連建偉治療頑固性眩暈驗案7 則

金麗華

（浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江杭州310005）

指導：連建偉

導師連建偉教授是浙江省首批國醫名師、省級名中醫、國內著名方劑學家，他熟讀經典、深諳脈理、用藥輕靈、治病療效顯著，尤其對疑難雜癥的治療有著極為豐富的臨床經驗。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現將連師治療頑固性眩暈驗案7則介紹如下，以饗同道。

1 息風化痰案

施某，女，38歲。2015年2月5日初診。

患者眩暈耳鳴1年，夜不安寐，外院診斷為“梅尼埃綜合征”，曾在省內外多家知名醫院治療，均無效果。刻診：眩暈耳鳴難忍，無法正常工作與生活，痛苦欲自殺，舌苔薄膩、尖紅，左關脈弦，右關大。辨證屬風痰上擾清竅。治擬息風化痰。以連師自擬息風湯為主方[1]。處方：

天麻6 g，鉤藤15 g（后下），桑葉15 g，菊花15 g，制半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，生草5 g，炒枳殼10 g，竹茹10 g，當歸10 g，炒白芍15 g，川芎6 g，生地15 g，丹參15 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

2月12日二診：患者仍感眩暈，夜不安寐，左關脈弦，右關大，舌苔薄膩、尖紅。守上方加珍珠母30 g。14劑。

2月26日三診：患者自訴眩暈有所好轉，夜寐欠安，診得舌苔薄膩、尖紅，左關脈弦，右關大，再擬清化之法。原方加廣郁金12 g、川連5 g、川貝母6 g、制香附6 g，改丹參為20 g，減天麻、鉤藤、桑葉、菊花、當歸、炒白芍、川芎、生地，14劑。守方共服藥6月而痊愈。

按：息風化痰法是連師治療眩暈最為常用的方法，該法以連師自擬息風湯為代表方[1]：息風湯由天麻、鉤藤、桑葉、菊花加溫膽湯組成，方中天麻、鉤藤及桑葉、菊花為連師所喜用之藥對，這兩個藥對入肝經、清肝熱、息肝風；其中主方溫膽湯出自陳無擇《三因極一病證方論》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳殼組成，有平肝息風、清化痰濕、利膽和胃之功效，使得肝風息、痰濕化而眩暈止。在兼見血虛證時加四物湯；有瘀血時加丹參；有郁證時加郁金、川貝；痰濕盛者加石菖蒲、膽南星（滌痰湯）；痰熱盛者加黃連（黃連溫膽湯）。

《素問·至真要大論》[2]云“諸風掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪認為“無痰不作眩”[3]，《丹溪心法》[3]云：“頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動。又有濕痰者，有火痰者。”可見眩暈常見病機是肝風內動夾痰濕上蒙或痰火上擾清竅所致。該患者平時工作繁忙，又適逢中年，家事繁多，思慮勞累過度以致肝氣郁結、肝血暗耗，肝血虛不能制約肝陽，使肝陽化風上擾清竅；肝旺克脾土，土虛生痰，肝風挾痰上擾清竅，則眩暈反復難愈。連師診得該患者左關虛弦，左關脈弦為肝陽上亢，舌尖紅說明有血熱，因此用息風湯平肝息風化痰，加四物湯養血涼血活血。四物湯中將生地易熟地有加強涼血之意。丹參一味功同四物，既可養血安神，又可補血活血、清心除煩，對于有瘀血患者常用。二診時患者仍有眩暈、失眠，加用珍珠母加強平肝潛陽、鎮靜安神之效。三診時眩暈明顯好轉，右關脈大，左關弦，舌苔薄膩、尖紅，說明體內仍有痰熱，眩暈好轉去天麻、鉤藤、桑葉、菊花；去四物湯免其滋膩生痰，加用黃連清熱燥濕，加川貝、郁金、香附平肝息風、化痰清熱。守方治療6月，頑癥治愈，患者從此恢復正常工作與生活。

2 補養氣血案

闕某，女，61歲。2013年11月7日初診。

患者眩暈3年，無耳鳴，眩暈不隨體位改變，無明顯頭痛眼花，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，血壓正常，高血糖（空腹血糖7.5～10.1 mmol/L），舌紅、苔薄，脈緩。辨證屬氣血虧虛，不能濡養清竅。治擬健脾益氣養血。以八珍湯出入。處方：

太子參20 g，茯苓15 g，生甘草5 g，陳皮6 g，當歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川芎5 g，生地15 g，山藥30 g，雞內金10 g，丹參12 g。21劑，日1劑，水煎分2次服。

2013年11月28日二診：眩暈已大減，舌苔薄、質紅，脈緩，再守上方加炒白術6 g。21劑。

2014年2月20日三診：眩暈已瘥，脈緩，舌苔薄膩，左關脈弦。守方加味，再服21劑而痊愈。

按：《景岳全書·眩運》[4]云：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，指出“無虛不作眩”，治療眩暈以補虛為要。因氣血不能上升腦目，清竅失養而致眩暈。對于氣血不足的眩暈連師喜用八珍湯、十全大補湯以及酸棗仁湯補益氣血而止眩暈。“治風先治血，血行風自滅”，氣血虧虛，髓海失養，血虛生風，發為眩暈昏蒙，通過益氣養血使得髓海得以充養。八珍湯出自《正體類要》，是氣血雙補之經典方劑，由熟地、白芍、當歸、川芎、人參、白術、茯苓、甘草組成。十全大補湯為八珍湯加黃芪、肉桂而成，溫補氣血，用于氣血倶虛而偏于寒者[5]。酸棗仁湯養血安神，清熱除煩，適用于氣血不足偏于肝血虧損兼有虛熱內擾之頑固性眩暈患者。本方選用八珍湯加一味丹參補氣養血、健運脾胃以滋生化之源。其中山藥、雞內金、白術是《醫學衷中參西錄》之建中湯：方中白術健脾陽，山藥滋胃陰，雞內金健補脾胃，且患者有高血糖，山藥和雞內金有降糖作用。丹參活血通竅，養血活血。舌紅提示該患者上焦有熱，故去白術之溫燥，加赤芍涼血活血，熟地易為生地，以增涼血活血之效。二診時熱勢有緩，守方補氣養血，加用少量炒白術健脾，服至63劑眩暈頑疾終獲痊愈。

3 補益肝腎案

金某，男，44歲。2014年10月3日初診。

患者眩暈2年，無頭痛，無胸悶心悸，目干澀，腰酸，舌苔黃膩、尖紅，左關弦，兩尺有虛浮之象，右脈緩。辨證屬腎中精氣不足，髓海失養。治擬滋水涵木。以杞菊地黃丸化裁。處方：

枸杞子12 g，菊花12 g，生地20 g，山藥20 g，山茱萸12 g，丹皮10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，車前子15 g（包），砂仁6 g（后下），丹參15 g，竹瀝半夏10 g，陳皮6 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

10月10日二診：腰酸眩暈好轉，目仍干，舌苔黃膩、尖紅，左關弦，右脈緩，守上方，丹參改為20 g，陳皮改為10 g。7劑。

12月5日三診：眩暈已瘥，腰酸，舌苔薄膩、尖紅，左關弦，右尺虛浮，治擬補益肝腎、清其心火。守上方。7劑。服藥后，癥狀痊愈。

按：《靈樞·海論第三十三》[6]101云“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”,《靈樞·衛氣第五十二》[6]139言“上虛則眩”，眩暈與腎中精氣充足與否密切相關。腎中精氣不足，髓海失養，則發為眩暈。濟生腎氣丸、杞菊地黃丸、右歸丸或滋腎陰或益腎陽，可根據患者證型斟酌應用。本案患者眩暈，目干澀，腰酸，左關弦，兩尺有虛浮之像，右脈緩，為肝腎陰虛之象，右關脈是脾之候，右關緩，說明脾氣較為虛弱，舌苔黃膩尖紅，指兼有脾胃濕熱之象，因此用杞菊地黃丸加車前子、竹瀝半夏、陳皮健脾祛痰、清利濕熱，砂仁行氣和中，加丹參清心除煩。二診時腰酸眩暈好轉，故“效不更方”繼用前方加重丹參用量以清心除煩，陳皮加量以理氣化痰。

4 補養心脾案

徐某，女，44歲。2013年12月9日初診。

患者眩暈3年，難寐，倦怠，健忘，舌苔薄而潤滑，左關小弦。辨證屬心脾兩虛，清竅失養。治擬益氣補血、健脾養心。予歸脾湯主之。處方：

黨參25 g，生黃芪25 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，炒當歸10 g，炒酸棗仁20 g，遠志6 g，廣木香6 g，大棗20 g，丹參12 g。14劑，日1劑，水煎分2次服。

服藥后，眩暈治愈。

按：該患者眩暈，難寐，倦怠，舌苔薄而潤滑，左關小弦為心脾兩虛之證，脾胃為氣血生化之源，脾虛不能升清致清竅失養則眩暈；心神失養見難寐；清陽不能實四肢則倦怠。歸脾湯益氣補血、健脾養心，則清竅得養而眩暈止，心神得養則睡眠安，四肢得養則強壯有力。患者眩暈日久，久病必瘀，故加丹參活血祛瘀，“治病求因，方平淡而效不平淡”，連師常引用孟河醫派費伯雄先生所言“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”，平淡之中見神奇，眩暈頑癥僅用常見之歸脾湯14劑而痊愈，說明辨證準確之重要性，用好古方之有效性。

5 健脾化濕案

金某，男，39歲。2014年10月17日初診。

患者眩暈泛惡1年余，納差，舌苔薄有裂紋，脈緩。辨證屬脾虛有濕。治擬益氣健脾利濕。以參苓白術散主之。處方：

太子參25 g，炒白術10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，山藥30 g，扁豆12 g，生薏苡仁20 g，砂仁5 g（杵，后入），桔梗3 g，芡實12 g，大棗20 g，生谷芽12 g，7劑，水煎，日1劑分2次服。

10月24日二診：眩暈泛惡好轉，納食增，舌苔薄、質紅，脈緩，再養其氣陰。守上方，太子參改為30 g。7劑。

11月10日三診：諸癥好轉，舌苔薄、質紅，脈緩，再益其氣陰，上方生薏苡仁改為生熟薏苡仁各15 g。7劑。

按：眩暈泛惡，納差，舌苔薄有裂紋，脈緩為脾虛有濕之證，因此用參苓白術散健脾祛濕。連師認為“土為萬物之本，萬物土中生，萬物土中滅”，因此在臨床中極為重視扶脾：或健脾利濕，或疏肝理脾，或芳香醒脾，或健脾益氣，常辨證使用六君子湯、保和丸、補中益氣湯、逍遙丸、香砂六君子湯、資生丸等經典健脾方劑治療各科疑難雜癥。該患者辨證為脾虛夾濕證，可用參苓白術散健脾滲濕。脾氣健運升清有力，頭腦清竅得養則眩暈自止，脾氣得運則納食增。連師用參苓白術散時常改人參為黨參或太子參，一是因為連師為病家節省醫藥費用，二是連師認為現在人參養殖過程中用了一些諸如硫磺之類大熱藥物以防蟲害，而硫磺之大熱助長了人參的火熱之性，因此臨床中極少用人參，偏氣虛用黨參，偏氣陰兩虛用太子參。

6 補氣升提案

王某，女，41歲。2018年7月27日初診。

患者眩暈2年，脘脹，舌苔薄、尖紅，右關脈大。辨證屬脾失升清，清竅失養。治擬補氣升清。予補中益氣湯主之。處方：

太子參25 g，生黃芪30 g，炒白術12 g，炙甘草5 g，廣陳皮6 g，炒當歸6 g，升麻6 g，煨葛根10 g，麥冬10 g，五味子6 g，炒谷芽12 g。7劑，水煎，日1劑分2次服。

8月31日二診：眩暈已瘥，舌苔薄膩、質紅，右關虛大，守方出入，加用仙鶴草20 g、大棗20 g。7劑。

按：該患者眩暈，脘脹，右關脈大，右關候脾胃，右關脈大，舌苔薄、尖紅是脾胃虛弱之候，脾虛不能升清故眩暈，運化無力則胃脘脹滿，舌苔薄、尖紅說明上焦有熱。補中益氣湯是補氣升陽、甘溫除熱的代表方。該患者用補中益氣湯去黨參改太子參補氣養陰，左關脈不弦說明肝郁之象不明顯，因此改柴胡為葛根升清陽之氣。患者就診時正值盛夏，夏季出汗過多易傷及氣陰，因此以補中益氣湯加生脈飲益氣養陰。谷芽運谷食，加強健脾之功。二診時眩暈已瘥，用前方鞏固療效。并加用仙鶴草、大棗加強補氣之功效。仙鶴草、大棗是連師臨床治療氣虛喜用之藥對，認為有很好的補虛之功效。脾胃健，脾主升清的功能正常則清竅得養，眩暈自止。

7 益氣活血案

沈某，女，36歲。2014年1月2日初診。

患者眩暈1年余，手麻，以右手為甚，舌苔薄、質紅，右關虛大。辨證屬氣虛血瘀。治擬補氣活血化瘀。予血府逐瘀湯主之。處方：

生黃芪60 g，生當歸10 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁5 g，西紅花3 g，酒丹參15 g，廣地龍5 g。14劑，水煎，日1劑分2次服。

1月23日二診：眩暈，右手麻，舌苔薄尖紅、邊剝，右關虛大，守上方當歸改為12 g，桃仁改為6 g，加生地15 g。服用14劑而獲痊愈。

按：虞摶的《醫學正傳》[7]首創“血瘀致眩”之說，認為“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安”。認為風痰瘀相互作用共同導致眩暈發作。補陽還五湯主要用于中風中經絡之氣虛血瘀證，連師選用該方治療氣虛血瘀之眩暈同樣具有良好療效，這正體現了中醫“異病同治”之原則。該患者眩暈，手麻，以右手為甚，右關虛大，舌苔薄、質紅，連師辨證為氣虛血瘀證，以補陽還五湯使患者氣旺、瘀消、絡通則眩暈止、絡脈通而手麻愈。二診時舌邊剝，說明肝血有傷，因此加重當歸用量養血活血，加生地清熱涼血、養陰生津，共服用28劑而痊愈。

8 結語

連師精通脈理，因此診療疾病多“憑脈辨證”，他認為病人的主訴和舌苔都有可能失真，然而脈象往往可以真實地反映病情，因此唯有仔細診脈，再結合四診方能正確辨證。歷代醫家提出了眩暈的病機有風、火、痰、瘀、虛，即所謂“無風不作眩”“無火不作眩”“無痰不作眩”“因瘀致眩”“無虛不作眩”，肝、脾、腎功能失調是病機關鍵，治療上當以調理肝脾腎為主。連師針對眩暈的風、火、痰、瘀、虛病機靈活運用息風化痰法、補氣養血法、補益肝腎法、補氣升提法、補氣活血法、健脾化濕法、補養心脾法等7法，治療頑固性眩暈療效滿意，值得醫家學習和研究。