王明杰教授從玄府論八味大發散運用經驗

葉俏波，袁曉清，葉 臻，秦凱華

(1.成都中醫藥大學 基礎醫學院，四川 成都 611137；2.廣東省婦幼保健院藥學部，廣東 廣州 511442；3．成都中醫藥大學 養生康復學院，四川 成都 611137)

八味大發散出自清代《眼科奇書》，由麻黃絨一兩或三兩，蔓荊子一兩，藁本一兩，北辛五錢或一兩，羌活一兩，北防風一兩，川芎一兩，白芷梢二兩，生姜兩片組成。《眼科奇書》[1]曰：“凡治男女大小，一切外障眼病，紅腫不開，疼痛難忍，羞明怕日，不喜燈火，滿目紅筋胬肉，多淚，或生翳子。……用四味大發散或八味大發散，看癥加減。”八味大發散集合眾多辛溫發散藥物，以麻黃為主藥，且用量極重，在臨床中用治點狀性角膜炎、單皰性角膜炎、急性結膜炎、角膜潰瘍、翼狀胬肉、虹膜睫狀體炎等[2-5]，療效頗佳。但因該方集諸多辛溫風藥，往往令后學望而卻步，不敢輕易嘗試，因而能嫻熟運用該方者較少。為更好闡釋這一首眼科良方，本文總結全國眼科名家王明杰教授學術經驗，從玄府氣液學說角度出發，探討該方立意，總結王老師臨床經驗和辨治要點，并附驗案三則以助理解，特與同道共饗。

1 眼病多涉玄府，臨證首重開通

“玄府”之名首載于《黃帝內經》之中，原指汗孔。劉完素創造性地將“玄府”一詞的含義拓展為無物不有的升降出入道路門戶，并在此基礎上提出了一系列有關病機及治法方藥的新見解，但其論述分散，語焉不詳，長期以來未能受到應有重視，僅在部分眼科醫家中有所應用。當代中醫眼科名家陳達夫教授在多年的實踐探索中，十分重視應用玄府學說指導臨床，善于采用開通玄府之法治療多種疑難眼病，成效卓著，彰顯這一古老理論的重要學術價值。

作為陳達夫教授的關門弟子，王明杰教授自上世紀八十年代初起，在繼承先師學術思想的基礎上，對劉完素玄府氣液學說進行了系統的整理、詮釋及發揮，認為玄府為遍布機體至微至小的基本結構，為營衛精神及氣機升降出入之通道。一旦玄府郁閉，氣血津液的轉輸布達必然出現障礙。不管內障還是外障眼病，患者往往只有視覺功能障礙，而無全身癥狀。由此，王教授認為，玄府學說對指導中醫眼病治療，具有非常重要的地位，并提出“竅不通則目不明”的學術觀點[6]，認為不論是目眛不明，還是目無所見，皆因玄府閉塞所致。

2 辛溫發散通郁結，治熱不遠熱

劉完素在《素問玄機原病式·火類·目昧不明》中指出：“目赤腫痛，翳膜眥瘍，皆為熱也”[7]，但與用寒涼瀉火藥治療“目赤腫痛，翳膜眥瘍”手法不同，八味大發散重在開通玄府，導火外出，使火出皮外汗津津，熱隨汗解。王老師指出，風藥猶如春氣之生發，能鼓舞人體生機，振奮全身氣化，促進體內氣血津液流動暢通。舉凡臟腑經絡、四肢百骸、五官九竅之閉阻，氣血津液之瘀滯，皆可使之開通。《眼科奇書》[1]提出：“內眼多氣，外眼多寒”，又云“當用發散藥物散其陳寒，寒去則火自退”。王老師認為，這與劉完素學術思想如出一轍。劉完素提到：“辛熱之藥……能令郁結并通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和”[7]，清代龍之章在《蠢子醫·眼中瘀肉色紫多是寒癥》[8]中亦認為“眼科溫散甚有理”。王老師指出，如風寒凝滯，脈無熱象，則宜溫散之法，選用辛溫發散之品，如麻黃、細辛、羌活、荊芥、防風等，發散風寒，開通郁滯。如有郁熱之外障眼病，非風藥不能取效，即所謂“火郁發之”，八味大發散仍可使用。若一見發病急驟，病狀急劇，即從風火辨治，而投以祛風解熱、清熱涼血的苦寒之劑，雖可收一時之效，然使邪氣閉郁，助邪傷正，陽損則陰云四起。

王老師常用麻黃、細辛、蔓荊子、葛根等治療內外障眼疾，尤擅長以八味大發散祛散風邪，能開通腠理，使氣津暢行，用治風輪翳障收效甚捷。王老師總結要訣為“治熱不遠熱”，意即以辛溫治風之法取效者，為“治火先治風”的思想體現。

3 八味大發散用藥心得

八味大發散開通玄府以發越郁火，暢氣行血，消腫散結，可消散外障紅腫、目赤爛甚或胬肉贅生等。王老師除擅長用其治療眼病之外，還用治諸多沉寒痼疾。現特將王老師用該方所治病證及辨治要點總結如下：

(1)風寒外束，郁火內伏之外障眼病，如眼泡紅腫、瞼緣赤爛、黑晴生翳等。其目赤多紫暗不澤，或雖雙目灼痛仍身背惡寒，或眼胞腫脹而涕淚清冷，或舌質紅而苔白厚，或服用寒涼之劑而久治不愈。對于此等證候，八味大發散最為合拍。王老師指出，《眼科奇書》原方用量偏重，臨床運用時不必拘泥，可視證情靈活變通。一般情況下，麻黃用9～12 g即可，寒閉重者可酌加(15～25 g)，并配伍桂枝、羌活、細辛、白芷等辛溫發散之品，里陽虛者還可加用附子(師麻黃附子細辛湯意)，以溫散表里之寒。

(2)風熱或郁火內蘊，郁重熱輕之外障眼病。郁熱甚者，麻黃用量可酌減(5～8 g)，并配伍蔓荊子、柴胡、蟬蛻、菊花、連翹等辛平或辛涼清解之品，或酌加黃芩、梔子、蒲公英等寒涼泄熱藥物。此等辛溫辛涼同用，發散與清泄并用之法，療效可靠，可師可法。

(3)實火壅盛之外障眼病。此類純熱無寒證，當以龍膽草、黃芩、黃連、石膏、赤芍、丹皮等寒涼清熱藥為主，但因熱邪易致玄府閉郁，而過度寒涼又易冰伏氣血，使氣津澀而不流。此時，可改用小劑量四味大發散(麻黃、藁本、蔓荊子、細辛、生姜)，在眾多寒涼藥中佐以小劑辛散，使寒而不凝，有助于消腫散結，可縮短外障消退時間，提高治療效果。

(4)沉寒凝結所致之頭面氣血瘀阻。王老師指出，八味大發散為辛溫峻劑，可祛除臟腑經絡久羈之邪，方中麻黃辛溫發散，走竄透達，由表及里，肌腠孔竅無微不至，為開竅啟閉、走竄透達之要藥。細辛味辛香竄，能上疏頭目，下通腎氣，上下內外，善走竄周身，開通玄府竅道，凡五官九竅，臟腑經脈不通不暢，細辛均可與他藥配伍開而通之，散而行之，愈疾甚速。羌活辛苦溫燥、芳香體輕，其辛溫通達之力，可流利氣血，開玄府竅道，祛血中之風，行滯達郁，并入足太陽膀胱透顱絡腦，引諸藥直達病所，而善治頭面五官之疾。故而，王老師常將八味大發散變通用治頭面部沉寒痼疾，如頭痛、牙痛、三叉神經痛等。

4 典型病案

4.1 霰粒腫

顏某，女，3歲，2017年11月24日初診。主訴：霰粒腫手術后復發。患兒一年前患霰粒腫，半年后手術，手術后一月余即復發，曾服清熱明目類中藥兩月無效。現癥：雙下眼瞼見肉芽腫色紅，余無他癥。舌淡苔白，脈緩。中醫診斷：外障眼病。辨證為玄府閉郁，氣血郁滯，治宜發越玄府，暢通氣液，方擬八味大發散加減：麻黃6 g，細辛3 g，白芷6 g，川芎6 g，蔓荊子6 g，羌活6 g，防風6 g，蘆根12 g，皂角刺5 g，薏苡仁15 g。4劑。每日1劑，水煎服。

二診(2017年12月1日)，雙下眼瞼肉芽腫消退大半，舌尖微紅，脈緩，上方加連翹10 g，續服4劑。

三診(2017年12月15日)，雙下眼瞼肉芽腫已完全消退，雙下眼瞼無異常。近日外感咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數，擬桑菊飲加減治之。分別于半年、一年后隨訪，霰粒腫未復發。

按：《眼科奇書》[1]云：“凡外障不論如何紅腫，總是陳寒外束所致，用發散藥，寒去則火自退。”雖言之太過，但臨證對于此類證候，尤其是用苦寒泄熱治法無效者，八味大發散最為合拍。方中眾多風藥辛散開玄，行氣活血，開經絡郁阻，使外寒得散，氣液宣通。其中麻黃發散之力尤強，破癥瘕積聚，用治目赤腫痛或生翳膜等外障眼病收效甚捷。

4.2 新生血管性眼病

王某，女，22歲，2019年1月1日初診，右眼新生血管5年。7年前因急性結膜炎和角膜病毒性皰疹使用地塞米松滴眼液，之后眼睛反復發炎但不影響視力。5年前瞳孔前方出現細小新生血管，兩年前開始情況惡化，經常發炎，新生血管向外擴張，僅能近距離看清手指，常脹痛不適，西醫建議角膜移植，患者希望保守治療，就診時滿臉痤瘡，雙目白睛赤紅，眼睛分泌物色黃量多，舌尖紅苔白潤，脈浮疾數，重按滑數。此為新生血管性眼病，為玄府閉塞、郁熱壅盛之象，當發散郁熱，升降氣機。處方：生麻黃6 g，細辛5 g，蔓荊子10 g，防風6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，生甘草6 g，野菊花15 g，蟬蛻6 g，車前草20 g，赤芍15 g，酒大黃5 g，僵蠶10 g。6劑，每日1劑，水煎服。

二診(2019年1月13日)：服藥6劑后新生血管消退明顯，眼睛分泌物及痤瘡明顯減少，現仍存右目脹，口干明顯，夜間自覺發熱。左脈弱，右脈弦細數。舌淡紅苔膩微黃。處方：生麻黃6 g，細辛5 g，蔓荊子10 g，防風6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，藁本6 g，酒大黃5 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，水蛭粉2 g(沖服)，赤芍15 g，野菊花12 g，車前草20 g。6劑。

三診(2019年3月1日)：痤瘡已愈，目眵、目脹消失，僅余少量新生血管，視力較前提升，舌淡，寸疾數。處方：熟地15 g，蕤仁15 g，菟絲子15 g，楮實子15 g，三七粉6 g，細辛2 g，生麻黃3 g，全蝎粉3 g(沖服)，車前草20 g，赤芍15 g，茯苓15 g，木賊12 g。6劑。

患者后到外地攻讀研究生，一年后隨訪，新生血管未再擴張，視力穩定。

按：新生血管性眼病為眼科常見疾病，治療難度較大。患者曾服用大量清熱解毒、活血化瘀或養肝明目之品而罔效，看似毫無頭緒，但從玄府學說角度考慮，以八味大發散功辛溫開宣，啟玄活血，收效甚捷，充分體現了王老師“治熱還用熱”的方藥特色。

4.3 偏頭痛

李某，女，36歲，2011年11月17日初診。主訴：頭痛纏綿不愈20年。患者20年來因頭痛，屢用中、西藥物、針灸等治療，僅能暫時緩解，無法根治，每年發作數次，某三甲醫院神經內科診斷為偏頭痛。近幾年來疼痛程度加重，持續時間延長，需在該院住院輸液數日方能控制。此次已頭痛2日，右側尤甚，右顳側連及目眶、耳后刺痛、跳痛，遇冷風加劇，服西藥鎮痛只能緩解三四小時，導致夜臥不寧，煩躁不安，口干不欲飲，飲食、二便正常，舌暗紅，苔薄白膩，脈弦細。診斷：頭風。辨證：風邪阻絡，寒凝血瘀。治法：祛風散寒，溫經通絡。處方：八味大發散合止痙散加減。處方：川芎30 g，羌活12 g，細辛15 g，麻黃12 g，白芷12 g，蔓荊子12 g，防風12 g，白芷12 g，玄胡12 g，葛根45 g，白芍30 g，附片15 g(先煎)，全蝎3 g(研末沖服)，蜈蚣1條(研末沖服)。3劑，每日1劑，水煎服。

二診(2011年11月20日)：兩劑后頭痛明顯減輕，已停用止痛西藥，睡眠改善。上方川芎減為15 g，細辛減為9 g，續用3劑，水煎服。

三診(2011年11月24日)：頭痛緩解大半，每日僅有一兩次小發作。改用丸劑調理鞏固。藥物：川芎15 g，羌活12 g，細辛6 g，蔓荊子12 g，白芷12 g，防風12 g，乳香12 g，玄胡12 g，葛根20 g，白芍20 g，黃芪20 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，地龍12 g，僵蠶12 g，當歸12 g，雞血藤20 g，丹皮12 g，甘草6 g。4劑，制水丸，每服9 g，一日3次。

患者1月后來電致謝，言丸劑服完，頭痛已愈。囑停藥觀察，保持聯系。隨訪2年，未見發作。2014年3月來院門診，稱頭痛復發，但程度較前為輕。仍以丸藥方加減4劑，服用后病情很快控制。追蹤觀察至今，頭痛未見發作。

按：偏頭痛臨床多見，其久痛不愈者中醫稱為“頭風”。本例病程20年，風寒之邪入絡，瘀血阻滯，頭痛發作劇烈，非大劑溫散難以祛除其久羈之邪，非強力搜剔難以開其久閉之結、撼其混沉之瘀，故施以八味大發散和止痙散加減，以大劑風藥、蟲藥雙管齊下，終獲佳效。王老師認為，中醫對疼痛的認識是“不通則痛”，治療思想是“通則不痛”，本案20年頑疾，中藥10劑，得以根除，充分體現了中醫治療痛證的優勢。

5 結語

目赤腫痛等外障眼病，如過施寒涼清熱，常致郁火內斂，不得發越。八味大發散集諸多風藥于一身，具有發散、溫通、香竄、宣泄等特性，能直接開啟郁閉的玄府，暢達氣血津液的運行，對外障眼病或沉寒痼疾有意想不到之良效，應給予足夠的重視。此外，運用該方亦不離辨證論治，除注重發散、宣通之外，同樣要針對引起玄府郁閉的病因病機施治，或消除玄府郁閉形成的病理產物，如血管新生案中，患者因玄府郁閉，郁熱壅盛，仍需合升降散加減以斡旋氣機，多方位給熱邪以出路。又如偏頭痛案中，因風寒之邪入絡，寒凝血瘀，纏綿難愈，惟有以八味大發散配以諸多蟲藥，鉆透搜剔，攻逐瘀血，方可恢復竅道暢通。總之，師其意宗其法即可，臨證時不必拘泥原書用量及其配伍，而應因時因地因人因證制宜。