周惠芳辨治薄型子宮內膜不孕癥經驗擷粹

王小蘭

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

指導：周惠芳

現代醫學對于薄型子宮內膜的定義尚未明確，一般認為薄型子宮內膜（thin endometrium）是指黃體中期（相當于排卵后6～10 d左右）子宮內膜厚度＜7 mm，臨床主要表現為月經周期正常，但月經量過少（＜30 mL）[1]。當子宮內膜厚度＜6 mm，低于能夠獲得妊娠的閾值時，妊娠的幾率急劇降低[2]。子宮內膜過薄可由諸多因素引起，其中反復宮腔操作是最常見的，如人工流產手術、婦科宮腔鏡手術等導致子宮內膜受損而不增厚；又或因長期口服避孕藥、宮腔感染、各種壓力等，致雌激素分泌不足，而導致子宮內膜生長受限。研究表明，子宮內膜過薄還可影響子宮內膜容受性，其主要因宮腔內氧分壓過高，當子宮內膜過薄時，植入的受精卵會因此極靠近螺旋動脈，導致氧分壓升高，不利于受精卵發育，也使自然流產風險增加[3]。近年輔助生殖技術水平不斷提高，但薄型子宮內膜仍是臨床胚胎移植失敗以及妊娠率下降的主要原因之一，同時也是導致不孕及閉經等的重要影響因素，給患者及其家人帶來極大的心理壓力。對于薄型子宮內膜的治療，現代醫學一般是采用補充雌激素、擴血管以改善局部循環等，臨床療效不佳，而中醫學以整體觀念、辨證論治為主要理論體系，臨證隨癥加減，對薄型子宮內膜的療效肯定，且副作用少，具有一定的優勢。

在中醫古醫籍中并無薄型子宮內膜這一記載，根據其臨床表現，可歸屬“月經過少”“不孕癥”“閉經”等范疇。導師周惠芳教授從事中醫婦科臨床、科研及教學工作已30余載，臨床經驗豐富，師從國醫大師夏桂成教授，秉承其學術思想，在“心（腦）-腎-子宮軸”和“調周”理論指導下，將補腎調周法靈活運用于臨證，對薄型子宮內膜不孕癥的診治見解獨到，現將周教授診療本病經驗總結如下。

1 病因病機特點

1.1 腎虛精虧為發病之本 人之盛衰，皆源于腎，腎為先天之本、元氣之根、沖任之本，腎通過經絡與胞宮密切相聯，影響著女性一生經帶胎產乳等生理功能。《傅青主女科》中記載“經水出諸腎，腎中水足則經水多，腎中水虧則經水少”，腎藏先天之精，可見月經量的多少是腎水狀況的驗證，女子受此精水而滋生潤澤。經亦云：“腎氣充盛，女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”精血同源，腎精可化氣生血，下蓄胞宮，沖脈之血旺盛，任脈之氣暢通，而月經可正常按時來潮，子宮則攝精成孕。腎之精氣，是促進和維持人體生殖機能、生長發育的基礎物質，腎陰滋養可促進卵泡的發育，子宮內膜生長，而成熟卵泡的排出則有賴腎陽的鼓舞。因此子宮的正常生理功能由腎藏精功能所決定。

若先天稟賦不足，腎精虧虛，氣血生化無源，血海未能充盈，則天癸不能如期而至；或者后天因素，反復的宮腔操作如人工流產手術、婦科宮腔鏡手術、不規范服用避孕藥、盆腔炎感染等，皆會耗氣傷津，腎失封藏生精之功能，腎氣漸虛，沖任虛耗，氣血虧損，子宮內膜為有形之物，精血所化，腎虛則精血無以下達濡養胞宮，胞脈未充盈，子宮內膜過薄，臨證表現為月經過少，甚至停經、閉經，內膜無以生長，土壤不肥沃，卵子難以發育成熟而順利排出，胚胎無以著床而難受孕[4]，類似于現代醫學“子宮內膜容受性”這一說法。因此，周教授在臨床診治薄型子宮內膜不孕癥尤其重視腎虛精虧這一發病之本。

1.2 胞脈瘀阻為病機關鍵 周教授臨證強調“心（腦）-腎-子宮軸”之學說，認為薄型子宮內膜不孕癥以腎虛精虧、胞脈瘀阻、肝失疏泄為病機，其中胞脈瘀阻為病機關鍵。《靈樞·五音五味》記載“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”，婦女經孕產乳以血為用，氣行則血行，相互為用，血脈流通，臟腑得以濡養則功能正常[5]27。若腎虛精虧，可通過多種途經而致血瘀，如：腎氣虧虛，血滯成瘀；腎陰耗傷，血燥成瘀；腎陽不足，血凝成瘀。婦人經期、產后余血未凈，離經之血留滯沖任、胞宮；或感染邪毒，邪氣與血相搏結，瘀阻胞中；或情志所傷，氣機郁結，氣滯血瘀；或氣虛運血無力而致瘀，或手術留瘀等，均使胞脈不暢，脈道不利，陰血未能順利下注胞宮，子宮內膜失于濡養，氤氳之候腎氣未充，則孕卵難以著床而無子也[5]28。瘀血是發病的致病因素，亦是病理產物，血液淤積不行，各臟腑組織功能未能正常進行，久則五臟六腑無以歸養于腎，腎中之精無以生長，而腎虛精虧無以化生元陰元陽，無以熏蒸五臟六腑之氣化，因此血瘀加劇。環環相扣，愈虛愈瘀，愈瘀愈虛[6]。

陳修園曰：“婦人之病，多起于郁，諸郁不離乎肝”，“婦人無子……皆由內七情之傷。”女子以肝為先天，肝體陰而用陽，性喜舒暢而惡抑郁，七情內傷則肝失條達，肝氣郁結，疏泄失常，沖任氣機不暢，則經水不調，子宮內膜無以生長，難以受孕。故本病的病機雖為腎虛精虧，胞脈瘀阻，但亦不可忽視肝的作用。

2 分期辨證論治

胞宮為奇恒之腑，人體內陰、血、精的變化能夠促進子宮內膜生長及其功能的維持。在治療薄型子宮內膜不孕癥中，周教授強調補腎調周理論，即調整月經周期節律，順應月經周期不同時期的陰陽消長轉化和氣血盈虧，并結合現代女性內分泌生殖特點及病機特點，以滋陰活血、補腎調周為大法。

周教授秉承國醫大師夏桂成學術思想，將月經周期分為4 期論治，即行經期、經后期、經間期、經前期[7]。尤重經后期，此期陰長陽消，血海空虛，胞脈未充，沖任氣血不足，屬于陰長奠基階段，相當于西醫學月經周期之卵泡期，是子宮內膜顯著增殖時期，當藏而不瀉，消中有長，重在復陰，治以滋陰活血、益腎填精，滋陰為主，血海得充、陰精充盛、氣血暢通，子宮內膜增長，方用二甲地黃湯加減，藥如醋龜甲、山茱萸、熟地黃、當歸、女貞子、丹皮、丹參等[8]。諸藥配伍，促進卵泡發育，雌激素水平上升，子宮內膜得以增厚，研究發現桑寄生、巴戟天、續斷、補骨脂等藥物也可增加子宮內膜厚度，提高體內雌激素水平，增加子宮內膜容受性[9]。經間排卵期，重陰必陽，陰盛陽始動的氤氳之候，治當補腎活血促進陰陽轉化，腎陽鼓動，排出精卵，促進內膜順利轉化，方選“益腎促排湯”加減。經前期陽長陰消，相當于黃體期，前期充足之陰，才能保證此期陽長至重陽，該期為孕卵著床的重要時期，重在補腎助陽維持黃體功能，治當以溫腎助陽、固藏氣血、固護胎元，方選助孕湯加減，藥用菟絲子、淫羊藿、山茱萸、續斷、鹿角片、熟地黃等。諸藥合用，溫補腎陽為主，增強黃體功能，維持該期子宮內膜分泌改變，利于受精卵著床，還可促進保胎作用，預防先兆流產[8]。若本周期未孕，經血按時來潮，轉為行經期，重陽轉陰，血室正開，當瀉而不藏，由滿而溢，排出經血淤濁等陳舊物質，祛瘀生新，意味著本次月經周期的結束，標志著新一月經周期的開始，如此周而復始。此期一般不單獨服藥。

腎虛精虧，瘀阻胞脈，可見這與現代醫學中認為薄型子宮內膜患者局部血流較緩慢、血供較差相吻合[10]。中醫界已基本達成共識認為腎虛是薄型子宮內膜產生的主要病因，因此當下中醫總以滋陰補腎活血為治療大法。有研究表明：補腎活血中藥可降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血流灌注量，從而使子宮內膜容受性提高[11]。劉艷紅等[12]通過臨床觀察認為補腎活血中藥聯合芬嗎通可以在一定程度上改善腎陰虛型薄型子宮內膜不孕癥患者的子宮內膜厚度、類型、血流等，降低子宮動脈搏動指數和阻力指數，從而提高妊娠率。

3 注重心理疏導

七情內傷、飲食失宜、勞逸失度等皆會致病。人體是以五臟為中心的有機整體，故正常情志活動的產生與五臟精氣充盛及氣血運行的暢達密切相關。心藏神，可主宰調控心理活動，而肝主疏泄，暢達氣機，在情志活動的調節、保持心情舒暢方面均發揮關鍵作用。故在診治過程中周教授注重心理疏導，幫助患者消除緊張憂慮情緒，保持良好心態，以便更好地配合治療。臨床此類患者多有反復流產或者宮腔操作史，囑其務必采取工具避孕，減少不必要的流產、宮腔操作次數。且現代人多有熬夜習慣（常零點后入睡），中醫認為23點子時屬肝，經云“人臥則血歸于肝”，熬夜容易影響肝藏血，而腎陰精不生，內膜無以滋養，因此周教授常囑咐患者須22∶30前入寐，保持心情舒暢，飲食清淡，適當運動，規律生活，改掉不良習慣，取得事半功倍的效果。

4 驗案舉隅

朱某，女，31歲，職員。2018年9月7日初診。

主訴：月經量少4年，未避孕未孕1年余。既往史：患者2013、2014年因意外妊娠先后行2次人工流產術，月經史：既往月經規律，14歲初潮，5/28～30 d。末次人工流產術后月經量明顯減少，約平素一半，色暗紅，夾有少許血塊，行經腰酸，偶痛經，經前無明顯不適。末次月經：2018年8月29日，量色質如常。否認其他病史。2018年7月28日月經第3天查性激素：雌二醇（E2）26 ng/L，促黃體生成素（LH）5.08 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.22 mIU/mL，孕酮（P）0.57 ng/mL。初診婦檢未見異常，予陰道B超示：子宮內膜厚度4.8 mm；子宮、雙側卵巢未見異常。左側卵巢竇卵泡數（AFC）：6～7枚；右側卵巢AFC：7～8枚，卵泡大小10 mm×12 mm。刻下：月經周期第10天，帶下量少，無陰癢異味，腰酸隱隱，怕冷，平素煩躁易怒，納可，寐遲（零點后），多夢，二便調。舌暗紅、苔薄，脈細弦。中醫診斷：不孕癥；西醫診斷：繼發性不孕。辨為腎虛精虧、氣滯血瘀證。予滋陰助陽，行氣化瘀中藥序貫治療。處方：

熟地黃10 g，酒當歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，菟絲子15 g，續斷10 g，茯苓10 g，柴胡6 g，丹參10 g，丹皮10 g，川芎10 g，紅花10 g，鉤藤10 g（后下），煅龍齒20 g（先煎）。5劑，日1劑，早晚煎服。同時予戊酸雌二醇（補佳樂）1 mg口服，1次/d，促進卵泡發育、子宮內膜增長。并囑咐患者可多食用豆制品、海參等，注意飲食作息規律，不能熬夜，加強運動。

9月12日二診：月經周期第15天，可見少量蛋清拉絲樣帶下，情緒時而煩躁，夜寐較前改善，二便調。舌紅、苔薄，脈細。陰道B超示：內膜厚度5.7 mm，右側卵泡大小14 mm×16 mm，遂予補腎促排湯促進排卵，調氣活血，在原方基礎上加用活血通絡、溫陽健脾之藥：路路通10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、鹿角片10 g、紫石英20 g（先煎）、炒白術10 g，減熟地黃、柴胡、茯苓，白芍易赤芍，以利清熱涼血、散瘀促排。5劑，日1劑，早晚煎服，囑其繼續B超監測卵泡，指導性生活。

9 月17日三診：患者癥狀明顯改善，夜寐安，排卵后重陰必陽，進入經前期陽長陰消，促進胚胎著床，予以補腎助孕方溫補腎陽、調周助孕，在初診方基礎上加用溫腎陽健脾之藥：鹿角片10 g、龜甲10 g、紫石英20 g（先煎）、淫羊藿10 g、炒白術10 g、炮姜5 g，減去活血通絡藥：酒當歸、丹參、丹皮、川芎、紅花。10 劑，日1劑，早晚煎服。再配以西藥地屈孕酮以增強黃體功能，月經來潮停服藥物。

采用以上滋陰補腎調周的中藥序貫療法治療3個月經周期后，患者復查E2上升顯著，子宮內膜厚度、卵泡發育情況等皆有所改善。2019年1月16日來診，月經未按期來潮，查血HCG 20 801 mIU/mL，B超示宮內早孕，可見卵黃囊，未見明顯胚芽，予以益腎安胎方治療。處方：阿膠10 g，菟絲子10 g，續斷10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，苧麻根10 g，紫蘇梗10 g，淮山藥15 g，黃芩10 g，砂仁6 g（后下），黨參15 g。隨訪3個月無明顯不適，胎兒成形，宮內胎心搏動良好。

按：《素問·上古天真論》指出：“四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。”本案患者年逾四七，精血虧虛，沖任失固，胞脈瘀阻，心（腦）-腎-子宮生殖軸功能失調。患者初診時為經后中后期，治療上重滋腎陰，補腎活血，方選歸芍地黃湯加減，張景岳言“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故滋陰方中加入菟絲子、續斷等助陽之品，為經間期重陰必陽奠定基礎。經間排卵期，可見蛋清拉絲樣帶下，陰道B超示卵泡直徑15 mm左右，治以補腎活血促排，方用補腎促排湯，加用活血通絡之品；經前期補腎助孕為主，加入血肉有情之品如龜甲、鹿角等滋陰養血溫陽，白芍養血柔肝，山茱萸、淫羊藿、紫石英補腎助陽，茯苓、白術、山藥、炮姜溫陽健脾，配伍柴胡疏肝解郁，鉤藤、煅龍齒寧心安神，再加以心理疏導，改變不良生活方式，則諸癥得解。如此滋陰補腎調周法序貫治療，使精血旺盛，血海充盈，氣血調和，故能有子。

5 結語

隨著科學技術的發展，人工輔助生殖技術不斷成熟，然而子宮內膜過薄而引起不孕或者移植失敗仍是影響臨床妊娠率的關鍵環節，中醫學以整體觀念、辨證論治為理論基礎，臨證隨癥加減，靈活運用中藥，副作用少，取得較好效果，大大改善子宮內膜狀況，提高臨床妊娠率，值得臨床做進一步研究。