惡性腫瘤患者耳鳴臨證辨治思路擷要

顧佳麟 唐 琳 張金枝 馬雨竹 霍介格

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京210028）

耳鳴是指患者自覺耳內鳴響，或如蟬鳴，或如潮聲，或高或低，或細或暴，安靜時明顯，影響聽力的一種病癥，常伴有情緒緊張、焦慮失眠等，現代醫學對于該病的治療主要包括助聽器、經顱磁刺激、聲掩蔽治療、認知行為治療等[1]，目前尚無有效治療該病的藥物[2]。本病在惡性腫瘤患者，尤其是放化療后或中老年癌癥患者中常見，中醫學將此類疾病稱作“腦鳴”“顱鳴”“虛鳴”“聊啾”等，該病最早見于《內經》，《素問·脈解》有云：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”縱觀古今，不同醫家對其病因病機亦有不同見解，因此在結合古代醫家辨證經驗及現代病因學理論后，我們將惡性腫瘤耳鳴的病機特點總結為5個方面：久病入絡，瘀阻耳竅；腎虛精虧，虛火擾耳；肝膽濕熱，濕火上蒸；脾胃虧虛，清氣不升；痰火郁結，蒙蔽清竅，并分而治之，臨床收效甚佳。現具體介紹如下。

1 化瘀通絡，通竅活血

瘀血阻滯證常見于惡性腫瘤晚期患者，清代醫家王清任在《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目》中從瘀血之證探討耳聾年久之病，雖未直接闡明其與耳鳴的聯系，然耳鳴乃聾之漸也，故從瘀論治耳鳴亦有指導意義。此類患者發病日久，癌毒結聚于內，影響全身氣血運行，致使氣機運行不暢，氣滯血瘀，經脈阻塞不通，經氣不通于耳，或由于有形之邪留滯于臟腑經脈，耗傷人體精微物質，耳竅失于氣血精微之濡養，遂發耳鳴。此類患者常表現為突發性頑固性耳鳴，纏綿難治，常伴有頭暈頭脹，或有刺痛，痛處固定，夜間明顯，輾轉難眠，面色黧黑，舌質紫暗有瘀斑，脈細澀。病機關鍵在于瘀血阻滯，清竅失養。治療當以化瘀通絡，通竅活血。方選通竅活血湯加減。

2 滋腎填精，養陰榮竅

腎精虧耗證多見于老年惡性腫瘤患者，《圣濟總錄》曰：“論曰耳者心之寄竅，腎氣之所通也，府臟和平，則其竅通而無礙。腎氣既虛……則耳內渾焞與氣相擊而鳴……皆腎虛所致也。”由于年老久病，命火漸衰，加之癌毒損傷氣血津液，耗傷腎精、腎氣，使腎中精氣并耗，清陽難以上達，耳竅失濡或肝腎虧虛，真陰不足，虛火上炎，則發耳鳴。此證早期以腎陰虧虛為主，久病則陰損及陽，而致陰陽兩虛。其癥早期可見耳鳴，鳴聲尖細，入夜尤甚，伴有聽力進行性減退，勞累后加重，伴頭目眩暈，或腰膝酸軟，或五心煩熱，久病陰損及陽而見畏寒肢冷，手足不溫，小便清長，老年患者多伴有遺尿，舌質紅或淡，脈細弱或沉。病機當屬腎精虧虛，清竅失養。治療當滋腎填精，養陰榮竅。方用六味地黃丸加減，久病致陰陽兩虛者亦可加用辛甘溫陽之附子、炮姜、肉桂等溫補命門之火，使陽氣得升而上焦得養。此外，腎陰不足，心火無水制約，亦可導致心陽偏亢，上擾清竅而發耳鳴，可合用磁朱丸交通心腎，攝納浮陽，陽入于陰則夜寐能安。

3 清化濕熱，疏利肝膽

肝膽濕熱證多見于惡性腫瘤晚期或放化療后，《素問·六元正紀大論》曰：“少陽所致為喉痹耳鳴嘔涌”，惡性腫瘤患者在得知病情后出現焦躁不安，情緒抑郁，肝氣郁結，氣機失常，肝膽疏泄失司，肝失調達，濕熱內蘊，且膽之經脈，從耳后入耳中，出走耳前，肝膽互為表里，故肝膽濕熱內生，可循經上犯耳竅，遂發耳鳴，其多表現為耳鳴聲洪，兼見胸脅脹悶或灼熱不舒，口苦泛惡，腹脹，小便短赤或色黃，大便干結難解，舌質紅、苔黃偏膩，脈滑數，甚則濕熱結聚耳竅日久，蒸灼耳部肌膚而成膿耳、耳瘡。病機為肝膽濕熱，熏蒸耳竅。治療當清化濕熱，疏利肝膽。方選龍膽瀉肝湯加減。然癌癥患者脾胃虧虛，不耐攻伐之品，因此在應用苦寒清熱之品的同時必須標本兼顧，配以甘緩和胃健脾之品，使脾胃得補，濕熱得下則耳鳴得減。

4 補脾健胃，益氣升清

脾胃虧虛證可見于任何時期的惡性腫瘤患者，《靈樞》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”癌毒耗傷人體精微物質或化療藥物攻伐胃氣，損傷脾胃，致使脾胃運化功能受損，日久生濕生痰，痰濕阻滯中焦，氣機不得升降，清氣不升或脾虛致氣血生化乏源，水谷之海空虛，清竅失于濡養則發耳鳴，此類耳鳴常反復發作，病程較長，多表現為耳鳴時輕時重，音調極低，活動則加劇，休息后緩解，神疲乏力，四肢倦怠，納呆食少，大便溏薄，舌淡、苔白膩，脈細弱。病機為脾胃虧虛，清氣不升。治療當補脾健胃，益氣升清。方選補中益氣湯加減。

5 和胃化痰，開郁清竅

痰火郁結證多見于放化療后患者，明代王綸《明醫雜著》曰：“耳鳴證，或鳴甚或如蟬，或左或右，或時閉塞，世人多作腎虛治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉也。”惡性腫瘤患者久病損傷脾胃，脾胃功能減退，水飲內停，聚濕成痰，久而化火化熱，痰火上升，郁閉清竅。主要表現為耳中如有蟬鳴，音調偏高，時輕時重，兩耳有閉塞感，甚則如聾，或因痰火蘊結，肝膽樞機不利，而見胸脅脹悶不舒，口苦，口渴不欲飲水，痰多難咯，二便不暢，舌質紅、苔黃膩或白膩罩黃，脈滑數或弦滑。病機為痰火郁結，上蒙清竅。治療當和胃化痰，開郁清竅。方選黃連溫膽湯加減。

6 病案舉隅

楊某，男，65歲。2018年3月30日初診。

患者右中肺腺癌根治術后5月余。2017年10月10日體檢發現右上中肺多發小磨玻璃樣結節，明確診斷后行胸腔鏡下右中肺癌根治術，術后病理示：右中肺腫塊2枚：（1）浸潤性腺癌（腺泡型），腫塊最大徑0.55 cm；（2）微小浸潤性腺癌，非黏液型，腫塊最大直徑0.7 cm。肺被膜及支氣管切緣均未見癌累及，支氣管旁淋巴結未見癌轉移（0/2枚），另送第2、4組淋巴結，第7組淋巴結均未見癌轉移（0/2枚，0/3枚），病理診斷為：右中肺腺癌（pT1N0M0），術后未行其他治療至今。近期復查癌胚抗原（CEA）：11.75 ng/mL，胸部CT示：（1）右肺門及劍突下腫脹，右側胸腔少量積液；（2）右上肺多發磨玻璃樣結節，與前片大致相仿。刻下：患者訴耳鳴日久，晨起及午后明顯，聲音不大但纏綿不斷，偶有兩耳閉氣，活動后加重，神疲乏力、氣短，夜寐夢多，不易入睡，納食不佳，口淡無味，腹脹腸鳴，大便偏溏，日行3～5次，時有大便排出不暢，小便正常，舌淡胖邊有齒痕、苔薄白微膩，脈濡。辨證屬肺脾兩虛，氣陰不足，清竅失養。處方：

黃芪15 g，白術10 g，太子參15 g，當歸10 g，麥冬10 g，陳皮6 g，茯神15 g，山茱萸12 g，遠志6 g，白蒺藜10 g，五味子6 g，山藥20 g，炒薏苡仁20 g，炒酸棗仁20 g，合歡花6 g，腫節風10 g，澤漆10 g，柴胡6 g，升麻6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

4月14日二診：患者耳鳴、腹脹均較前有所緩解，納食稍有增加，但仍有神疲乏力，身體倦怠，夜寐易醒，大便稀溏，日行2～3次，舌苔薄白、質淡，脈左弦右滑。治療仍以補肺健脾，寧心安神為主，在原方基礎上加煅龍牡（各）25 g、白芷6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

5月28日三診：患者近期因瑣事致情緒抑郁而出現兩脅脹痛，偶有胸悶，得噯氣則舒，耳鳴較前明顯改善，納食可，夜寐改善，大便日行1～2次，質地正常，舌苔薄白、質紅，脈弦。治以疏肝解郁，益氣健脾。中藥在上方基礎上加香附6 g、川芎6 g、夜交藤15 g、炒白芍10 g，去白芷。

此后患者堅持服用中藥1年余，1年后隨訪，患者訴上述癥狀均有緩解，耳鳴已除，病情穩定。

按：《醫林繩墨》曰“大病后而耳聾者，其聾氣虛，當作勞損而治，俱宜補中益氣湯”，該患者肺癌術后，病情遷延日久，脾胃功能受損，受納腐熟無權，運化失職，聚濕生痰，且脾為肺母，脾胃虛弱，水谷精微不能上輸于肺，致使肺脾兩虛，清竅失養，而出現耳鳴綿綿不愈、口淡納呆、腹脹便溏等濕滯中焦的表現，因此治療上當以補肺健脾、益氣養陰為主。而肺癌患者后期容易出現肺氣陰兩虛的表現，則有氣短、乏力之癥，當輔以益氣養陰之法。然癌毒內結是其發病關鍵，因此治療上應標本兼治，扶正與祛邪共施，以達抗癌解毒之目的。本方以補中益氣湯為主方，發揮其補中益氣、升舉清陽之功，以太子參代人參，取其補氣健脾、生津潤肺之功，配以寧心安神之茯神、遠志、酸棗仁、合歡花，補肺益氣之五味子、麥冬、山藥，健脾除濕之薏苡仁，補益肝腎之山茱萸，再益腫節風、澤漆、白蒺藜等抗癌解毒之品。諸藥合用，肺脾得補，清陽得升，清竅得養，則耳鳴得以緩解。后患者因情緒抑郁而出現胸悶脅痛的癥狀，辨證屬肝郁氣滯、脈絡不通，故加用疏肝行氣解郁之川芎、香附，養血柔肝之白芍，補中有散，清中有瀉。全方共奏疏肝解郁、補肺建中、抗癌解毒之效。

7 結語

耳鳴是惡性腫瘤患者較為常見的并發癥之一，雖不會危及患者的生命，但嚴重影響生存質量，腫瘤長期存在于體內，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，而癌毒久聚，使人體正氣愈虧，無力抗邪，則癌毒更勝，或加之放化療的損傷，倉廩之官受損，不能正常運化、輸布水谷精微物質，最終導致耳竅失榮，而發為耳鳴。此時耳鳴雖是當前患者最重要的主訴，但臨床診治中仍要注重“癌毒內結”的主要矛盾，辨證仍應以癌毒久積，正氣虧虛為本，以抗癌解毒，調和氣血陰陽為治療大法，并根據患者耳鳴的不同臨床表現辨證用藥，最后達到藥證相符、疾病自除的目的，且用藥亦不可太過寒涼峻猛，應選取藥性平和、補瀉兼施之品，注意固護后天之本。另外，在臨證過程中，更需注重對患者的心理疏導，減輕患者緊張焦慮、恐懼的精神狀態，同時配合解郁安神之品，最大程度減輕患者痛苦和不安情緒。