李亞平應用蒺藜的經驗

陳 崢 馬冠君 鄭含笑

（浙江中醫藥大學第二臨床學院，浙江杭州310053）指導：李亞平

李亞平教授是浙江省名中醫，從醫三十余載，臨床經驗豐富。筆者隨李師抄方，發現其善用蒺藜治療諸多疾病，取得較好療效，茲介紹李師運用蒺藜的經驗如下。

1 專入肝經，剛柔并濟

蒺藜專入肝經，剛柔并濟。剛以散惡血，祛風邪；柔以和肝氣，理肝血，柔降肝陽。《神農本草經》中將該藥列為上品，曰：“治惡血，破癥結積聚，喉痹乳難……故主治肝木所瘀之惡血。”蒺藜入氣分又行血分，宣通氣機，破癥散結，祛瘀生新。李師認為蒺藜之柔肝體現在以下兩個方面：一為柔肝之體，如白芍，酸甘斂陰，補養肝陰肝血，扶陰以抑陽；二為柔肝之用，使肝之氣機暢達而不壅遏，使暴亢之肝陽潛降入陰，不發散肝氣，損傷肝體。李師行醫多年屢用蒺藜，發現該藥雖可宣發通利，卻不似其他理肝藥有升散太過耗損肝氣的弊端，又因其祛瘀生新的特質，用之不損傷肝陰肝血，肝腎陰虧者也可服用，性平而潤，稱之為“肝藥潤劑”。

蒺藜之疏肝與柴胡、香附等藥之疏肝不同。柴胡入肝膽經，其疏肝在于升提少陽膽氣，舒暢積聚氣結，但只升而不降，有剛無柔，易升肝膽之氣太過，導致肝氣肝陰均被耗傷，如逢春季，天氣與人氣皆屬升發，或本膽氣已虛，神魂不定者，則更不應該用柴胡加重升發，擾亂氣機，因此柴胡疏肝只可暫用不可久服。香附之疏肝解郁主要長于理氣調經，《滇南本草》中記載其可“調血中之氣”，主要在氣而不在血，其性辛苦微溫，善除陰寒氣滯，體質偏熱或陰虧者不宜多用，用則需警惕燥熱之嫌，臨床曾有服用香附而導致咽干難忍、胃脘不舒的案例。蒺藜為肝之血藥，疏肝理氣的作用雖不如柴胡、香附力大效專，但其氣血同行而力平和，又升中有降，宣中有收，久服不散肝氣不傷肝陰，用之少見有不適者，故需要疏肝行氣時李師常以蒺藜替代柴胡，專入肝經，性平不溫，無動血升熱之弊，又能緩消癥結，行氣而不留瘀；治療婦人經閉腹痛時，李師常以之替代香附。

2 辨證配伍，靈活運用

2.1 眩暈頭痛 “諸風掉眩，皆屬于肝”（《素問·至真要大論》），無論眩暈頭痛，都與肝風上攻關系密切。蒺藜入肝經，疏肝祛風，柔肝下氣，又走血分可行瘀滯之血，與眩暈頭痛的基本病機尤為切合，故而李師每遇頭痛者常用蒺藜。證屬肝風內動者，配伍天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣等，息風清熱、柔肝平氣；若并見肝腎陰虛者，還可以加生地黃、麥冬、懷牛膝等；證屬瘀血阻絡者，配伍川芎、地龍、丹參、赤芍、當歸、川牛膝等，活血通經、柔肝以息風。

2.2 痞滿脹痛 《素問·六元正紀大論》謂：“木郁之發……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下”，《素問·至真要大論》云：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛?！笨梢娫摪Y非獨在脾胃，也與木氣偏勝，肝脾失調有關。脾胃之氣機無非升降二字，蒺藜之性宣上通下正合脾胃氣機運化的走勢，因此胃痛痞滿證屬肝脾不調時，李師常用蒺藜，配伍陳皮、佛手、香櫞、預知子、枸橘等兼理脾氣，共奏疏肝理脾、和胃止痛之功。

2.3 郁病 郁病之本在心肝，《雜病源流犀燭·諸郁源流》中云：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！毙那橐钟?、情緒不寧甚至胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞、睡眠不安，可配伍運用蒺藜疏肝郁、活氣血，解郁證之標，且可柔肝平陽，無損心肝陰血，臨證可配伍麥冬、白芍、生地黃柔肝養陰，酸棗仁、五味子等寧心安神兼養陰液，以達標本兼顧。

2.4 月經病 “女子以肝為先天”（《臨證指南醫案》），可見肝在婦科諸病中所占的重要地位。蒺藜既可理肝氣，又可以調肝血，自然為婦科調理氣血的佳品。癥見月經先期或后期，經量偏少，月經前后或經期腹痛，或經血色黑挾塊者，李師常用蒺藜，偏熱者配伍赤芍、牡丹皮、益母草或茺蔚子，屬寒者配伍炮姜，以調經行血。

3 善用藥對，相得益彰

李師常說中醫用藥之妙在于配伍，藥對是配伍中最基本也是最靈活的組成單位，在蒺藜的臨床運用中，李師常用以下藥對。

3.1 蒺藜-生地黃 生地黃甘寒，入心腎經，功能清熱涼血、解毒滋陰，然而因其性寒涼，用之有壅遏氣血之弊。蒺藜之性宣利而能破惡血，與生地黃同用能緩解其壅遏氣血之弊。蒺藜入肝經行血，又可作引經報使之用，引生地黃藥性入肝，可涼肝之血，兼滋肝之陰血，擴大生地黃的作用范圍。二者同用則心肝腎陰精得養，血中熱毒得除，可用于心肝腎陰血不足、血中有熱又兼肝氣郁滯之不寐、躁狂、郁病。

3.2 蒺藜-茺蔚子 蒺藜與茺蔚子都入肝經，茺蔚子能清肝活血又可補血，蒺藜平肝活血，二者配伍相須為用，共奏涼肝散血、理氣調經之效，可用于婦女月經不調或肝陽上亢之頭痛。二藥皆可明目，茺蔚子益肝行血而明目，蒺藜祛邪行血而明目，故二者合用可用于血虛風燥之視物模糊。

3.3 蒺藜-郁金 郁金行氣解郁、涼血破瘀，歸心與心包經，治“血氣心腹痛”；蒺藜行肝之惡血。兩藥作用相近但作用部位不同，配伍后并行胸腹氣血，治療氣滯血瘀之胸悶胸痛、腹脹腹痛、脅肋脹痛等，也可解郁除煩，治療氣滯血瘀之心煩抑郁、情志不暢等。

3.4 蒺藜-潼蒺藜（沙苑子） 蒺藜與潼蒺藜雖然都有蒺藜之名，但功效殊異。沙苑子歸肝腎經，補肝益腎，固精縮尿，明目。《黃帝內經》即已提出了乙癸同源，《醫宗必讀》中也記載：“補腎即所以補肝……瀉肝即所以瀉腎”。蒺藜疏肝平肝，行肝之氣血，沙苑子主補腎，也可補肝。兩藥一行一斂，一補肝體，一助肝用，相得益彰。

3.5 蒺藜-白僵蠶 二者皆屬風藥，僵蠶可祛風定驚、散結消腫，蒺藜去惡血，走行血分，助僵蠶散結消痰，可利咽喉痰氣之阻結，也可入血絡搜毒邪。兩藥配伍常用于治療因風、痰、毒所致的咽喉腫痛和皮膚癢疹等。

4 驗案舉隅

舒某，女，30歲。2018年4月22日初診。

患者頭痛且脹1月有余，時作時止，以后枕部疼痛為主。自訴近期工作繁重，感壓力過大，影響睡眠，入睡后容易驚醒，睡眠時長不足，平時感胸悶，易出虛汗，餐后胃脘有脹感。本次月經來潮前3 d經量較多，經血6 d而止，舌質偏暗苔白，脈細略滑。辨證為肝陰不足，肝陽上亢，氣阻經絡；治以養陰平肝，理氣通經。處方：

蒺藜20 g，夜交藤30 g，合歡皮20 g，郁金20 g，葛根15 g，延胡索15 g，牡丹皮15 g，川牛膝15 g，酒當歸12 g，生地黃12 g，降香9 g，地龍9 g，山茱萸9 g，全蝎2 g，蜈蚣1條。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

4月29日二診：頭痛仍有時發作，又訴手心多汗，加用浮小麥30 g養心益陰止汗，更服7劑。

5月6日三診：頭痛大有好轉，去全蝎、蜈蚣，加太子參15 g以補氣養陰，復服10劑后，頭痛基本不再發作。

按：本案頭痛為勞倦太過，情志不暢，營血虛滯，肝體失柔，肝用失暢，化為虛火，而致肝陽上亢。瘀滯之血不行，則新血不生。該患者膽氣較虛，神魂不寧，不宜以柴胡生發少陽肝膽之氣，故重用蒺藜行血理氣；合歡皮、郁金、降香、延胡索理氣寬胸解郁；夜交藤養血安神；因其腦絡為痰瘀所阻而頭痛，故以全蝎、蜈蚣搜風通絡除痰，加地龍、川牛膝以加強活血通經，并可引上沖之血下行；其為女子，素體氣火有余而陰分不足，故用丹皮、生地黃、當歸、葛根清熱生津、滋陰養血以除虛熱；佐以山茱萸斂肝氣，防止降香、延胡索等行氣太過，又可滋水涵木。李師常說，蒺藜獨到之處在于其氣血同調，既可活血祛瘀，又理氣平肝，同時又不耗傷肝陰肝血，無論虛證、實證或虛實夾雜證皆可用之。