大柴胡湯治療新型冠狀病毒肺炎核酸檢測多次陽性驗 案 2 則

張曉軒 黃遂和 舒昱立 顏 芳，2 潘宗奇，2

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州510120；2.廣東省援助湖北醫療隊，廣東廣州510120；

3.中山大學附屬第三醫院粵東醫院，廣東梅州514000）

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱七版方案）要求，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者出院標準為：體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）[1]。然而在臨床中發現，有部分患者已沒有明顯呼吸道癥狀，CT影像表明炎癥明顯吸收，但核酸檢測卻持續陽性，即常陽患者[2]。目前認為常陽患者在沒有合并基礎疾病的情況下已無需治療，但因其核酸檢測結果仍為陽性，傳染性尚不能完全排除，仍然需要隔離觀察。這種情況為臨床診治以及患者出院康復帶來困難，同時也為患者帶來沉重的心理負擔。廣東省中醫院援助湖北醫療隊在武漢市漢口醫院支援期間，曾使用大柴胡湯化裁治療2例多次核酸檢測陽性患者，藥后核酸轉陰，患者得以順利出院，茲整理其診療過程及思路如下。

1 病案

案例1.張某，男，63歲。2020年2月14日中醫會診。

患者于2020年1月29日因“反復發熱咳嗽半月余”收住武漢市漢口醫院?，F病史：患者1月13日無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.1 ℃，咳嗽咳痰，于附近社區醫院攝胸片見雙肺感染，予口服藥物抗感染、抗病毒、退熱治療，具體用藥不詳，后發熱癥狀反復。1月25日至武漢市漢口醫院門診就診，查胸部CT提示兩肺散在斑片及云絮狀模糊影，考慮為病毒性肺炎；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，收入留觀病房吸氧、對癥支持等治療3 d后熱退，后入院進一步診治。既往史：有高血壓病史10年。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎，高血壓病3級。入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉、莫西沙星抗感染，連花清瘟膠囊口服及補液對癥支持治療。經治療后患者無明顯發熱，咳嗽咯痰減輕，2月8日復查CT提示：病毒性肺炎，雙肺散在條索影，較前有所吸收。2月2日、2月4日、2月9日多次查病毒核酸均為陽性，未達到新冠肺炎出院標準。2月14日主管醫師邀請廣東省中醫院援助湖北醫療隊會診?？滔拢荷袂澹窨?，無發熱，時有干咳，輕微咯痰，少許口干，靜息狀態下汗出，納眠可，小便正常，大便2 d未解。舌紅，苔中后部白膩，舌中裂紋明顯，脈浮滑數。查體：體溫36.8 ℃，未吸氧情況下血氧飽和度97%，雙肺呼吸音稍粗。中醫辨為：邪毒犯肺，陽明腑實。治以通腑泄濁，表里雙解。予大柴胡湯加味，處方：

柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大 棗5 g，枳 實20 g，大 黃10 g，桃 仁10 g，白 芍15 g。顆粒劑（四川新綠色藥業科技發展有限公司），每日1劑，分2次熱水沖服，連續服至下一診次。

2月15日二診：服藥后已解大便2次，無口干、汗出，脈細滑，舌象同前。復查核酸陰性。效不更方，守方續服。

2月18日三診：大便正常，無發熱、咳嗽咳痰等不適，舌淡紅，苔中后部膩苔減退，脈同前。再次復查核酸陰性，已符合出院標準。出院帶藥予理中湯加減：人參10 g、干姜15 g、炙甘草20 g、白術10 g、瓜蔞皮10 g，服法同前，至觀察點繼續服藥鞏固治療。

案例2.羅某，男，80歲。2020年3月1日中醫會診。

患者于2020年2月13日因“反復發熱咳嗽近半月”收住武漢市漢口醫院。現病史：患者2月1日起出現發熱、咳嗽，咳嗽性質以干咳為主，最高體溫

39.1 ℃，伴全身乏力，無惡寒。2月3日外院胸部CT提示兩肺散在斑片狀和云絮狀模糊影，考慮為感染（病毒性肺炎）；雙肺肺氣腫，肺大泡，雙肺少許散在增殖鈣化灶，右肺上葉及中葉膨脹不全。2月5日、6日外院2次查核酸陽性，予抗感染治療（具體不詳），現入院進一步診治。既往有高血壓及支氣管擴張病史。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎，高血壓病3級，支氣管擴張。入院后予頭孢丙烯口服抗感染，氨茶堿靜滴解痙，痰熱清清熱化痰，美托洛爾及厄貝沙坦氫氯噻嗪片口服控制血壓。經治療后，患者發熱、氣促癥狀較前緩解，但仍有咽喉不適、聲音嘶啞、全身乏力，2月15、17、21、26、28日呼吸道核酸檢測均為陽性，2月17、26日復查胸部CT均提示雙肺間質性肺炎較2月13日變化不大。3月1日主管醫師邀請廣東省中醫院援助湖北醫療隊會診。刻下：精神、食欲可，失眠多夢，口干，無口苦，無畏寒、發熱，咽喉不適，聲音嘶啞，頭身困重，疲乏無力，大便質干，小便尚調。舌質紅，苔中后部黃白膩燥，舌中裂紋，脈浮滑數。中醫辨為：邪毒犯肺，陽明腑實。治以清肺排毒，通腑泄濁，表里雙解。予大柴胡湯加味，處方：

柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大 棗5 g，枳 實20 g，大 黃10 g，桃 仁10 g，白 芍15 g。顆粒劑（四川新綠色藥業科技發展有限公司），每日1劑，分2次熱水沖服，連續服至下一診次。

3月2日二診：服藥后解大便2次，頭身困重及疲乏無力減輕，仍口干，舌脈同前。守方續服。

3月5日三診：頭身困重、疲乏較前明顯改善，口干好轉，大便每日2～3次，質爛。右脈細滑，左脈稍浮。復查病毒核酸陰性。守方續服。

3月9日四診：精神可，已無明顯頭身困重、口干口苦，大便每日1次，質爛。右脈細，左脈稍浮，燥膩苔減退。再次復查病毒核酸陰性，帶藥出院至觀察點繼續治療。

2 討論

目前，學界普遍認為新冠肺炎是由于寒濕疫毒侵襲人體而發[3-4]。從六經傳變角度而言，新冠肺炎初期有身熱不揚、倦怠乏力、胸悶脘痞、嘔惡便溏等寒濕侵犯太陽、太陰的表現；中期則出現“口苦、咽干、目?！薄澳挥嬍?、心煩喜嘔”[5]46，80的少陽證候以及“身熱，汗自出”“胃中燥煩實，大便難”[5]69的陽明證候；后期則根據患者體質而出現不同轉歸。若患者正氣充實、治愈得當，則正勝邪卻、邪毒消退，后期可轉為氣短、乏力、納差、嘔惡、痞滿、大便無力的太陰病里虛寒證候，或口干渴、汗多、納差、舌干少津、脈細無力的厥陰病寒熱錯雜證候；若素體虧虛或失治誤治，邪氣入里，內陷三陰，后期則見神昏、逆冷、大汗淋漓、少尿、便溏或便秘、脈微欲絕之危重證候；若正邪交爭日久，正氣漸虛，邪氣留戀，則見疾病中期的少陽與陽明證候以及后期的太陰或厥陰證候并存，病情纏綿不愈。

目前，七版方案針對醫學觀察期的患者以及臨床確診的輕型、普通型、重型、恢復期患者提供了中醫辨證分型和治療方藥。然而對于常陽患者，目前并無明確的辨治方案。筆者觀察發現，常陽患者臨床往往存在以下特點：（1）高齡，年齡多大于60歲；（2）大多具有心肺疾病如高血壓病、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病等病史；（3）呼吸道癥狀多見干咳無痰或痰黏而少，咳嗽癥狀可輕可重，但大多痰量不多；（4）胃腸道癥狀多見納差、惡心、大便難解或黏膩；（5）全身癥狀多見困重乏力、汗多、口干；（6）舌象多見舌紅或暗紅，舌中裂紋，苔黃膩或白膩，質干少津，脈象多見浮滑數?？梢?，常陽患者既可具有疾病中期納差、咽干的少陽證候與自汗多、大便難解的陽明證候，又可見疾病后期的氣短、乏力、納差、口干渴、舌干少津、脈細無力之太陰病氣陰兩虛證候，屬少陽陽明太陰合病。

大柴胡湯由柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜組成，為小柴胡湯去補益胃氣之人參、甘草，加治療陽明熱結之大黃、枳實、白芍而成。方中柴胡、黃芩能和解少陽；大黃、枳實通腑泄熱；白芍為經方中的“小大黃”，一方面助柴胡、黃芩清肝膽之熱，同時又合枳實、大黃瀉下熱結；再搭配半夏和胃降逆，生姜、大棗調和營衛。諸藥合用，共奏和解少陽、內瀉熱結之功。

上述兩案患者均為高齡，雖經規范診治，新型冠狀病毒核酸檢測仍難以轉陰，兩例均具有干咳或咳嗽痰少、困重乏力、自汗出、大便難解或2日一行、舌紅、苔膩、舌中裂紋等癥，屬于正虛邪戀?；颊吒啐g同時合并心肺病史，正氣已虛，又逢寒濕疫毒侵襲，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”[5]46，病邪交爭于半表里之間，故纏綿不愈；病邪化燥化熱，陽明邪熱內熾則見咳嗽、自汗出、舌紅，耗傷津液則見口干、舌中裂紋，上擾心神則見神疲乏力、頭身困重；又邪熱糟粕互結，阻于腸道，腑氣不通，則見大便難。雖然病程日久，正氣本虛，但邪實之象不可忽視。如根據七版方案辨證為恢復期肺脾氣虛證或氣陰兩虛證，使用健脾、益氣、養陰之品，雖能顧護正虛之本，但并不能兼顧邪實之標。邪實不去，陽明邪熱持續灼傷氣陰，則核酸持續陽性。因有便難、腹滿腹脹等癥，故在大柴胡湯基礎上加桃仁以活血祛瘀、潤腸通便。邪熱一去，中焦樞轉，氣陰得復，而諸癥得愈。

有學者研究發現，新冠肺炎患者同一天采集的糞便和呼吸道樣本中，29.8%的糞便核酸檢測陽性時，呼吸道樣本為陰性，當呼吸道和糞便樣本同時陽性時，糞便樣本病毒載量普遍較呼吸道樣本高，提示呼吸道中病毒被清除后，病毒仍有可能在腸道中復制[6]。同時，亦有學者對新型冠狀病毒肺炎中醫藥診療方案中的處方以及發布的臨床有效方劑用藥進行分析，從大量治法中總結出共性，提出“肺腸合治”是新型冠狀病毒肺炎的關鍵治法[7]。無論是現代醫學研究或中醫診療方案，均提示新冠肺炎治療需重視腸道問題。目前新冠肺炎患者出現核酸難以轉陰或者“復陽”等治療難點，筆者認為，這種情況可能與患者具有正邪交爭難解、中焦胃氣虛弱、陽明邪熱內熾的特點有關，以大柴胡湯和解少陽、內瀉熱結可能成為核酸盡快轉陰、防止“復陽”的治療思路。