電針對胰十二指腸切除術后康復的干預作用研究
——附37例臨床資料

朱偉堅 王茵萍 高 岑 周靜珠 盧 靜 陳 歡 張朝暉

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京210029）

胰腺及壺腹部腫瘤是上腹部消化道常見的腫瘤，不良的生活和飲食習慣如長期大量飲酒、吸煙、高脂飲食和一些慢性疾病如慢性胰腺炎、糖尿病等是其可能的危險因素。胰十二指腸切除術（PD）是胰腺及壺腹部腫瘤的主要手術方式之一，由于手術創傷大、術后恢復時間長，目前加速康復外科的理念和方案指導臨床干預取得了較好的效果，但對于促進PD術后胃腸功能恢復及防治胃排空延遲方面至今缺乏有效的治療措施[1]22，術后胃癱綜合征（PGS）的發生率也比較高[2]。另外，單一的術后疼痛管理模式效果不佳，常規鎮痛藥物不良反應較多[3]，是影響患者術后康復的重要原因。胰腺及壺腹部腫瘤屬于中醫學“伏梁”“積聚”“黃疸”等范疇，由機體脾胃虛弱，或情志失調導致臟腑氣血虧虛、氣機不和，加之濕熱毒邪留滯不去結而成積所致，治療以健脾和胃、解毒利濕、消癥散結為主要原則[4]。相關資料顯示，電針療法可以促進術后胃腸道功能的恢復并有效緩解術后疼痛[5]。本研究我們觀察了在加速康復外科方案治療的基礎上加用電針療法對胰十二指腸切除術后胃腸道功能恢復的干預作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2016年10月我院胰腺中心病區確診為胰腺及壺腹部腫瘤且須接受胰十二指腸切除術的患者74例，按就診順序編號采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組37例。治療組男22例，女15例；平均年齡（63.0±10.65）歲；其中胰腺癌30例，十二指腸癌4例，膽管癌1例，胰腺良性腫瘤2例；術前住院時間（5.27±2.86）d。對照組男22例，女15例；平均年齡（62.46±11.55）歲；其中胰腺癌27例，十二指腸癌6例，膽管癌3例，胰腺良性腫瘤1例；術前住院時間（6.92±5.29）d。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、術前住院時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過江蘇省人民醫院倫理委員會審查（倫審編號：2016-SR-090）。

1.2 診斷標準 胰腺及壺腹部腫瘤診斷標準參照《胰腺癌診療規范（2018年版）》[6]：術前經腹部B超、CT、MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）等影像學檢查發現胰腺胰頭部或者鉤突部以及壺腹部周圍有腫瘤占位并具有相關的臨床癥狀如腹部不適或腹痛、黃疸、消瘦、乏力、持續或間歇性低熱等符合胰十二指腸切除術的手術指征，結合血液腫瘤標志物檢測并在術前或術后經組織病理學或細胞學檢查診斷為胰腺、十二指腸、膽管等良性或惡性腫瘤。

1.3 納入標準 符合腫瘤診斷標準，須行胰十二指腸切除術；年齡18～78歲，男女不限；術前心肺等功能檢查基本正常；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 同時參加其他臨床試驗者；患有嚴重的肝、腎疾病或嚴重的心、肺功能不全者；在術后出現嚴重感染或無法控制的其他嚴重并發癥者；有血液系統疾病或對針刺過敏等無法接受針灸治療者；孕婦、有驚厥病史或精神狀態異常不能合作者。

1.5 脫落標準 術后出現嚴重不良反應或發生其他需治療的疾病自動退出試驗或失訪者；依從性差，未按研究規定治療者；病例資料缺失或改變治療方式而無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 對照組 于圍手術期至出院使用加速康復外科方案治療[1]19。具體如下：（1）在術前加強宣教及良好的醫患溝通；（2）術前規范的腸道準備；（3）圍手術期疼痛的規范管理；（4）術后惡心、嘔吐（PONV）的積極防治；（5）術后根據病情采用留置鼻胃管；（6）術后促進胃腸功能恢復的方案使用及胃排空延遲的防治；（7）術后規范的飲食管理與營養支持治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上于術后第1～6天使用電針療法。具體操作：患者取仰臥位，穴位選取合谷（雙）、內關（雙）、足三里（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙）、三陰交（雙）。碘伏清潔患者穴位皮膚，選用1.5寸一次性針灸針（無錫佳健醫療用品有限公司生產，規格0.30 mm×40 mm），各穴位均取直刺，深度根據各個穴位和患者身體胖瘦決定，約20～40 mm。輕度提插捻轉以患者局部感覺酸麻脹重為度，然后在雙側穴位足三里、上巨虛連接電針治療儀（韓氏穴位神經刺激儀，型號：HANS-200E，南京濟生醫療科技有限公司生產），電脈沖式用連續波，脈沖頻率為2 Hz，電流強度為1～2 mA，以患者能耐受為度。每天15∶00治 療，1次/d，每 次 治 療 持 續30 min。連續治療6 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 術后首次排氣、排便時間 記錄2組患者手術后第1次排氣、排便的時間。

3.1.2 術后胃癱綜合征發生率 術后胃癱綜合征診斷標準參照《術后胃癱的診斷與治療》[7]：（1）經過1項或多項檢查如電子胃鏡、胃腸鋇餐造影等提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留的表現；（2）每日胃液引流量超過800 mL，持續時間超過10 d；（3）無明顯水、電解質平衡紊亂的癥狀；（4）未應用影響平滑肌收縮的藥物史；（5）無引起胃癱的基礎疾患，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。術后觀察2組患者術后至出院隨訪1個月內胃癱綜合征發生率。

3.1.3 術后腹部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 2組患者于術后第1天9∶00（即治療前）和術后第1～6天16∶00通過VAS評分法評估腹痛的程度。

3.1.4 術后住院時間 待患者癥狀改善出院后記錄2組患者從手術結束至出院的術后住院時間。

3.2 統計學方法 數據的統計分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料采用（±s）描述。符合正態分布及方差齊者采用t檢驗，不符合則組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較則采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用χ2檢驗（樣本量較小時采用Fisher精確概率法）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者術后首次排氣、排便時間比較 見表1。

表1 治療組與對照組術后首次排氣、排便時間比較（±s） 單位：h

表1 治療組與對照組術后首次排氣、排便時間比較（±s） 單位：h

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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3.3.2 2組患者術后胃癱綜合征發生率比較 治療組術后胃癱綜合征發生率為5.4%，明顯低于對照組的37.0%（P＜0.05）。

3.3.3 2組患者治療前及術后各時期腹部疼痛VAS評分比較 治療組術后第3～6天腹痛VAS評分較治療前明顯降低（P＜0.01），且第2～6天腹痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對照組治療前及術后各時期腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前及術后各時期腹痛VAS評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對照組同時期比較，**P＜0.01。

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3.3.4 2組患者術后住院時間比較 治療組術后平均住院時間（13.44±6.08）d，對照組術后平均住院時間（20.85±14.20）d，組間比較有統計學差異（P＜0.01）。

4 討論

加速康復外科方案是以循證醫學證據為基礎，通過多科室協作，對圍手術期的臨床治療方案和路徑等優化改進，從而緩解患者在圍手術期的應激反應，減少術后并發癥的發生率，縮短患者的住院時間，促進病人快速康復[8]。目前加速康復外科在胰十二指腸切除術的應用方案中關于圍手術期的疼痛管理、術后胃腸功能恢復的處理方法以及胃排空延遲的防治等方面還不夠完善，有必要探索和研究有效的治療方法。

中醫學認為腹部術后患者的臟腑受損，經絡損傷，使脾胃功能失調。脾失健運，胃失和降，導致中焦氣機不暢，胃氣上逆，腑氣不通，治療以健脾和胃、行氣通腑為原則。在《靈樞·邪氣藏府病形》中有記載：“合治內府”，《素問·咳論》中也有記載：“治府者，治其合”，其中“合”指的就是六腑的下合穴。這些文獻都表明下合穴對六腑的病癥有較好的治療作用，臨床亦發現治療胃腸道疾病時選擇下合穴針灸治療具有很好的療效。本研究選擇胃腑的下合穴足三里穴作為主穴，配伍大腸腑、小腸腑的下合穴上巨虛穴和下巨虛穴，三穴并用可以健脾和中、調理腸胃、化濕降濁、通腑順氣。合谷穴有鎮靜止痛、通經活絡的功效，與足三里穴相配伍治療還可以調理腸胃、寬中理氣。內關穴可以寬胸理氣、和胃降逆。三陰交穴可以行氣活血，消除術后瘀滯。諸穴合用健脾和胃、通腑順氣、行氣活血、鎮靜止痛從而達到促進患者術后恢復的目的。電針療法是將傳統針刺與電學相結合，通過在針上通以接近人體生物電的微量電流來防治疾病的一種方法[9]。研究表明，電針刺激足三里、上巨虛等穴位可以促進術后胃排空和胃腸道蠕動，還可以調節胃腸激素如胃動素、胃泌素的分泌[10-11]，促進術后胃腸動力的恢復，縮短術后排氣、排便恢復時間，進而降低了術后胃癱綜合征的發生率[12]。同時，電針刺激足三里等穴位可以促進人體內疼痛信息物質如P物質、β-內啡肽的合成與釋放[13]，還可以通過調節腦腸軸中5-羥色胺的分泌[14]，從而提高機體的疼痛閾值來減輕疼痛。

本研究結果顯示，在加速康復外科方案治療的基礎上加用電針療法能明顯促進胰十二指腸切除術后患者胃排空和胃腸道蠕動，減少患者術后胃癱綜合征的發生率，緩解術后腹部疼痛，促進胃腸道功能的恢復。電針療法簡便易行，可以在胰十二指腸切除術后康復中發揮積極的作用。下一步將繼續擴大治療樣本量并研究電針促進術后胃腸動力恢復和鎮痛的機理，為胰十二指腸切除術加速康復外科方案的完善和實施提供理論依據。