從“郁熱蟲濁”論治雄激素源性脫發心得

吳承艷 任威銘 蔡 云 楊東清

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

雄激素源性脫發（AGA）是皮膚科中的常見病、多發病，也是難治性疾病之一，影響到全世界50%的男性和10%的女性[1]。本病雖然不會直接危害生命，但已被證實與心血管和代謝性疾病，如高血壓、高血糖、高血脂、心肌梗死等相關，同時因嚴重影響美觀而帶來社交困擾，給患者造成嚴重心理障礙和精神負擔。我們經過三十多年的文獻研究、臨床治療與觀察發現，隨著生活水平的提高與社會競爭的增強，雄激素源性脫發的發病機理與傳統中醫的認識有所不同，結合AGA脫發特點，首次提出了“郁熱蟲濁”是AGA的主要病機，茲闡述如下。

1 脫發源流淺述

中醫藥治療脫發歷史悠久，積累了大量控制毛發脫落和促進生長的經驗。中醫將脫發歸屬于“脫發”“發落”“發蛀脫發”“蛀發癬”等范疇。中國古代醫家多認為脫發的病因病機與腎精虧損、瘀血阻絡等相關。如《素問·六節藏象論》有“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發”之說，說明發為腎中精氣充盈旺盛的表現。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落”，當腎中精氣虧虛則會發落；也有認為與瘀血有關，如《血證論·瘀血》曰“瘀血在上焦，或發脫不生”，《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目》言：“不知皮里肉外，血瘀阻塞血絡，新血不能養發，故發脫落。”近年來，有學者認為是因肝腎不足，血熱風燥而致[2]；也有認為是脾腎虧損，濕熱蘊阻，血瘀毛竅而致[3]。

縱觀歷代文獻，古人由于條件所限，對于各種脫發，例如營養不良性脫發、斑禿只能籠統論述，不能細而論之。本文所述AGA雖為現代醫學病名，但也仍可歸屬于中醫學“脫發”病范疇，其有著獨特的病因病機和臨床表現。

2 “郁熱蟲濁”為AGA基本病機

2.1 郁熱內蘊，上蒸巔頂 “郁熱”是為機體內多種因素郁久化熱所致，泛指體內存在的郁熱。臨床研究發現，AGA患者多有“郁熱”，病因多樣，病理過程復雜，與現代社會多種因素有關。如先天稟賦不足，加上平素長期工作、學習壓力增大，情志不暢，肝氣郁結生熱化火；或思慮過度勞心傷神，心火亢盛耗液，內熱自生；或隨生活水平提高，過食肥甘厚味、辛辣酒類，脾虛內生痰濕，郁而生熱；或久居空調溫室，體液耗散不及補充，干燥生熱；或房事過度，精虧而相火偏亢，陰虛生熱。諸多因素導致郁熱產生，熱蘊郁阻，上蒸巔頂，灼傷頭皮毛竅，耗傷陰血，頭皮毛竅失于濡養，日積越深，毛竅受損不愈而痿，故致頭發脫落。所以我們認為“郁熱”是AGA者共同的病理因素。從現代醫學角度來看，由于遺傳相關因素，AGA患者禿發部位局部毛囊5α-還原酶活性增高，催化睪酮轉變為二氫睪酮（DHT），使DHT含量高于（枕部等）非脫發區。DHT的增高會與毛囊真皮乳頭雄激素受體結合導致毛囊進行性萎縮、生長期縮短以及休止期延長，最終導致脫發的不可逆性。將正常水平的雄激素歸屬于人體的“陽”，而過多的二氫睪酮與增高的5α-還原酶活性，則歸屬于病理性的“郁熱”范疇。

2.2 蟲濁相搏，侵蝕毛竅 “蟲”在中醫學中有廣義和狹義之分，狹義之“蟲”指腸道寄生蟲，如蛔蟲、鉤蟲等；廣義之“蟲”泛指寄生于人體所有的寄生蟲、微生物等。筆者認為AGA所及的“蟲”指現代醫學中頭部的微生物群落，包括細菌、真菌等微生物。“濁”在中醫學中多指濕濁之邪，易阻遏清陽，蒙蔽清竅，即《溫熱論》中所言“濁邪害清也”，此處多指油脂不能正常分泌排泄，蒙蔽毛孔而成“脂濁”。AGA患者先有郁熱長期熏蒸頭皮，致使毛竅恒張，熱蒸脂出，脂濁難祛，再加現代環境污染，頭部微生物群落更易失調，“蟲”與“脂濁”交結，相互促生，則變生為“蟲濁”，郁熱與蟲濁相搏，侵蝕毛竅，則進一步促使頭發脫落。前期臨床觀察發現，“郁熱”脫發者往往皆見“蟲濁”，即AGA患者除脫發外，常合并有頭皮瘙癢，小紅顆粒，頭屑多，頭油多，有蟲噬蟻行感等表現。現代醫學也證實了微生物群落失調可引起AGA患者頭皮毛囊炎癥。綜上，我們提出雄激素源性脫發的基本病機是多種環境及生理因素導致體內“郁熱”產生上蒸顛頂，與“蟲濁”相搏，侵蝕毛竅造成脫發。病變部位主要在頭皮局部，全身癥狀不顯。

3 “散熱消濁”為治療大法

在前期研究中，通過系統整理古今中醫治療脫發文獻，我們發現治療該病的治療大法多偏補益。在對清代以前治療脫發的232首古方進行統計分析，結果顯示，用藥頻率最高為補益藥87%，其次為活血化瘀藥10%。而對近20年脫發的文獻資料進行查詢統計顯示，在452首內服方中，補虛藥占49.11%；在125首外用方中，補虛藥占25.00%。另外，在針對近50年中醫治療雄激素源性脫發的內服方與外用方進行統計顯示，內服方114首中，用藥頻率高的補益藥占42.54%、清熱藥占15.93%、活血化瘀藥占16.23%；外用方32首中，補益藥占15.93%、活血化瘀藥占15.04%、清熱藥占11.06%。以方藥測證，古今中醫多把正虛作為脫發基本病機，治療多偏重于甘溫滋補，適用于虛損性脫發，與我們前期臨床所觀察到的AGA病因病機并不完全相符。

因此，針對AGA患者存在的基本病機，“郁熱”與“蟲濁”相搏，熏蒸侵蝕頭皮發根而致脫發的特點，我們確立“散熱消濁”法為AGA的治療大法。

3.1 外用為主，直達病所 由于AGA的病變部位主要在患者頭皮局部，全身癥狀往往不顯。筆者根據《理瀹駢文》所謂“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”，同時結合筆者祖父——中醫學大家吳考槃先生七十余年的家傳經驗而擬定了外用方“桑柏生發劑”。該方由桑葉20 g、黃柏10 g、升麻10 g、蔓荊子15 g、苦參10 g、野菊花12 g組成，75%乙醇500 mL浸泡1周，濾出涂于患處局部。方中桑葉苦甘寒，疏散風熱、涼血長發，《本草綱目》謂其“明目，長發”，《本草從新》謂“滋燥，涼血，止血”；黃柏苦寒，清熱瀉火、燥濕止癢殺蟲；升麻甘辛微寒，取其輕浮升散，輕透一身之郁熱；蔓荊子辛苦寒，疏散風熱、清利頭目、長發；《藥品化義》謂其“皆血熱風淫所至，以此涼之”；苦參苦寒，清熱燥濕、殺蟲，倪朱謨謂其“瀉火，燥濕殺蟲之藥也”；野菊花苦辛微寒，清熱解毒，現代實驗研究表明其有抗病原微生物的作用。諸藥合用，具有散熱涼血、生發烏發、殺蟲止癢、祛屑消濁作用，而且外用皮損部位，直達病所，避免了口服湯劑的諸多不便，用藥精簡，使用方便，療效可靠。

3.2 內服為輔，促發生長 臨證中，我們對于“郁熱蟲濁”型AGA患者使用該搽劑，收效甚好。對于除脫發還伴有一些全身癥狀的患者，我們在使用該搽劑局部治療的基礎上，可加用內服中藥以內外兼治。內服基礎方：桑葉、黃柏、蔓荊子、苦參、生地各15 g，升麻、炙甘草各3 g，全方配伍共奏涼血生發、清熱祛蟲之效。伴頭面部油脂多者，加薏苡仁15 g，僵蠶、蒼術各10 g以祛濕消脂；伴有頭皮瘙癢者，加白鮮皮、刺蒺藜各15 g以清熱燥濕、祛風解毒、消疹止癢；伴臉部痤瘡者，加連翹、浙貝母各10 g以清熱散結消瘡；兼有頭痛者，加川芎、徐長卿各10 g以通絡止痛；兼失眠者，加茯神、夜交藤各30 g以寧心安神；伴便秘者，加火麻仁15 g、枳實10 g以通便行氣。

3.3 食居調攝，不可忽視 經筆者臨床診療發現，飲食與起居不調對雄激素源性脫發的發生、發展有重要影響。飲食不節、辛辣肥甘厚膩可以內助濕熱郁火而上熏毛竅；起居失節，熬夜過多，耗傷陰血，也可加重脫發。同時，現代醫學也證實，生活作息節律的紊亂，也會顯著干擾毛囊乳頭細胞的增殖與分化，而毛囊乳頭細胞最為顯著和最重要的功能特征是誘導毛囊形成，被譽為毛發的種子細胞。因此飲食有節、慎食辛辣肥甘、起居有律、適度運動等，有利于雄激素源性脫發的治愈。

4 驗案舉隅

王某，男，27歲，律師。2014年4月14日初診。

自訴脫發2年余，以前額及頭頂為主，平素頭油較多，在南京市皮膚病研究所診斷為雄激素源性脫發，外用米諾地爾及口服其他中成藥治療后效果不顯。后至筆者門診處求治。刻診：前額頭發稀少，頭頂頭發稀疏細軟，頭油多，少許頭屑。面部暗黃，前額有少量痤瘡，小便量少色黃，大便黏膩，1～2日1次。平素習慣熬夜，睡眠時間為5～6 h/d，工作壓力大，情緒急躁。舌質紅、苔薄膩邊有齒痕，脈細。診斷：脫發（郁熱蟲濁）；治以散熱涼血、殺蟲祛濁、祛屑生發；內外合治，以外治為主。方法如下：

外治法：桑柏生發搽劑，每日外搽脫發處2次。

內服方：桑葉15 g，黃柏15 g，生地15 g，生山楂15 g，薏苡仁15 g，蔓荊子10 g，太子參10 g，柴胡6 g，蒼術6 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑水煎，分3服。

4月30日二診：患者治療2周后復診，自訴用藥1周后即見脫發處毛孔凸起，且有少許絨毛冒出，第2周有見許多新發冒出，并見脫發區的頭皮開始轉潤白。痤瘡、大便黏等癥狀明顯減輕，睡眠夜間易醒。內服方加酸棗仁15 g、茯神30 g以寧心安神，續服1周，搽劑仍外用。

5月7日三診：用藥3周后頭油及頭屑明顯減少，發質漸漸轉潤且健壯，新發不斷有長，睡眠明顯改善，舌脈諸證均明顯改善，停用內服藥。為鞏固生發防脫療效，桑柏生發搽劑繼續外用。連續使用7個月后復診，前額及頭頂部毛發基本恢復正常，且頭油控制，無頭屑，發質粗潤，頭皮潔白。囑患者每年夏末至秋天時期，用桑柏生發搽劑1個月，以防秋天毛發易掉之弊。隨訪5年半，前額及頭頂頭發保持生長，脫發未見復發。見圖1。

圖1 患者各時期發量