王文友應用“柴胡三仁湯”加減治療雜病驗案4則

王曉希 賀曉芳 季 菲

（北京市鼓樓中醫醫院內科，北京100009）

指導：王文友

王文友教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，首都國醫名師，仲景書院“仲景國醫導師”，師承于傷寒大家陳慎吾，從醫60余載，注重方證對應，具有豐富的臨床經驗，臨床上注重調理肝脾，善用經方，尤其善用“柴胡劑”加減治療各種雜病，自創柴胡三仁湯，此方由三仁湯加柴胡、黃芩組合而成。其中三仁湯（由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸組成）原為《溫病條辨》中治療濕溫初起，濕氣留戀三焦，濕重于熱者的主方，加柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意，以加強疏利三焦水道之力，源于《傷寒論》230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可予小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和。”全方宣上暢中滲下，疏利少陽樞機，三焦通暢，使氣暢濕行熱消，則諸癥自除。謹守濕熱郁阻三焦氣機之理，參以渴不欲飲、舌苔膩、大便黏滯不爽之癥，即可應用。柴胡三仁湯為王老臨床治療濕熱內蘊所致各種雜病的常用方劑，筆者有幸師從王老，現將王老應用柴胡三仁湯加減治療雜病驗案4則介紹如下。

1 慢性扁桃體炎

張某，女，47歲。2016年4月16日初診。

主訴：咽痛咽干1月余?；颊?月余前無明顯誘因出現咽痛咽干，伴口苦口干，未曾服藥治療。刻下：咽痛咽干，口苦口渴，心煩急躁，心悸多夢，納可，大便日二行，質溏，黏滯不爽，末次月經：2016年4月12日，量可色暗紅，扁桃體Ⅰ°腫大，輕度充血。體胖，超重約20 kg。舌苔薄黃稍膩、舌下脈絡瘀暗（++），脈弦滑。辨證為肝郁脾虛，濕熱熏蒸。治宜化濁除濕，清熱利咽。處方：

柴胡10 g，黃芩12 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白蔻 仁10 g，法 半夏9 g，厚 樸10 g，滑 石20 g，竹葉6 g，通草6 g，金錢草30 g，牛蒡子15 g，金銀花20 g，藿香10 g，麥冬20 g，茯苓10 g。7劑。日1劑，水煎分2次服。

4月23日二診：咽干咽痛明顯減輕，口苦、煩急好轉，仍口干、多夢，眠欠實，大便日1次成形，舌苔薄黃、舌下脈絡瘀（+），脈弦滑。前方去白蔻仁、滑石、竹葉、通草、藿香，金錢草加至50 g，加生龍牡（各）30 g、合歡花15 g。繼服7劑，諸癥悉除。

按語：扁桃體炎的發生與先天稟賦、外邪侵襲、精神情志以及生活習慣密切相關[1]?！端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸把屎砀稍?，病在土脾”，《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也……”，該患者平素嗜食肥甘厚味，致使脾胃受傷，加之性情急躁，肝失條達，氣機不暢，肝郁乘脾，致脾胃運納失司，精微難以運化，濕濁內生，郁而化熱，濕熱之邪熏蒸清道，則咽痛咽干；濕熱蘊于中焦，則煩躁口苦；濕熱內擾心神，故心悸多夢。治宜化濁除濕、清熱利咽，方選柴胡三仁湯加減。方中以杏仁宣暢肺氣，善開上焦；白蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；薏苡仁健脾滲濕，疏導下焦；半夏、厚樸理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕，共奏宣化暢中，利濕清熱之效；肝主疏泄，調暢氣機，有助于脾升胃降功能正常發揮[2]，故配柴胡疏散氣機郁滯；黃芩清泄中焦濕熱；金錢草清熱除濕；牛蒡子利咽散結；金銀花清熱解毒；藿香芳香化濕；麥冬清熱生津除煩；茯苓健脾滲濕寧心。二診諸癥好轉，濕邪漸消，熱邪仍在，故去白蔻仁、滑石、竹葉、通草、藿香；金錢草加量，并加生龍牡、合歡花寧心安神。終使郁解濕化，氣機調暢，熱清神寧，咽喉得潤而病愈。

2 慢性淺表性胃炎

苑某，女，30歲。2015年3月14日初診。

主訴：脘腹脹滿7年余?；颊咂剿仫嬍巢还潱?年前出現脘腹脹滿，曾于外院經胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎”，間斷口服抑酸藥及胃腸動力藥，效果不佳?？滔拢弘涓姑洕M，食后加重，不思飲食，大便黏膩，1～2日一行，夜眠欠佳，經期正常，量少色紅褐，帶下色黃、陰癢，舌苔黃膩，脈弦滑。辨證為濕熱內阻。治宜清熱除濕，調暢氣機。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏9 g，生薏苡仁30 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，厚樸10 g，金錢草50 g，滑石20 g，竹葉5 g，通草5 g，玫瑰花10 g，苦參5 g，百部30 g，大黃6 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

3月28日二診：服藥后脘腹脹滿顯著減輕，時有噯氣，大便日一行，陰癢減，月經提前4 d，量可色黑紅有塊，舌苔薄黃，脈弦滑。故前方去黃芩、三仁、滑石、竹葉、通草、玫瑰花，加旋覆花10 g、生赭石5 g、澤蘭30 g、益母草15 g、茜草10 g、丹皮6 g、郁金10 g、焦山楂15 g。繼服2周，諸證悉減。

按語：脾胃共居中焦，脾主升清，胃主降濁，共司水谷的運化吸收，清升濁降，納運如常，則胃氣調暢。本病多因外邪犯胃，飲食不調，情志失常，勞倦內傷等各種原因導致脾胃受損，中焦氣機升降失調，胃氣壅塞而致[3]。《素問·至真要大論》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！被颊咂剿仫嬍巢还?，脾胃失健，釀生濕熱，交阻于胃脘，則升降失司，胃氣壅塞，而成脘痞。濕熱流注下焦，則帶下黃陰癢，如《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰：“脾濕有余，腹滿食不化。”故予柴胡三仁湯清熱除濕，調暢氣機，加金錢草加強清熱除濕之效；玫瑰花疏肝行氣；苦參、百部清熱燥濕，殺蟲止癢；大黃瀉熱通便。服藥14劑后患者脘腹脹滿明顯改善，陰癢減，膩苔消失，考慮濕邪已除，故去黃芩、三仁、滑石、竹葉、通草、玫瑰花，因其時有噯氣，故加旋覆花、生赭石降逆止噯，患者經色紅黑有塊，故加澤蘭、益母草、茜草、丹皮、郁金、焦山楂活血化瘀調經而收功。

3 偏頭痛

王某某，男，40歲。2010年3月31日初診。

主訴：陣發左側頭痛10年余?；颊呓?0余年因工作繁忙，精神壓力大，陣發左側頭痛，外院診為“偏頭痛”，間斷服用止痛藥，頭痛反復發作?？滔拢鹤髠阮^痛時作，伴左側肢體麻木時作，胸悶，咯白痰，食欲不振，眠可，大便不暢，1～3日一行，小便色黃。形體較胖，既往高血壓病10年，現血壓165／110 mmHg，發現血糖升高6年（具體不詳）。舌苔白黃厚膩，脈弦滑數。辨證為肝郁脾虛，濕熱上擾。治宜清熱祛濕，清利頭目。處方：

柴胡10 g，黃芩12 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁15 g，杏仁10 g，法半夏9 g，厚樸10 g，滑石20 g，竹葉6 g，通草6 g，草決明30 g，龍膽草6 g，陳皮10 g，生山楂20 g，丹參15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

4月14日二診：服藥后偏頭痛偶有發作，不必再服止痛藥，左側肢體麻木好轉，無胸悶咯痰，大便日一行，小便可，舌苔黃稍膩，脈弦滑。癥狀已明顯改善，效不更方，繼服上方21劑而愈。

按語：偏頭痛是一種伴有神經系統和非神經系統表現的反復發作的頭痛綜合征[4]。屬于中醫“頭風”“頭痛”“厥頭痛”等范疇，王老認為偏頭痛屬內傷頭痛，或因肝火、或因痰濁、或因血瘀，或久病氣血不足?！独鋸]醫話·頭痛》：“頭痛屬少陽者，上至兩角，痛在頭角。”患者左側頭痛屬少陽頭痛?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?，情志不暢，肝失條達，肝郁克脾，脾虛運化失常，生濕蘊熱，阻遏清陽，氣血凝滯，則發頭痛；濕熱阻滯經絡則肢體時有麻木；濕熱中阻，則胸悶、食欲不振。其治需疏肝健脾，清熱利濕，故方選柴胡三仁湯加減，其大便不暢，故加草決明清熱潤腸；加陳皮、龍膽草增健脾化痰、清熱燥濕之效；生山楂消食化積，行氣散瘀；丹參活血祛瘀。藥證合拍，故收良效。

4 遺精

崔某，男，28歲。2012年9月25日初診。

主訴：遺精3年?；颊呙恐苓z精2～3次，陰囊潮濕，乏力，腰膝酸軟，活動后好轉，胸脅脹滿，汗多，面部痤瘡，口苦，納差，眠可，大便黏膩，小便黃。舌苔白黃邊膩，脈沉弦稍數。辨證為肝熱脾虛，相火內動。治宜清肝健脾，清泄相火。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白蔻 仁10 g，法 半夏9 g，厚 樸10 g，滑 石20 g，竹葉6 g，通草6 g，知母6 g，黃柏10 g，炒谷麥芽（各）20g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

10月9日二診：遺精次數減少，每周1～2次，乏力，目脹，眠差，納可，大便成形，舌苔白黃，脈弦滑。上方加芡實30 g、生龍牡（各）30 g，補腎固攝。繼服14劑。

10月23日三診：兩周遺精1次，疲乏，早醒，有夢，痤瘡減少，小便黃，舌苔薄黃，脈弦滑。效不更方，前方繼服14劑，后隨訪每月偶有遺精1次。

按語：遺精是成年男子非性活動時精液自行泄出，《類證治裁》指出“心為君火，腎為相火，心火一動，相火隨之，則夢泄也”，其病位在腎，與心、肝、脾關系密切[5]。病機有虛有實，虛者常見脾腎兩虛，腎氣不固，心脾兩虛；實證常見君相火旺，濕熱下注[6]。本患者遺精3年，雖有乏力，腰膝酸軟，但活動后好轉，無夜尿頻多等腎虛表現，結合其胸脅苦滿，口苦，便黏，考慮為肝郁化火，脾失健運，濕熱內生，下擾精室所致。濕熱下注，膀胱氣化不利，故小便黃，陰囊潮濕；舌苔、脈象均為內有濕熱之象。故治療上以柴胡、黃芩暢達表里，三仁湯宣上暢中滲下，以達氣機通暢、濕行熱清之效，加知母、黃柏清泄相火；加炒谷麥芽健脾和胃。二診時遺精減少，故守方加芡實30 g、生龍牡（各）30 g，加強補腎固澀之力，并有重鎮安神的作用。三診時效不更方，鞏固療效。此后隨訪每月偶有遺精1次，已屬正常。