瑜教授是第四批名老中醫藥專家尤昭玲教授師承弟子，湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科主任，從事婦產科臨床、教學、科研工作30余年，擅長月經不調、異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連、高危妊娠、產后病、不孕癥等疑難雜癥的中西醫診治，臨床經驗豐富。談珍瑜教授臨床應用中西醫結合診療特納氏綜合征患者療效顯著，現對其經驗進行總結，以饗同道。

1 驗案舉隅

患者朱某，女，22歲，因“停經4月余”前來就診，初診2017年10月10日。患者既往月經欠規律，初潮13歲，4～6天/30～45天，末次月經：2017年5月31日，量少，色暗紅，無血塊，偶伴腰部酸痛，無腹痛及乳房脹痛等不適，納寐可，二便調。平素白帶量少，陰道稍干澀，無異味瘙癢。婚育史：未婚未育，有性生活史，采用工具避孕，暫無孕求。患者自訴因既往月經欠規律，于2017年2月至外院就診，予中藥調經后月經正常來潮，2017年6月月經未來潮，服用中藥(活血調經藥為主)及烏雞白鳳丸等口服后月經至今仍未潮，遂來我院門診就診。完善婦科彩超提示：子宮34 mm×33 mm×20 mm，形態偏小；宮內膜4.2 mm；左卵巢18 mm×12 mm，右卵巢17 mm×7 mm，形態偏小。性激素七項：人絨毛膜促性腺激素(HCG)< 1.2 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)86.99 mIU/mL，促黃體素(LH)20.45 mIU/mL，雌二醇(E2)<10 pg/mL，催乳素(PRL)16.05 ng/mL，孕酮(P)0.2 ng/mL，睪酮(T)0.77 nmol/mL。查體：身材矮小(146 cm，自訴14歲以后身高無明顯增長)，乳房發育欠佳，外陰發育良好，未見明顯畸形，陰道通暢，未見明顯分泌物，宮頸光滑，子宮及雙側附件未捫及。舌淡紅苔白，脈沉細。反復詢問無明顯遺傳疾病家族史，父母非近親婚配。西醫診斷：①卵巢早衰；②繼發性閉經：卵巢性閉經？其他？中醫診斷：閉經(腎虛證)。治療：①中藥給予大補元煎加減，處方：人參10 g，山藥10 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，當歸10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，炙甘草6 g，加紫河車6 g，肉蓯蓉10 g，石斛10 g，蓮子肉10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服；②建議行染色體檢查。二診2017年12月21日，患者訴2017年11月14日陰道少量流血1次，持續2天，量少，色暗紅，無血塊，易感煩躁，余無特殊不適，舌暗紅，苔白，脈細稍弦。2017年12月19日外院查染色體核型分析結果示：45，XO/46，XX，考慮特納氏綜合征。完善乳腺彩超及肝腎功能等相關檢查，未見明顯異常。治療：①中藥續服前方，加大紫河車劑量為10 g、加香附6 g、柴胡10 g，10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服；②芬嗎通，口服，1片，1次/d，按標注箭頭方向正確服用；③建議補充鈣劑，1.2 g/d，適當鍛煉；④調暢情志，隨診。三診：2018年5月17日，患者訴繼服芬嗎通治療，月經按期來潮，末次月經：2018年5月8日，量少，色暗紅，有小血塊，無腹痛，納寐可，二便可。舌暗紅，苔白，脈細澀。性激素六項：卵泡刺激素(FSH)58.14 mIU/mL，促黃體素(LH)22.4 mIU/mL，雌二醇(E2)25 pg/mL，催乳素(PRL)12.03 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睪酮(T)0.65 nmol/mL。中藥給予補腎活血方加減，處方：黨參20 g，丹參 20 g，當歸20 g，黃芪20 g，巴戟天12 g，熟地黃12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，枸杞子10 g，淫羊藿 15 g，紫河車6 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑繼續口服芬嗎通治療，定期復查乳腺、婦科彩超及肝腎功能、性激素、甲狀腺激素等，必要時完善骨密度及影像學檢查。四診：2019年12月27日，患者自訴月經規律來潮，末次月經：2019年12月4日，量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經。余無特殊不適，自訴近2年身高明顯增加，現身高151 cm，舌淡紅，苔白，脈沉細。性激素六項：卵泡刺激素(FSH)32.96 mIU/mL，促黃體素(LH)13.25 mIU/mL，雌二醇(E2)51 pg/mL，催乳素(PRL)3.79 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睪酮(T)0.64 nmol/mL。乳腺彩超：雙乳腺小葉增生；婦科B超：子宮及右側卵巢偏小。中藥給予補腎調經湯加減，處方：黨參15 g，黃芪15 g，白術15 g，當歸10 g，橘葉10 g，葛根10 g，鹽菟絲子10 g，枸杞子10 g，山藥10 g，蓮子10 g，石斛10 g，百合10 g，甘草5 g，肉蓯蓉10 g，紫河車6 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。西醫繼續口服芬嗎通治療。縱觀治療全程，患者經治療后癥狀明顯好轉，實驗室檢查結果改善，療效可觀，繼續隨診。

2 討論

特納氏綜合征是一種因先天性染色體整體或部分缺失而引發的疾病，其病因為受精卵在分裂過程中X染色體分離異常所致。特納氏綜合征患者染色體核型異常包括45，XO，45，XO的嵌合型，X的斷臂和長臂缺失，47，XXX等，其主要臨床表現為身材矮小、性腺發育不良、子宮發育不良、第二性征不發育、月經異常等，嚴重者多合并其他系統疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、骨量較少及骨質疏松以及可能的惡性腫瘤等[2]。該患者以月經不調、閉經前來就診，表現出身材矮小、第二性征發育不全，婦科彩超提示子宮及卵巢發育不良，性激素提示卵巢早衰，未見明顯其他系統合并癥，患者年齡較小，考慮女性性發育異常所致閉經，遂建議行染色體核型檢查以進一步明確診斷。二診染色體核型檢查明確特納氏綜合征(45，XO/46，XX嵌合型)，相關文獻表明，嵌合體臨床癥狀的輕重取決于正常與異常細胞系所占的比例，正常細胞系所占的比例越大，臨床表現就越輕；異常細胞占比越多，特納癥狀越明顯[3]，根據臨床表現來看，該患者異常細胞所占比例偏低，考慮患者年齡及相關臨床表現，成年女性TS治療的關鍵為雌激素替代療法，并攝入適量的鈣(1.2 g/d)，以防止骨破壞，并進行規律性控制體重鍛煉[4]。相關研究表明，早期進行雌激素治療對特納綜合征患者的骨骼健康可能具有重要意義[5]，目前治療原則應以建立人工周期為目標，給予芬嗎通行激素替代治療，并建議補充鈣劑，適當鍛煉以促進骨質健康。

特納氏綜合征是一種因現代科學技術的進步而發現的遺傳相關疾病，根據其臨床表現，中醫可將其歸屬于“月經不調”“閉經”“全不產”“五不女”等范疇，其病機可責之于先天稟賦不足，而腎為先天之本，主生長發育生殖，《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，發長齒更，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《靈樞·決氣》載：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，先天之精，稟受于父母，藏之于腎，故談珍瑜教授認為臨床與遺傳相關的疾病，皆責之于腎，結合患者舌淡紅苔白，脈沉細。故一診方以大補元煎加減補腎益氣，養血調經。“大補元煎”出自《景岳全書》：“治男婦氣血大壞，精神失守危劇等證，此回天贊化，救本培元第一要方。”方中人參、杜仲、山藥補腎氣以固命門，山茱萸、枸杞子補腎填精而生血，當歸養血益陰，炙甘草調和諸藥，加紫河車、肉蓯蓉養精血以行經，加石斛、蓮子肉健脾益氣，養后天以補先天，《本草綱目》認為紫河車：“天地之先、陰陽之祖，乾坤之始，胚胎將兆”，又謂之“兒孕胎中，胎系于母，胎系母脊，受母之蔭，父精母血，相合而成，雖后天之行，實得先天之氣，顯然非他金石草木之類可比”，現代藥理學研究發現其具有類雌激素樣作用。二診患者明確診斷后，守以原方加減，患者訴近期易感煩躁，結合舌暗紅，苔白，脈細稍弦，辨證為腎虛肝郁證。原方酌加香附、柴胡疏肝解郁，理氣調經。《本草衍義補遺》曰：“香附子……凡血氣藥必用之，引至氣分而生血，此陽生陰長之義也。”三診時患者訴月經按期來潮，但量少，色暗紅，有小血塊，結合血脈，可辨證為腎虛血瘀證，予補腎活血湯加減，以扶正之本為主，兼活血化瘀，祛邪以治標；四診患者癥狀明顯改善，月經按時來潮，量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經。舌淡紅，苔白，脈沉細，予補腎調經湯加減鞏固療效。談珍瑜教授注重治病求本，辨證論治，診療過程中以扶正為主要治則，以補開塞，并根據實際情況靈活加減，療效可觀。

回顧此病案中患者從身高146 cm增長至151 cm，實乃意外收獲，現代研究認為對于特納氏綜合征可以早在7歲左右開始進行生長激素治療，并在12歲左右使用雌激素誘導，使青春期進程與正常女性一致，還可以嘗試在青春期前使用低劑量雌激素療法，促進身高增長[6]。本研究中，患者就診時已22歲，故未考慮使用生長激素，僅給予激素替代治療建立人工周期，談珍瑜教授認為該患者身高增長可能是由于垂體-卵巢軸反饋調節所致，該患者雖子宮及卵巢發育不良，但并非條狀性腺，且根據其既往月經表現，可能具有潛在性功能，故激素替代治療信息反饋于垂體，使內源性生長激素分泌增多，促進身高增長，其具體作用機制有待進一步研究。對于中醫治療，談珍瑜教授一直重在補腎，腎主骨生髓，《素問·陰陽應象大論》認為“腎生骨髓”，腎藏精，精生髓，腎氣推動并調控其生長，腎氣足，腎精充，則骨髓生化有源，故能促進身高增長。

3 結語

特納氏綜合征是一種遺傳相關疾病，因其核型差異，會有不同臨床表現，增大了診斷難度，但早發現、早診斷、早治療對患者預后及生存質量有較大的影響。古人云：“上工治未病。”談珍瑜教授認為應重視孩子的早期生長發育，必要時及時完善染色體檢查，避免漏診誤診；然“既病防變、已病防傳”，臨床治療中應重視個體差異，結合具體病情，辨證施治。在特納氏綜合征的中醫治療中，應牢牢把握其先天稟賦不足之病機，以補腎求本為主要治法，辨證加減，靈活應用，方獲良效。