皇甫中《明醫指掌》學術成就舉要

黃斯博 沈 強 黃 斌

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510000；

3.香港浸會大學中醫藥學院，中國香港999077）

《明醫指掌》是一部論述臨床證治為主的綜合性醫書，為明代醫家皇甫中所撰。全書共10卷，不但論述了中醫基礎理論的有關內容，而且更多地涉及內外婦兒五官諸科疾病的證治，堪稱一部將中醫學診療理論與臨床實踐整合之作。該書在疾病分類上采用以科類病的分類方式，以歌、論、脈、證治四部分相貫的寫作體例，論述具體疾病的診療理論和治療方法。特別是其證治部分每按病因病機不同分成若干類型，再依具體的病證分列諸方，凸顯了論病析機、以證統方的特點，成為中醫臨床診療理論發展過程中的又一集大成者。

皇甫中（1368—1644），字云洲，仁和（今浙江杭州）人。家世業醫，幼承家學，潛心苦讀，在繼承前人成就的基礎上更有所發揮，歷時數年，終于著成《明醫指掌》10卷，既參以《黃帝內經》《傷寒論》等經典，博采古方，又不拘泥于古說，善于靈活變通，對一些病證有自己的理解和體會。尤擅以歌賦括百病，巧妙地將中醫診療與臨床實踐整合在一起，特別適合于初學者記誦。關于本書的學術成就一直未見有研究報道，今筆者不揣淺陋，探析如下。

1 私淑朱李之說，補土滋陰并重

金元時期的學術氣氛比較活躍，各種不同的醫學思想都有其生存的空間與土壤，于是逐漸形成了以劉河間、張從正、李東垣、朱丹溪為代表的金元四大家，從此也就有了醫學流派，醫史上有“儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元”之說，其影響之深遠，時至今日仍一直被后世津津樂道。皇甫中生活在明朝初年的浙江杭州，由于受到金元醫家學術思想影響，所以在《明醫指掌》一書中也處處體現出他對朱丹溪、李東垣等諸家學說的推崇或贊同。如果從書中反復引用李東垣、朱丹溪的原文來推斷，作者似乎更加傾向于補土派和滋陰派，然而事實可能并非如此。在千百年中醫藥的發展歷程中，無論醫學流派如何發展和演變，每個時代的中醫都尊奉中醫經典理論這個始終就沒有動搖過。皇甫中就是一個典型代表，在他的著作中匯集了經典理論和各家學說，盡管引用朱、李之論比較多，但是他的持論還是比較公允、平正的，并不是像有人所說，他是丹溪學派的傳人。在丹溪滋陰學說大行其道的那個年代，他能做到這樣不盲從、不偏倚也是非常難能可貴的。

南宋史嵩曰：“夫為醫者，在讀醫書耳。讀而不能為醫者有矣，未有不讀而能為醫者也。不讀醫書，又非世業，殺人猶毒于梃刃。”由于受儒家文化影響，古時讀書人往往都有很深的家國情懷思想，他們的人文素養比較好，人生境界也很高，所以，很多仕途失意之士紛紛降志于醫，抱著一腔熱血懸壺濟世，普救眾生，終也成就了一番事業。皇甫中和邵氏父子都是典型的讀書人，從《明醫指掌》序、自記和凡例可以看出，他們所涉獵的醫書十分廣博，不僅有經典的岐黃諸書，而且有晉唐、宋元明等各家著作，尤其金元醫家對他們的影響都是非常大的。值得注意的是，在《明醫指掌·卷八雜科目證四》中，除了實熱、虛眼、障翳之外，還有“養陽”與其并列，彰顯了其重視扶助陽氣的治療思想。此外，皇甫中還有一些自己的學術主張和理論創新，譬如“肺為五臟華蓋”論就由他率先提出，“夫肺為五臟華蓋，主持諸氣，所以通榮衛，統脈絡，合陰陽，升降出入，營運不息，循環無端”，這些認識都進一步充實和完善了中醫基礎理論內涵，也為中醫藥的發展做出了不可磨滅的貢獻。

2 突出脾胃病證，治中辨析詳備

脾胃是后天之本、氣血生化之源。自金元時期“補土派”興起之后，歷代中醫都非常重視脾胃，皇甫中也不例外，他在《明醫指掌》中對脾胃病證不僅辨析詳備，而且方藥齊全，幾乎就是李東垣《脾胃論》的翻版，他強調：“勞形過食中州損，怠惰貪眠面色焦。土不營運生痞脹，食難克化肉潛消。脾胃既病如何療，要適寒溫飲食調。”同樣也非常強調脾胃生化氣血，滋榮脈絡、四肢百骸，且五臟六腑皆借此以生養。他創造性地將脾胃病證分為脾胃不和、脾胃虛損、脾胃停食、脾胃虛寒、脾胃伏火、脾胃中濕六種類型，既有充分的理論依據，又有實用的指導意義。隨著時代的發展和科學的昌明，人類疾病譜也在悄然發生著改變，但是，中醫脾胃病的辨證分型似乎很難跳出原有窠臼。

譬如治脾胃不和的第一方“治中湯”就頗有特點，它原本出自唐朝孫思邈《備急千金要方》同名方（人參、炙甘草、干姜、白術），后被北宋《太平惠民和劑局方》收錄，但方名仍未變，僅增加了陳皮、青皮。明清時期很多醫書均有引錄此方，比較有影響的就是《景岳全書》，其中一句點睛之筆亦即“如嘔加半夏”，似乎更應該引起后世的高度重視。半夏能降逆止嘔幾乎人人皆知，但是治脾胃病必用半夏調理氣機則未必都會認可。關于半夏善治脾胃病，雖然歷代醫家皆有述及，但只有黃元御對半夏的闡述最合法度，影響至深[1]，云：“下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐，排決水飲，清滌涎沫，開胸膈脹塞，消咽喉腫痛，平頭上之眩暈，瀉心下之痞滿，善調反胃，妙安驚悸。”特別值得一提的是，皇甫中在治脾胃病證時，則恰恰應用了含有半夏的二陳湯、枳縮二陳湯、枳桔二陳湯等，其用意似與黃元御理論不謀而合，只不過他還沒有上升到像黃氏氣機升降那樣的理論高度。

3 強調抓住病本，陰陽辨證入微

《素問·陰陽應象大論》曰：“夫治病必求于本”，意思是治療疾病時必須追究疾病的根本原因，也就是探求其陰陽的偏盛偏衰。明·張景岳指出：“本者，原也，始也，萬事萬物之所以然也。世未有無源之流，無根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，無非求本之道”，他還引用同時代醫家所總結出的歌訣來闡明這個道理：“王應震曰：‘見痰休治痰，見血休治血；無汗不發汗，有熱莫攻熱；喘生休耗氣，精遺不澀泄；明得個中趣，方是醫中杰。行醫不識氣，治法從何據？堪笑道中人，未到知音處。’此真知本之言也，學人當知省之。”皇甫氏非常贊同丹溪“六郁”說，云：“故人之諸病，多生于六郁。蓋郁者，結聚而不發越之謂。當升不升，當降不降，當變化不得變化，所以傳化失常而六郁之病生焉。”他認為六郁之病，實際上就是傳化失常所導致的。他的這個推斷至今仍未過時，依然具有指導意義，縱觀當今內傷雜病之成因無不與六郁息息相關。他還進一步總結出郁證脈象沉的特點為“蓋諸郁之脈皆沉，沉則為郁故也，但其兼芤、澀、數、緊、滑、緩之不同耳”。

火證是中醫經常會遇到的病癥，如何處置這個“火”也最能考驗一個中醫的辨證論治水平。皇甫氏堪稱醫林高手，曰：“治火之法非一端，補虛瀉實發郁滯。”他認為君相二火出于天成，五志之火出于人為，一水不能勝七火，所以火之為病甚多。“當審其虛實之候，究其受病之由，隨其陰陽之性，委曲調治，則火易伏。否則，激薄其性，反致燔灼，莫能御也。”在治君火熾盛時，苦寒直折其火是正治之法，但如果其火轉烈該怎么辦，皇甫氏在此提出“須用姜汁或酒制炒，則火自伏，此寒因熱用之法也”。此外，我們都知道郁火是可發的，但隸屬不同經之郁火，其發法卻是不一樣的，如四肢發熱、肌痹熱、骨髓中發熱如燎且捫之烙手，此血虛而得之，可用升陽散火湯；手心熱，屬熱郁，用火郁湯；若因醇酒厚味，膏粱積熱者，清胃散主之。由此可見，皇甫氏對于任何病證的論述都是強調抓住病本，陰陽辨證入微，力求使人明白易懂，學以致用，以便最終都能接受臨床療效的檢驗。

4 倡導論病析機，善于以證統方

中醫辨證論治時總會強調對病因病機的討論，所謂“先議病后議藥”就是這個道理。當然這里所說的病是中醫范疇的病，而非現代醫學所謂的病。在《明醫指掌》每個病證的“歌”下緊接著就是“論”病，對該病證的原委進行詳細的分析，引經據典，透徹明晰，力圖使讀者從醫理上有一個完整的脈絡，從而為后面相應的證治提供有力的理論依據。其實所謂的病證相關、方證相應也是如此，都是需要反復地論病析機，然后再以證統方的。如《明醫指掌·卷六頭眩證下論病》曰：“眩者，目花黑暗旋倒也。其狀頭旋目閉，身轉耳聾，如立舟車之上，起則欲倒。虛極乘寒得之，故風則有汗，寒則掣痛，暑則懊悶，濕則重滯，此四氣乘虛而眩暈也。或七情郁而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩暈也。酒色過度，腎虛不能納氣歸元，使氣逆本而上，氣虛而眩暈也。吐衄、崩漏或產后失血，脾虛不能收攝營氣，使諸血失道妄行，此血虛眩暈也。”諸如此類的論病析機頗多，不但切中病機，絲絲入扣，而且言簡意賅，以理服人。又如“丹溪云：頭眩多挾痰，氣虛并火及濕痰、火痰，蓋無痰不能作眩，痰因火動也。凡此之證，要參以脈癥治之，隨機應變，不可以一途而取軌也”，借助丹溪的論述來佐證自己的觀點，反映了作者嚴謹的治學態度。為什么治虛眩和痰火眩暈都要用半夏白術天麻湯，而且古今臨床醫家治眩暈往往都會首先想到此方，當你讀罷皇甫氏上述論證之后，自然就明白了其中的道理，由此也進一步體悟到中醫傳承過程中讀書與臨證的重要性。再如《卷六腰痛證下》論病曰：“血氣不行，風、寒、暑、濕氣相干，則沉痛不能轉側。然老人腎虛多腰痛，亦有寒濕者、挫閃者、氣滯者、血瘀者、腎著者、沖風蓄熱者、水極者、勞傷者之不同也。”其中腎虛腰痛是臨床最為常見的一個病癥，他所列舉的六個處方也各具特點，既有赫赫有名的青娥丸、獨活寄生湯，又有名不見經傳的安腎丸、立安丸。這些處方從藥物組成到主治功效都有理論基礎和實踐依據，體現了方證相應、藥癥相關的思想，所以對今天臨床仍然具有一定的參考價值。

5 經方時方兼收，驗方創立有據

考察一部醫書的學術成就如何，關鍵是要看它的理法方藥是否能一致，這也是最能反映出作者辨證論治真實水平的著眼點。《明醫指掌》的歌論部分對醫理的闡述堪稱上乘，引經據典，條分縷析，向我們展示了一個教科書式的模板，其后的分類細說也具有現代中醫內科學之雛形。尤為難能可貴的是，書中所收錄的數百首處方，或出于經典，或來自名家，基本上都是經得起實踐檢驗的藥方。由于皇甫中是一名具有豐富臨床經驗的醫生，所以他對每個病癥后所收錄處方的審核把關也很嚴苛，既崇經方，又不薄時方，只要是他認為對證而有效的處方，就一并納入囊中，為我所用。同時，如果是較為錯綜復雜的病癥，他也會親自創立經驗方，以備參考借鑒。如治腎虛腰疼的立安丸，就是一個很有創意的自擬方，雖然藥僅牛膝、杜仲、補骨脂、黃柏、大茴香五味，但切中病機，力專而效宏，故有補腎止腰疼之良效。又如治血痛腹痛的通經散，其組方思路是氣行則血行，故以陳皮、甘遂配合當歸尾、川芎、紅花、桃仁，旨在活血定痛。再如治濕熱氣痰的中和丸（蒼術、黃芩、半夏、香附），方中蒼術燥濕運脾，與半夏配伍重在治生痰之源，也體現了其重視脾胃的用藥風格，正如明代孫志宏《簡明醫彀》[2]所說：“醫有成法有活法，成法師不可悖，活法因時不可拘。”由此可見，皇甫中廣求古今名家治驗，所用方藥當守則守，當變則變，已經達到圓機活法的一種境界了。

綜上所述，《明醫指掌》是明代醫家皇甫中在臨證之余所編寫的一部綜合性醫書。該書不僅內容豐富，博而不雜，而且有歌有論，方藥兼收，對中醫臨床應用具有一定的指導意義和參考價值，無怪乎訂補者邵達對其贊譽有加，其云“抉秘鉤玄，遠紹諸家之說；分治標本，闡明運氣之宜”，明代醫家徐春甫也稱贊本書“有謂審八脈以明八要，可為后學之指南”[3]，誠哉斯言。