急診科住院醫師規范化培訓的實踐與對策

楊 霞，丘 瑛，寧 宗

(廣西醫科大學第一附屬醫院急診科，廣西 南寧 530021)

為建立健全的住院醫師規范化培訓制度，不斷完善我國醫學人才的培養，提高醫師的專業水平和綜合素質，2014年國家衛生計生委等七部門頒布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，要求在2020年全面落實建立住院醫師規范化培訓制度，其中明確提出本科及以上學歷的臨床醫師在新進入醫療崗位時必須全部接受住院醫師規范化培訓[1-2]。因此住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)成為培養合格臨床醫師的必經之路。通過規培可以順利完成醫學生和臨床醫師之間角色的快速轉換，幫助提高臨床醫師的專業水平和臨床思維能力，加強醫學人才隊伍的建設。急診科作為醫院的重要窗口科室，其醫療水平的高低可以直接關系到患者的安危。同時由于日常工作繁重，時間緊迫，加之急診患者病情危重、進展迅速、背景復雜等特點，使得急診科醫師必須具備過硬的專業知識和熟練的臨床技能操作[3]。作為規培的重要基地，如何采用有效的方法來提高規培醫師的臨床思維及分析能力，建立符合現狀的規范化培訓模式已成為目前亟待解決的問題。近一年來通過對急診科急診專業的住院醫師和其他專業的急診輪轉醫師在規培中所遇到的問題及解決的方法進行初步的探討，旨在建立符合現狀的培訓體系，提高培訓質量。

1 急診科住院醫師規范化培訓的意義及重要性

醫學教育包括三個階段，即基礎醫學教育、畢業后醫學教育以及從業后繼續醫學教育[4]。規培在醫學生與臨床醫師的角色轉換中起著至關重要的作用。一方面通過規培可以讓醫學生順利完成角色轉換，接受更系統、更規范化的培訓以鞏固其理論知識，提高臨床操作技能；另一方面，通過規培可以使臨床醫師的綜合素質得到極大的提高，從而更好地應用于臨床，服務于患者，避免漏診、誤診及醫療糾紛的發生。

急診醫學作為一門具有多專業性質的臨床學科，不僅與各臨床專科密切相關，而且又具有自身獨特的特點，即具有完整的醫療范疇，包括院前急救，院內急診和危重癥病的監護三個部分。同時，急診工作具有高風險性、高強度等特點，從而對急診醫師的臨床能力要求相對較高。因此，如何培養高質量的急診醫學人才是當前科室所面臨的重要任務之一。然而規培在其中起著重要的作用，規培是培養優秀醫學人才的重要環節，是提高整體醫療水平的重要措施，是理論與實踐知識相整合的關鍵階段。

2 急診科住院醫師規范化培訓中存在的問題

2.1三基知識薄弱：“三基”包括基本理論、基本知識和基本技能三個方面，其水平的高低可以協助衡量一個臨床醫師的綜合素質。目前急診科招收不同的醫學畢業生進行規范化培訓，不同之處來自于專業的不同，有臨床醫學、中醫和中西醫結合三大專業，再次細分又可分為急診與非急診專業；學歷的不同，有本科畢業生和碩士畢業生，碩士畢業生又可分為科研型及專業型畢業生。不同學校，不同專業，不同層次使得這些規培醫師的資質各有差異，在具體工作中表現的尤為突出。急診科的工作應具有自身獨特的特點，如疾病范圍廣，病情進展快，病情難以預測，時間性強等特點，需要急診科醫師在短時間內根據患者的病情迅速做出準確的判斷，進而做出正確的診治和處理原則。因此，扎實的“三基”知識在急診科常見病、多發病的處理過程中顯得尤為重要。

2.2臨床組織能力有限：院前急救的目的就是爭分奪秒，當遇到緊急情況發生時，應遵循先救命后治病的原則[5]。作為一名合格的急診科醫師，除需要具備過硬的專業知識和臨床技能外，還應具備一定的組織能力，迅速組織搶救小組，開展搶救活動，在人員有限的情況下做到分工明確。但目前急診科規培醫師的組織能力欠佳，可能與下列因素有關：①急診專業知識和臨床技能的薄弱；②面對急診科的工作壓力和工作環境，規培醫師認為待其規培結束后不會從事急診科工作，因此在急診科規培階段缺乏學習的熱情；③隨著經濟的發展和法制的普及，患者的法制觀念日漸增強，由此引發醫療糾紛的增多。因此面對當前的醫療環境，急診科帶教老師為避免出現醫療差錯而不愿過多“放手”。

2.3待遇欠佳：規培制度明確提出本科及以上學歷的臨床醫師在新進入醫療崗位時必須全部接受住院醫師規范化培訓。目前由于經費投入不足，醫學生畢業后直接參加規培，處于臨床工作的起始階段，工作強度大，與工作收入成反比，加之培訓時間長，生存壓力尤為明顯；此外，與所在醫院醫生待遇和福利相比，規培醫師從事強度的工作與之相同或更甚，但收入差距卻較大，歸屬感差；同時大多數培訓醫院由于經費短缺問題而缺乏對培訓規培醫師的積極性。上述問題易造成雙方工作熱情減退，態度消極。常舒雅等[6]研究發現通過對新疆首批住院醫師規范化培訓基地建設現狀的調查，提出應合理的規劃培訓經費，不斷提高培訓期間住院醫師待遇。

2.4帶教老師素質有待提高：在由醫學生到住院醫師角色轉換過程中，臨床帶教老師起著至關重要的作用。帶教老師的帶教意識、帶教能力、教學方法、醫學人文知識等方面直接影響到住院醫師規培的質量，對培養出符合我國現狀的規培模式至關重要[7]。但目前在規培過程中針對急診帶教老師能力或素質的考核標準依舊未統一，其結果可直接影響規培的質量，而且臨床帶教不同于在校教育，其結果直接關系到患者的安危。

3 急診科住院醫師規范化培訓的實踐與對策

3.1實踐與對策

3.1.1強化理論知識及臨床技能培訓，因“才”施教：鑒于目前急診科招收的規培生生源不同，即規培生來自不同的學校，不同的專業，不同的學歷。因此，因“才”施教，制定出個體化的培養方案顯得尤為重要。入科時即予以溫習及鞏固理論知識，按照不同的層次分成若干小組，開展小課堂教育，授課方式采用以授課為基礎的學習(lecture based learning，LBL)結合以問題為基礎的學習(problem based learning，PBL)[8]。結合急診科的工作特點和病種情況，重點復習常見病種的臨床特點、診斷處理原則，急救藥物的正確使用，急診科專科病種如中毒、心臟驟停等的診斷、處理原則；院前急救處理原則等；此外，開展教學查房、病例討論等，將相關理論知識運用于實踐中進行具體講解，幫助規培醫師對疾病的重新認識，增強對工作的信心。

除了理論知識的講授與鞏固外，臨床醫學教育中更應注意臨床操作技能的培訓。急診科是“急、危、重”患者的搶救地，需要急診醫師掌握更加熟練的臨床技能，如常見急救技能(心肺復蘇術、氣管插管、除顫儀、呼吸機的使用)，“五機八包”的使用等。在具體技能培訓過程中，我們采用“導師負責制”，一對一解決規培醫師在實際工作中所遇到的難題，手把手傳授臨床技能的操作。

3.1.2加強師資隊伍建設：實踐證明導師負責制可以明確強化導師的責任，提高教學質量，有效的培養學生的臨床、科研及創新能力[9]。因此加強師資隊伍建設必然會帶動教學質量的改善。針對目前仍缺乏統一的標準來衡量臨床帶教老師的能力或素質，可以從以下幾個方面來加強對臨床帶教老師的培養：①強化教學意識。明確作為規培基地，臨床帶教是科室每個醫師的責任。引入獎勵機制，將教學任務與晉升、績效相掛鉤，獎罰分明，積極調動科室醫師帶教工作的積極性；②注重帶教能力的培養。 通過業務學習、會議交流、培訓班等方式來促進帶教老師教學能力的培養；③開展教學方式的多元化。為避免傳統教學模式的弊端，提高教學質量，近年來提出“以學生為中心、教師為主導”的教學模式，常見的有分層教學法、微格教學法、臨床病例模擬教學法、PBL教學法等，通過上述教學方式的學習可以有效提高教學積極性；④.重視醫學人文知識的學習。通過開展醫學人文教育，可以幫助樹立良好的醫德醫風，提高醫療服務質量，強化醫患溝通能力，避免醫患矛盾的發生，建立和諧的醫患關系[10]。

3.2量化標準

3.2.1執業醫師通過率：醫學生畢業后在進入新的醫療崗位時必須接受規培，新招收入院的規培醫師尚未取得執業醫生資格，不得獨立行醫，因此順利通過國家執業醫師考試變得尤為重要。執業醫師考試分為兩部分，即臨床技能和理論知識的考核。現行的考試制度規定，必須通過臨床技能考核后才能參加理論知識的考核。急診科日常工作壓力大，業務繁忙，規培醫師必須花更多的時間投入復習，為臨床技能和理論知識考試做準備，故可將執業醫師考試通過率作為考核標準之一。

3.2.2專業知識和臨床技能考試：專業知識考核：建立急診專有試題庫。帶教老師將臨床工作中所遇到的典型病例整理成試題，規培醫師出科時隨機抽取一份試題，根據提供的主訴，依次完成病史的采集、體格檢查、相關輔助檢查、做出診斷和鑒別診斷，列出處理原則等。臨床技能考核：帶教過程中相關急救技術的反復操作不可能在真正的病人身上進行，因此借助于先進的仿真模擬系統完成心肺復蘇、氣管插管、穿刺置管、簡易呼吸器等急救技能的考核。

3.2.3科研、教學能力考核：科研能力的核心是科研思維。住院醫師科研能力的培訓既可提供自身業務能力，又可促進醫療服務質量的提高[11]。因此，科室在規培過程中應重視規培醫師科研能力的培養。通過幻燈片形式講解文獻的查閱、課題的設計、數據的收集與統計、論文的撰寫等；定期匯報國內外有關本專業知識的最新研究進展；結合急診科目前現有的課題，帶領規培醫師參觀基礎實驗室，動手參與動物模型的制造，取材，完成相關實驗步驟等。待規培結束后每位醫師必須提交一份綜述、論著或病例分析報告，由科室老師幫助修改，指導投稿；初步完成課題的撰寫。同時，作為教學醫院，應注重培養規培醫師的教學能力，能獨立完成在校學生的見習帶教任務。在帶教過程中讓規培醫師及時發現不足，逐步提高自身能力。

3.2.4醫學人文知識的考核：醫學人文包括醫學哲學、醫學法學、醫學倫理學等內容，體現出醫學對個體生命的終極關懷[12]。因工作強度大，醫療風險高等特點，使得急診科成為院內醫療糾紛的高發區。因此更因注重醫學人文的學習。考核方式可以采用調查問卷的形式，從科室醫師、護士、實習生、患者及家屬等多個角度予以開展，對規培醫師的整體素質進行綜合考核與評價，幫助規培醫師在復雜的工作環境中快速建立良好的醫患關系，提高人文素養。

綜上所述，急診醫學的發展需要優秀的人才，住院醫師規范化培訓為培養合格的急診醫學人才提供了捷徑。盡管目前我科在規培過程中依舊存在部分問題，但在今后的工作中，通過相關知識的學習、經驗的總結、制度的不斷完善等，定能探索出符合現狀的培訓模式，為本專業的發展奠定基礎。