基于“金郁泄之”理論針藥并舉論治中風后氣秘

高紋倩，周鴻飛

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

中風又可以稱作卒中、腦卒中或腦中風，是以突然昏仆、不省人事，伴有口眼喎斜、半身不遂、言語不利或不經昏仆為主要表現的一種疾病。近年來，腦血管病的發病率不斷升高，每年初次發生腦卒中的患者有240余萬，而死于腦卒中的患者有110余萬[1]，中風急性期患者出現便秘癥狀的比例可高達41.9%[2]。中風患者出現便秘后會通過增大排便力度的方式促進排便，然而過度用力會提高腹腔內壓力，進而導致顱內壓力增高，會加大再次出血的風險，因此中風后便秘的治療十分必要。

1 中醫對中風后便秘的認識

1.1 中醫對氣秘的認識

中醫對便秘的認識在《黃帝內經》中就有記載，《素問·厥論》中提到：“太陰重病，腹部填滿而脹，大便不暢更不欲食，食入則吐，輾轉難眠。”漢代張仲景認為氣滯、寒、熱與便秘有很大關系。《重訂嚴氏濟生方秘結論治》提到使用發汗利小便之法，或者婦人生產時血液消耗過多導致津液耗損嚴重可令人便秘。王叔和的《脈經》中寫道：“肺脈浮兼實，咽門燥又傷，大便難且澀，鼻內乏馨香”“尺部見之風入肺，大腸干澀故難通。”[3]《石室秘錄·大便秘結》中闡述人們都以為便秘多是由于大腸津液枯燥，卻忽略了肺氣宣發肅降之功受損導致氣不能行與大腸也可以發生便秘。由此可見很多臟腑的病變都可導致便秘的發生，也可以說便秘的病因是多變的。食物由口入胃，經過脾胃運化成水谷精微，然后運送至全身各處，剩其糟粕由大腸傳出，形成糞便。由于思慮過度；或者跌打損傷，損及腸胃；或者久坐久臥；或者肺失肅降，腑氣不通導致大腸氣機不暢，傳到失司，糟粕停于腸間形成氣秘。以上便是氣秘的病因病機。臨床上可見到排便不暢，欲排便而不得出，熱竭津虧，糞質可為干硬或不硬，氣機不暢所導致的頻頻噯氣，腹脹滿而不欲飲食，可隨情志變化而緩解或加重。

1.2 中風與氣秘

“中風”作為病名首次在《金匱要略·中風歷節病脈證治》中出現：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數，中風使然。”其將半身不遂的癥狀稱為中風。隨著對中風病的逐步認識，突然昏仆、口眼喎斜、語言蹇澀均被納入到中風病的范疇。中風的病因可以大致分為兩種，分界線為唐宋時期，以前多以內虛邪中，即外風理論為主，以后尤其是金元時期則以內風為主[4]。現代中醫學教材中將中風的病因歸為正氣虛弱，機體不能抵抗外邪，風邪侵襲人體，引動內風，發而為病。《素問玄機原病式火類》中提到：“五志即喜、怒、思、悲、恐。”這些情志因素過度出現在人們情緒當中可導致卒中的發生，都是因為熱邪這個緣故。飲食不潔，痰濕內生，朱丹溪在《丹溪心法》中寫道：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”因此，中風患者在發病后常常為多虛多痰多瘀的體質。素體正氣虧虛，無力推動氣機運行，肺氣無以降，胃氣無以升，氣為血之帥，血液運行受阻，加之情志不暢，肝氣郁結，氣郁化火，煉液為痰，久而生瘀，血為氣之母，瘀血阻塞脈道，反而加重了氣機運行。肺與大腸相表里，大腸之通降依賴于肺氣的暢通，中風的病理產物無時無刻不影響著氣的運行。《四圣心源》中云：“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而生，是以病也。”[5]《病因脈治·大便秘結論》中云：“諸氣拂郁，則氣奎大腸，而大便乃結，若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。”[6]《黃帝內經》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”因此中風后出現氣機不暢可導致氣秘的產生，氣秘的發生亦可加重中風的病情。

1.3 金郁與中風后氣秘

《素問·六元正紀大論》中首次出現“金郁泄之”，謂：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之以其畏也，所謂瀉之。”[7]由此可見，金郁泄之是《黃帝內經》中論述五郁的治法之一。郁是因為運氣的失常出現了氣機升降失調的問題。張景岳在《類經·運氣類》中云：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”氣機升降失常則出現了郁病的發生[8]。現在多用肺來代替金，《中醫大辭典》中記載：“金郁，指肺氣不利。”[9]金郁可理解為肺氣不得通而至郁閉。《素問·六元正紀大論》中記載金郁發病后可以出現咳嗽喘息，心胸脅肋部出現脹滿，經常會劇烈疼痛，輾轉反側，口干，面色無華甚至晦暗。這一段表述了金郁的癥狀：肺氣升降失常出現咳嗽喘促；肺金郁閉，通條水道功能失常，水津不能四布，停滯為痰，出現咽干，水停則舟不能行，出現排便困難；肺金郁而克肝木，肝氣不得調達，出現胸脅苦滿，疼痛甚至不能轉側；金郁則氣機不暢，血液運行無力，出現面色晦暗[10]。而這些可以歸結為氣機失暢而出現的臨床表現，與中風后出現氣秘的病機一致，這樣我們就要進一步討論金郁與中風后氣秘的關系。《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑。”《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……入寸口，上魚，循魚際，出大指之端。其支者：從腕后直出次指內廉，出其端。”手太陰肺經與手陽明大腸經首尾相合，走向相反，其經別通過離入出合，加強其表里經的關系。肺的宣發功能是大腸得以滋潤的基礎，使大腸不會過燥出現糞塊停滯腸間，好比水增舟行，大便可暢通無阻，順利排出。若金運怫郁，肺氣郁閉，氣機升降失常，大腸腑氣不通出現腹脹、便秘等癥狀。

2 泄之為治療中風后氣秘的原則

泄為金郁的治療大法，那何為泄？泄通常被理解為疏泄、滲利之意，古代醫家對此有著不同的看法。王冰注解《內經》時提到金郁泄之之法為解表通利小便。泄者，就是滲泄通利小便以疏通其郁塞的地方。《醫門法律》反駁了王冰的觀點，認為肺為水之上源，腎為水之下源，肺金受心火灼燒，上源郁閉，滲利之道關閉為恢復其宣發肅降的功能，宜采用滋潤之法，引火歸原，肺金不受火爍，肺道自然得以通暢。好比胸中氣滿，仰息不得臥，若一味地通利肺氣不能達到很好的效果，配合滋潤之劑會帶來意想不到的效果。《醫宗金鑒》指出：“凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之，疏之，潤之；以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也。”《類經》云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也。”[11]根據不同的病因病機可將治法總結為宣肺降氣、疏肝理脾、滋陰潤肺之法來治療中風后氣秘。

2.1 宣肺降氣

肺主一身之氣，具有宣發肅降的作用，可以調節大腸中津液的輸布、氣機的暢達。《血證論》指出：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結。”肺與大腸互為表里，各種因素導致肺氣郁閉，失于肅降，導致氣機不暢，津液不得輸布，腸中燥節發而便秘。此時可以采用宣肺之法，針刺中脘、氣海、天樞、膻中、足三里等穴，天樞穴為足陽明胃經之經穴，陽明主降，六腑以通為用，以降為順，因此天樞穴經常用來治療便秘，中風后多為虛癥，“虛損天樞可取”，因此天樞穴為治療中風后便秘的主穴。中脘穴屬任脈，胃之募穴，八會穴之腑會以及足陽明、手少陽、手太陽、任脈的交會穴。《針灸大成》：云：“不能行，中脘期門上廉。”《循經考穴編》云：“一切脾胃之疾無所不療。”因此選擇中脘穴可疏通中焦氣機，化滯調腸。膻中穴在《針灸逢源·任脈穴考》明確指出：“膻中為氣之會，氣病治此。”膻中位于胸中，內有心肺，為宗氣聚集之處，具有宣肺降氣、寬胸理氣之功[12]。同時可配合中藥共同調節氣機，根據患者辨證不同，選擇基礎方后可加入瓜蔞30g、桔梗20g、杏仁15g、枳實10g。瓜蔞歸肺、大腸、胃經，全瓜蔞即有氣寬胸之功，又有潤腸通便之效；桔梗歸肺經，開宣肺；杏仁歸肺、大腸經，同樣可以宣肺潤腸；枳實歸脾、胃、大腸經，可破氣消積。前三味藥主開宣肺氣，調暢上焦氣機，后一味藥破氣，主調下焦氣機，一上一下，相互交通，起到宣肺降氣之功。

2.2 疏肝理脾

根據五行相生相克原理，肺金郁閉，克伐肝木，肝失條達必犯脾土；另一方面金郁反侮脾土，脾土受損，不能健運水谷，腑氣不通，加重金郁，如此惡性反復，此時應疏肝解郁，調暢氣機，脾胃運化正常后，全身氣血得以運行，臟腑功能自然得以恢復。采用針刺的方法，在使用健脾穴位的同時加上太沖、合谷、三陰交、太溪等穴。太沖穴配合谷穴對于肝與大腸以及與其密切相關的如脾胃、神志方面疾病的治療作用[13]。肝為剛臟，體陰而用陽，疏肝的同時需要養肝，三陰交穴為脾、腎、肝三陰經的交會穴，可養肝中之血。太溪為足少陰腎經的原穴，針刺太溪穴調動腎水滋養肝木，即滋水涵木。健脾穴可選用足三里、上巨虛、中脘等穴共同作用機體，使肺金調暢，腑氣得通，排便恢復正常。

2.3 滋陰潤肺

金郁是由于肺為水之上源，金受火爍，使肺氣不得行其道，損傷陰液，大腸為傳導之官，津液虧損，大腸失于濡養，糞塊干結于腸中出現便秘。此時可以運用養陰清肺湯等甘涼潤肺之方來治療。方中生地甘寒，可清熱養陰；麥冬養陰潤肺、玄參養陰生津，二者配合可清熱解毒；丹皮涼血而消腫；貝母潤肺止咳，清熱化痰；薄荷辛涼疏解，散邪利咽；甘草解毒，調和諸藥。可加沙參、貝母來增其養陰潤肺之功效。配合針刺療法，加之膻中、足三里等穴位來補足人體正氣，再根據循經取穴的原則選取中府、列缺、太淵、尺澤等肺經腧穴，共同潤腸通便，治療便秘。

3 病例舉隅

患者，羅某，男，62歲，2019年9月20日初診。主訴：腹脹、便秘10天。現病史：患者自述一周前開始排便困難，未到醫院就診，曾使用開塞露，癥狀未緩解。2019年8月26日于當地醫院確診右側顳葉腦梗死，醫院予以保守治療，出院后遺留左側半身不遂的癥狀。現癥見：便秘，腹脹，呃逆噯氣，胸悶，咳嗽咯痰，失眠多夢，納可，小便可，舌淡邊齒痕，苔薄黃，脈弦緊。中醫診斷：便秘(氣秘)。西醫診斷：功能性便秘。治則：宣肺降氣、潤腸通便。針灸處方：中脘、氣海、膻中、雙天樞、雙內關、雙足三里、雙太溪、雙失眠。留針20 min，每日1次。中藥處方：半夏10 g、陳皮10 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、竹茹30 g、枳實10 g、瓜蔞30 g、桔梗20 g、杏仁15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。

二診：大便3日一行，糞質干，腹脹、胸悶、咳痰癥狀較前好轉，睡眠好轉，舌淡邊齒痕，苔薄黃，脈弦。針灸處方不變。藥方加玄參10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。

三診：大便1～2日一行，排便順暢，其余癥狀較前明顯好轉。停針灸、中藥湯劑。

按：該患者為中風后氣秘，典型的由于肺氣失宣導致氣機不暢，另大腸津液失于輸布，導致糞質干結，治療大法應為宣肺降氣、潤腸通便。針刺中脘、氣海、膻中可調暢氣機，內關為治療心胸病癥的特效穴；足三里可調理脾胃、調達氣機；太溪、失眠穴可治療患者失眠癥狀。方藥以溫膽湯作為底方，加枳實、瓜蔞、桔梗、杏仁調節氣機。針藥并舉，療效較好。

4 結語

中風后便秘是臨床常見難題，不能一味地采用苦寒泄瀉之法，要辨其屬于何種證型，若病機為氣機不順，肺金郁閉，致使腸腑不通，可采用滋陰、宣肺、疏肝、健脾之法，臨床上可取得較好的效果。