醫務社工在醫院社會工作中的作用與建議

□ 董婷婷 DONG Ting-ting* 王彥禛 WANG Yan-zhen 鄭榮雄 ZHENG Rong-xiong 馮濟業 FENG Ji-ye

我國醫務社工發展最早可追溯至20世紀20年代左右[1]。1949年新中國成立后，由于在學科設置上效仿蘇聯，社會工作及其相關專業均被撤銷，也包括醫務社工這個專業，國內醫院的社會服務或社會工作發展一度陷入停滯。直到改革開放之后，隨著國際交流日益頻繁，國內醫療行業越來越注意到醫務社會工作的積極作用，因此，各地醫院紛紛開始探索開展醫務社會工作。

醫務社會工作的界定

按照狹義地理解，醫務社會工作(Medical Social Work/Hospital Social Work)是指運用社會工作的方法協助患者解決與疾病相關的社會經濟、家庭、職業、心理等問題，配合醫生進行疾病防治和傷殘康復等服務的一種專業社會工作[2]。第一個特征是運用社會工作專業方法，即該人員所選用的方法不是醫療救治，而是通過個案服務、社會團體服務以及社區服務的方式來解決服務對象的現實問題。第二個特征是服務對象必須是患者，這是醫務社工與其他專業社工的本質差別，只有把服務對象定位為患者時，才能把這種行為定義為醫務社會工作。第三個特征是服務內容主要局限在服務對象的社會經濟、家庭、職業、心理等方面，基本屬于患者治療工作外圍的各個領域，雖然不屬于醫療救治，但是卻對醫療救治有較大的輔助作用，從另一層面助推了醫生對患者治療過程的良性發展。

單從文字上籠統地理解，這樣的定義沒有問題，各國的判斷標準也基本一致。但是如果我們把醫務社工與我國的醫療行情結合起來，這樣的理解對于我國更好地開展醫療社會服務工作是不利的。要搞清楚這個問題，必須要從醫療國情與醫務社工的工作內容兩個角度來分析，這里以美國為例進行說明。美國的醫務社工制度最早可追溯到1905年，馬薩諸塞州總醫院首次聘請了社會工作者為患者提供社會服務，其后1918年美國醫務社工協會的成立、1976年第一批臨床社會工作者登記注冊標志著美國醫務社工不斷走向成熟。今天，美國各大醫院都會根據床位數和患者人數配備一定比例的醫務社工，承擔為患者提供社會服務的工作職能。主要工作內容包括心理輔導、健康教育、信息咨詢、制定入(出)院計劃、導醫分診、社區保健宣講、醫療救助等等。從工作內容上看，美國醫務社工的工作是比較局限和精細的。以華山醫院和麻省總醫院前年的數據為例，華山醫院的床位數為1800張，年門診量384萬人次，員工人數3000人。麻省總醫院床位數為900張，年門診量160萬人次，員工人數24877人。美國的醫護人員長期以來處在低投入、高回報的工作狀態，而美國的醫院也是處于低負荷運行狀態，在這種狀態下醫護資源分配在單個患者上的總量可以維持在一種較高的狀態，患者及醫護人員的心態自然也普遍可以維持在一種積極健康的層次上。對比我國的醫療生態，醫生護士除了本職的醫療任務之外，有時還要承擔行政事務、內勤、患者咨詢、家屬安撫、病房及診室的秩序管理等等雜事。中國的醫護人員長期處于高負荷狀態已是不爭的事實，這種情況下，醫務社工的定位就不能像西方發達國家那樣，僅僅局限在幾個方面，必須擴大醫務社工的職能范圍，為改善當前我國醫療生態做出更大的貢獻。

因此，中國的醫務社工不能一味參照國際上醫務社工的通用定義，僅僅負責心理輔導、健康教育、信息咨詢、制定入(出)院計劃、導醫分診、社區保健宣講、醫療救助等工作，還要做維持秩序、信訪調解等等，換句話說，除去醫護工作和后勤工作之外的一切服務，都應該囊括在醫務社工的工作職責內，這是我國當前的醫療形勢所決定的。

當前醫務社工面臨的主要問題

我國的醫療衛生事業正在由單純的專業化、技術型醫療向大醫療、大衛生、大健康的健康中國過渡和發展，加快建立多元化的醫療服務體系以及盡快充實廣域醫療服務力量的呼聲越來越強烈，在這樣的大背景下，醫務社工近幾年來受到社會各界的關注程度逐年上升，2012年，由中國醫院協會、醫院社會工作暨志愿服務工作委員會與教育部醫學教育臨床教學研究中心等共同主辦的中國醫院社會工作及志愿服務工作研討會在北京大學人民醫院舉行，提出要推動醫療機構設立專職醫務社會工作崗位，2016年上海召開第三屆全國兒童專科醫院醫務社會工作研討會等等[3]，我國的醫務社工雖然還處在低頻出現的階段，但始終在探索中前行，而現在面臨的最大問題是醫務社工自身的發展遠遠跟不上社會需求，造成這種困境的原因主要在以下幾個方面。

首先，醫務社會工作者專業水平欠缺。當前參與社會服務的醫務社會工作者的身份以志愿者和普通社工為主，志愿者本身不存在專業化的培養與職業資格的準入制度，因此不作考慮。普通社工按照現行政策，職業水平主要分為助理社會工作師和中級社會工作師，一般只要通過助理社會工作師、社會工作師職業水平考試即可取得相應的職業資格水平證書，考試內容分三門，分別是《社會工作綜合能力》《社會工作實務》和《社會工作法規與政策》，均為筆試。從考試內容上看，很難說具有很強的專業性，根據東部某地區的數據，每年的通過率在30%左右，而且對報考并無其他限定，也就是說，只要多做習題，拿到資格水平證書只是時間問題。醫務社工作為社工的一個分支，目前也只有這一項資格水平證明，而且目前也沒有針對醫務社工的專業化水平測試，這就導致整個醫務社工隊伍專業水平參差不齊。有些社工雖然獲得了社工師資格證，但對于醫療領域卻是一無所知，完全沒有能力把醫療與社會工作結合起來，還有些社工未獲得資格證書，僅僅能充當志愿者的角色，整體上來看，醫務社工隊伍的專業性仍然處于較低水平。其次，醫務社會工作者總體數量不足。目前在各地登記注冊的醫務社工類社會組織數量較少，名稱中含有“生命關懷”字樣的社會組織2家，含有“醫務社工”的1家，含有“醫療志愿者”或“醫務志愿者”的23家[4]。這個數據不排除有部分社會組織沒有進行登記注冊的可能，也不排除很多醫療結構直接從社會一般志愿者隊伍中招募醫務社工的可能，但是從合法登記的社會組織數量來看(826604家)，與醫務社工專業相關的社會組織實在是滄海一粟。總體數量不足帶來的是服務能力和整體發展的限制。再次是專業教育與社會需求對接不平衡，根據杜娟等在《福祉中國時代開展醫院社會工作的幾點思考》一文中所引用的數據，某高校三年間社工專業招收55人，但最后只有6名同學畢業后從事相關領域的工作，而最終能走上社會的醫務社工又有幾人可想而知。當然，醫務社工當前還面臨著資金不足、隊伍不穩定以及社會認可度不高等問題，屬于很多領域的共性問題。

醫院與醫務社工關系分析

從目前情況來看，雖然醫務社工在我國并沒有成為社會主流事業，但是很多醫院在醫務社工方面已經開始了探索。當前，醫院作為主體方，在引入社會工作的過程中，普遍采取三種途徑。

第一，在醫院內部直接成立社會工作職能部門。在政府的要求下，很多醫院(以公立醫院居多)為了開展醫務社會工作，會選擇在行政部門中增設一個專門負責社會工作的職能科室。主要職責是指導全院社會工作開展，招聘和管理醫務社會工作者。在醫院內部直接設立社會工作部門的優點是便于管理，由于部門直接設在醫院，所有的人事關系、工資待遇等等直接依附于醫院的行政體系，因此，醫院的指令能夠直接下達到位，同時，對于社會工作者的招聘和調動環節，醫院擁有絕對話語權，這在一定程度上讓醫院對本院開展社會工作擁有絕對的領導權。缺點也顯而易見，醫院畢竟屬于醫療技術集中型單位，醫療技術是醫院的第一生產力，所以醫院在其他方面自然不會傾注太多力量，這就導致了內生的社會工作部門注定不會得到太多的資源，也不會得到醫院領導的過多關注，成為一種錦上添花的工作，久而久之，人浮于事、形式主義等等弊病逐漸出現，從長遠來看是不利于醫務社工發展的。

第二，由政府出面，培育醫療社會組織，再通過購買服務的形式，向醫院提供服務。雖然醫務社工在我國發展并不迅猛，但是一般社會組織基數已經十分龐大，地區社會組織數量一直是民政部門對下級機關考核的重要指標之一，因此，近年來各級政府都在花大力氣打造自己的社會組織培育孵化園，用以大量培育本土社會組織。這表明，在形式上，政府培育醫療社會組織的生態環境已經健全，政府也有能力和意愿來培育醫療社會組織。一方面，培育社會組織是政府提升考核指標的需要；另一方面，醫療類型的社會組織有助于政府更好的體現改革、體現亮點。所以很多公立醫院基本也默許這類社會組織前往本院開展醫務社會工作，這既是對政府改革工作的支持，也是對本院社會工作的補充。這種關系的優點在于讓專業的機構做專業的事，社會組織本身在開展社會工作方面就具備先天優勢，同時又有社工人才的聚集效應，因此在開展醫務社會工作時一定會更加專業。當然，這種模式也存在缺點，畢竟大部分縣市區的社會組織，甚至地級市的社會組織都沒有形成自我造血能力，脫離政府政策扶持后，很難在財力和人力上保持持久動力，開展工作就更難了。同時，正是由于這一類小型社會組織沒有生存能力，因此他們考慮更多的是如何向政府政策靠攏，更多地獲取政策扶持，而不是把主要精力投放在社會工作方面，所以最終和醫院內部設立社會工作部門一樣，也會出現形式主義的弊端，而忽略了結果導向。

第三，醫院出面和企業簽訂服務合同，由具備服務能力的企業承擔醫務社工的職能。從上述界定的醫務社工的內涵來看，幾乎所有的醫院都已經在采用這種模式，醫院的后勤服務公司與醫院之間的合作關系就是這類模式。這種模式優點在于，能夠有能力與醫院簽訂合作協議的企業往往擁有一定的規模和資金，因此在開展社會工作服務的過程中，能夠投入較大資本來提升服務質量和培訓服務人員，這就是一般服務型企業的經營手段。另外，企業是經濟社會競爭的產物，在競爭環境下，企業為了獲得更高的經濟回報，會有自生動力來改進自身提供的醫務社會工作服務水平，對于醫務社會工作整體的發展具有刺激作用。這一模式的缺點在于管理不便，醫院對于企業員工沒有管理職權，在服務方式、服務水準產生分歧的時候，往往要通過企業主體來間接進行改進，實際要求在一環接一環的傳達中，時效性和準確性都會受到負面影響。

建議

醫務社工在我國的發展路徑基本上不外乎上述所列舉的三種模式，基本上各有優劣，但是從醫務社工的可持續性上來看，采取企業合作模式應當是近期醫療機構的最佳選擇。第一，政府需要從政策層面鼓勵引導和規范醫務社會工作服務類型的企業，通過制定獎補政策、服務規范等等，讓一批醫務社工服務企業先發展起來，培養良好的競爭市場，形成一定規模的行業生態，讓醫院有更多的選擇。第二，加大醫務社會工作人才培育力度[5]，在醫務社工服務企業良好業態形成過程中，鼓勵高校開設醫務社工專業，讓人才培養和行業發展相輔相成，相得益彰。并對醫務社工服務的實踐功能不斷修正，使其符合醫患雙方的需求，服務專業化、形式多元化、效果最大化[6]。