基于患者需求的手術流程改進及效果分析

□ 楊敏 YANG Min 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 楊美燕 YANG Mei-yan 馮靜 FENG Jing 葉永斌 YE Yong-bin

為改善手術患者就醫體驗促進術后盡早康復，圍繞外科術前、術中、術后全過程，識別內外部顧客對手術過程潛在的需求和期望，對患者需求進行重要度和滿意度評價，并與競爭對手進行比較。確定關鍵時點及患者需求，將關鍵時點的患者需求轉化為行動準則并制定服務標準。通過問題聚焦，從優化手術排程、實現手術過程可視化、規范手術操作并確保患者安全、優化術前工作流程，減少術前等待、營造溫馨舒適的手術室環境，開展“您的體驗很重要”優質服務等持續改進措施，有效縮短術前禁食時間，降低手術疼痛及低體溫發生率，提高患者就醫體驗。

資料與方法

1.一般資料。臺州醫院為一家三級甲等醫院，開放床位1900張。2017年服務門診病人241.5萬人次，服務住院病人10.2萬人次。醫院有21個手術科室，30個手術間，年手術量3.7萬余例次。手術室管理和服務行為大都以內部流程為導向，滿意度調查反饋最為突出的問題是對手術患者及家屬的體驗重視不夠，常常聽到患者報怨，如“為什么通知我來住院，又說我不能手術啦？”“為什么說好中午手術，都等一天了還沒做，餓暈了。”“手術室感覺好冷？”兒科手術患者因術前等待過長時間的禁食而饑餓哭鬧，導致服務投訴。基于患者服務需求的重要性和迫切性，醫院成立跨部門項目團隊以改善患者就醫體驗[1]。

2.研究方法

2.1 識別手術患者及家屬需求。項目組圍繞外科手術過程，對病人和家屬、醫生和護士，采用問卷調查及訪談收集和識別內外部顧客對手術過程潛在的需求和期望，并將患者原始信息轉化為醫療服務質量特性要求，形成手術服務質量親和圖，主要包括希望手術安全、手術無痛、醫護服務令人愉悅、家屬能夠及時獲取手術進展信息、手術室環境溫馨安靜等5方面需求。

2.2 測量顧客需求的重要度和滿意度。通過對手術患者5方面需求展開分析，形成具體可測量的指標，對患者需求的重要度和滿意度進行評估，并與競爭醫院進行比較。

2.3 確定手術關鍵時點及患者需求。通過現場跟蹤手術患者，確定外科手術全過程即辦理住院、安排手術、主刀醫生談話、手術前等待、手術、手術后回病區共15個服務節點，即服務觸點。通過對患者需求重要度和滿意度的評估，確定“安排手術”“等待手術”“術前準備”“送回病房”四個節點為關鍵時點，需要重點改善。

2.4 將關鍵時點的患者需求轉化為行動準則。圍繞四個關鍵時點的服務觸點，設定服務目標。優化手術排程，實現過程可視化，方便臨床進行術前禁食宣教指導，使術前禁食時長≤6.5小時；實行手術時間管理，一方面通過提高手術預估時長準確率，規范手術操作確保患者安全，另一方面加強首臺手術管理，提高首臺手術開臺準時率(達到90%以上)，減少患者術前等待；對部分麻醉和護理準備工作前移，縮短手術接臺時間，同時實現手術任務發布可視化。加強患者術中低體溫及術后疼痛管理，要求術中低體溫發生率≤0.5%，全麻術后入蘇醒室患者重度疼痛比率≤3%，術后一天中重度疼痛≤10%。

改進措施

1.優化手術排程，實時手術信息共享

1.1 規范手術申請，避免臨時替換和通知提交不及時。要求醫生11點之前提交手術通知單，特殊情況超時提交需要手術室提供驗證碼進行驗證。病區根據手術排程對次日手術病人進行相應告知和術前宣教，遇手術停刀或調整，護士站手術信息自動同步更新，方便病區及時通知和調整病人禁食時間。

1.2 手術室每天15∶00前通過手麻系統提交手術排程，病區護士根據手術排程具體時間節點和手術預估完成時間，更準確地指導患者禁食禁飲。

1.3 門診手術預約后，手術部對手術信息確認后以短信形式直接推送給患者，告知手術時間、手術地點及手術注意事項并進行回復確認。

2.安排手術，實現過程可視化

2.1 實現手術過程可視化管理。信息科通過醫院公眾號與手麻系統數據對接，患者家屬可通過等候區大屏幕或者手機關注醫院“健康恩澤”APP即時了解手術進展動態，以緩解等待的焦慮心情。

2.2 科室管理者通過手術可視化了解手術整體運營情況及具體節點，對統籌協調手術資源和人力安排提供數據支持。

3.實行手術時間管理，規范操作確保安全。為確保手術安全，在醫生開出手術申請時，手術名稱及類別與主刀醫生進行資質系統關聯，手術預估時間根據手術名稱自動帶入預設值(該醫生前一年同類手術歷史平均值)，手術醫生可根據具體手術情況進行調整，當術中實際手術時長超過預設時間的150%時，手麻系統有相應的安全提醒，是否遇到困難，是否需要請示上一級醫生。

4.優化術前準備，減少患者術前等待

4.1 開設麻醉準備室。將進入手術間后的麻醉準備及部分操作(動靜脈穿刺、神經阻滯等)前移，提前進行接臺手術患者的麻醉前準備。每天在麻醉準備室提前進行麻醉前準備的手術約40臺，每臺縮短15～25分鐘，一天可節省10～16小時。

4.2 為提高手術室護士手術器械和耗材準備的正確性，避免頻繁跑動，由二級庫專人負責對手術器械包和耗材進行定位、定量及信息化管理，根據手術申請單負責次日手術器械包和耗材標準化配置，有效縮短手術接臺時間。

4.3 建立標準化信息溝通渠道。與病區溝通改變以往打電話模式，對接送病人等具體任務通過任務發送、接收、確認等節點，避免重要信息偏差和遺漏；在手術室內部通過任務發布信息，工友對搬送病人、標本送檢、術后清潔等工作進行任務接單，實行工作量積分。

5.推進“您的體驗很重要”質量改進工作，傾聽患者聲音

5.1 創新服務，讓手術“不再恐怖”。持續改進完善術前術后訪視制度，制定宣教圖譜，適時解釋，緩解術者焦慮情緒；對特殊群體，針對兒童添置玩具汽車、獎狀、繪畫板、氣球等，緩解兒童術前緊張和不安，針對產婦運用放松和鼓勵緩解緊張和焦慮情緒，保護患者的隱私，讓患者感知自然、溫馨的照護。

5.2 推行“您的體驗很重要”優質服務。規范禁食禁飲標準，評估術后進食安全性，改善患者饑餓感；患者術后早期拔除尿管，提高舒適度；嚴格落實術中保溫措施，做好患者術中體溫保護及術中全程體溫監控，監測低體溫數據，持續質量改進預防患者術中低體溫發生；實施術中術后疼痛管理及隨訪，促進患者康復。

5.3 術后隨訪同時推送滿意度測評問卷，及時了解患者及家屬對手術服務觸點的感知和建議，進一步完善落實手術室優質護理行為準則、創新健康宣教、制定體溫保護SOP等持續改進工作。

結果

本研究自2017年7月—2018年6月圍繞手術患者手術全過程，進行患者需求和期望評估，將患者需求和期望轉變為醫療服務質量特性，運用信息技術等對外科手術過程進行優化，實現手術過程動態的可視化管理，讓患者和家屬清楚知道手術排程和手術進展動態，提高患者和家屬手術過程體驗，減輕焦慮恐懼情緒。

1.禁食禁飲時間。患者術前禁食時間顯著縮短，由原來的禁食平均時長9.45小時，縮短到平均6.47小時，改善患者就醫體驗，促進術后加速康復。

2.疼痛比例。患者術后疼痛比率明顯下降，全麻術后入蘇醒室重度疼痛比例由2017年7月的4.6%下降到2018年的≤2.05%，術后一天中重度運動痛疼痛比例由2017年7月的12.57%下降到2018年的≤3.46%。

3.術后低體溫發生率。全麻手術患者低體溫(≤36℃)發生率從2017年7月1.4%下降到2018年0.31%，持續控制在≤0.5%。

4.患者手術體驗滿意度。患者手術體驗滿意度2017年第三季度為85%，2018年第二季度上升到90%。

5.提高手術資源利用率。手術間使用飽和度按擇期手術間27個(急診手術間3個除外)每天每間平均運行9小時計算，總使用率增加4.28%，一天減少浪費744.7分鐘(2018年6月所有擇期手術出入手術室時間總時數(分鐘)-2017年7月所有擇期手術出入手術室時間總時數(分鐘)/實際工作日×擇期手術間27個×9小時×60分鐘)，平均每月可節約273小時(每月按22個工作日計算)，每月可以多1.38間手術室(每月節約總時間(小時)/手術使用飽和度9小時×22天)供臨床使用。按麻醉醫生、手術室護士平均加班成本各4500元/月計算，一年可節約10.8萬元。接臺時間(上一臺手術結束離室至下一臺手術劃皮時間)由53分鐘縮短至45分鐘，縮短8分鐘(p＜0.05)。首臺手術準時率由87.9%提升到92.8%，首臺手術平均提早7分鐘(由早8∶58分提前到8∶51分開臺)；首臺手術醫生準時率由82.8%提升到96.26%，提高13.46%，提高了手術室資源利用率。

討論

1.傾聽患者聲音在手術管理過程中的重要性。基于患者需求對服務投訴問題進行分析，是改善患者就醫體驗，優化醫院內部流程的舉措[2]，也是提高醫護人員服務意識，促進醫院醫療質量持續發展的有效方法[3]。

2.以患者為中心跨部門團隊合作。基于圍手術期手術患者全程關鍵時點，跨部門聯動實現病區、手術室等信息可視化功能，預知手術患者術前宣教、禁食禁飲、術前等待時間，通過溝通和信息可視化緩解患者焦慮情緒，對術前禁食禁飲起到較好的指導作用，以保障圍手術期服務質量。

3.手術過程關鍵時點和關鍵需求的確定。通過問卷調查，評估患者需求的重要度和滿意度，對患者需求質量與服務流程節點進行關聯分析，聚焦關鍵時點，有針對性地的優先解決手術管理的瓶頸問題。有研究顯示[4]，如果能準確評估患者需求和期望，可有效改善患者滿意度。本研究通過對指標的確認，借助精益項目推進，將監測指標進行數據量化、原因分析和針對性措施落實并形成服務規范標準化。

綜上所述，基于患者需求的手術全程關鍵時點管理，能夠改善患者在禁食、疼痛、滿意度等方面的就醫體驗，提升手術室資源的有效利用。