徐荷芬防治食管鱗癌放射性肺炎臨證擷英

楊汪銀 左武琪 王 馨 唐 琳 方志軍

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京210028）

食管癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，有數據顯示，2018年全球食管癌新發病例57.2 萬，死亡病例50.9萬[1]，中國食管癌新發和死亡病例約占全球的50%[2]。食管癌在病理上分為鱗癌和腺癌，而我國食管癌一直以食管鱗狀細胞癌為主，占90%[3]。綜合國內外治療現狀，手術和放化療是治療食管鱗癌的首選方案，能夠有效緩解患者癥狀、延緩病情的發展[4]，然而放療也帶來了許多嚴重不良反應，尤以放射性肺炎最為明顯。

一方面，放射性肺炎限制了放療的總量，影響腫瘤的局部控制率；另一方面，它會降低腫瘤患者的生存質量和長期生存率[5]。目前，放射性肺炎的發病機制尚不清楚，糖皮質激素和對癥治療是西醫防治放射性肺炎的主要措施，但療效一般，且糖皮質激素的長期使用還會引起新的并發癥[6]，臨床應用具有一定的局限性。隨著現代醫學技術的快速發展，中醫藥對放射性肺炎的研究逐步深入，在治療本病上已取得良好的效果。

徐荷芬教授為江蘇省名中西醫結合專家，躬行腫瘤科研與臨床工作五十載，學驗俱豐，她在強調整體觀念、辨證論治的基礎上，創制了“養陰清肺解毒方”。本方謹守“清熱解毒、益氣養陰”之治法，為中醫藥防治放射性肺炎的理論創新及臨床應用開創了新的篇章。現將徐老防治食管鱗癌放射性肺炎的臨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

《增韻》云：“噎，食窒氣不通。”《釋名》云：“隔，塞也。”金代醫家張戴人認為，噎膈是一種進食哽噎、飲食難下的病證。食管鱗癌主要臨床表現為吞咽不順、飲食難下、胸膈疼痛等，與古病“噎膈”食物吞咽受阻，或食入即吐之癥狀相似，中醫學現將其歸為“噎膈”范疇[7]。“噎膈”多由憂郁忿怒、酒食不節、過勞傷形，導致肝郁、脾虛、腎傷，形成氣郁痰凝、血瘀津枯等一系列病理變化所致[8]。病位主要在食道和胃，但是與肺、脾、肝、腎等臟的功能失調相關。初期以實證為主，日久漸成虛證，病性總屬本虛標實。實者是指氣、痰、瘀搏結，阻隔于食道、胃脘所致；虛者屬脾腎虧虛，津血日漸枯竭而成。放射性肺炎臨床常表現為低熱、干咳少痰、胸悶喘促、神疲氣短等，屬中醫學之“咳嗽”“肺痿”范疇。中醫學認為肺為嬌臟，射線為火熱毒邪，熱毒侵擾，燥熱傷肺，氣陰兩虛，最易引起神疲乏力、氣短自汗；同時肺又為貯痰之器，痰熱相搏，瘀阻肺絡，肺失宣發，引起咳嗽咳痰和胸悶喘促，瘀阻日久則見發熱[9]。因此，放射性肺炎的發生多與熱毒痰瘀、氣陰兩虛有關，治當“益氣養陰以潤燥、清熱解毒兼化瘀”。

徐老結合多年臨床經驗發現，食管癌經手術、放化療等治療，易熱灼津液，氣陰兩傷，進而化火、灼液成痰、血凝成瘀[10]，發為喘促、胸悶、干咳、發熱、口渴、痰白或微黃等癥。元·朱丹溪《脈因證治》一書將“噎膈”的治法總結為“潤養津血，降火散結”。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》關于“肺痿”主張“養氣、養血、清金、降火”。徐老治療本病結合中醫典籍“噎膈”“肺痿”治法之精華，緊扣本病氣陰兩虛之主要病機，以“清熱解毒，益氣養陰”為主要治法。仔細揣摩，其學術思想在繼承中醫經典的基礎上不斷創新，并運用于臨床，療效甚佳。

2 臨證思路

2.1 未病先防，既病防變 《黃帝內經》云：“上工治未病，不治已病。”且隨著現代研究的進展，中醫“治未病”的思想也逐漸受到西醫同道的廣泛關注。徐老認為，對于食管鱗狀細胞癌的治療，中藥在放療期間的早期干預，符合中醫“治未病”的防治原則，臨床效果顯著。

關于“治未病”，徐老認為第一是“未病先防”，即在食管癌放療前，中醫藥提前介入治療，從而延緩放療損傷的發生，降低放射性肺炎的程度；第二是“既病防變”，即對于患者身上已經產生的不良反應，臨床可以通過清熱解毒、益氣養陰以及機體整體調控等方法，來增強患者的免疫力，提高其對抗癌癥的能力，并將被動防御轉變為積極治療，從而改善癌癥患者的不適，合理控制腫瘤的復發和轉移[11]，使防治更具有前瞻性。據相關研究證明，早期使用中藥干預產生的積極效應，是因為中藥有增強免疫力、改善血液流變、加速細胞凋亡、保護胃腸功能、抗感染等功效，能獲得扶正抗癌的佳效，具有一定的藥理學研究支持，從而彰顯出中醫藥防治放射性肺炎的獨特優勢[12]。

2.2 創制新方，靈活化裁 《黃帝內經》最早即有名言“正氣存內，邪不可干。”清代醫家余景和《外證醫編》更明確指出“正氣虛則成巖”。徐老經過多年臨床觀察，發現腫瘤患者多“正氣不足，陰液虧虛”，認為這是由于惡性腫瘤異常增生，易于擴散，耗傷正氣，長期銷鑠精、血、津、液，導致陰精虧損，最終形成陰陽兩虛[13]。食管癌患者本就氣血虧虛，再加上射線火毒熾盛，致肺熱葉焦，胃失和降，津傷血燥，臨床多見食管干澀、吞咽不順、胸骨后灼燒疼痛感、咳嗽少痰、胸悶氣喘、舌質紅、少津而干、脈細數等一派氣陰兩傷之象。所以，臨證常抓住“熱毒侵襲，氣陰兩虛”這一主要病機，以漢代張仲景《傷寒雜病論》中的麥門冬湯及清代鄭紀元《重樓玉鑰》中的養陰清肺湯為底方化裁，創制出“養陰清肺解毒方”，具體組成如下：南北沙參（各）15 g、天麥門冬（各）12 g、炒白術12 g、生黃芪15 g、仙鶴草15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、金蕎麥20 g、浙貝母12 g、苦杏仁10 g、淮山藥15 g、炒谷麥芽（各）12 g、急性子3 g、生甘草3 g。方中南北沙參、天麥門冬入肺胃二臟，清養肺胃之陰；白術、生黃芪健脾潤肺，補氣生津；仙鶴草、蒲公英、白花蛇舌草補虛清熱，解毒散結；金蕎麥、浙貝母、苦杏仁清熱化痰，潤燥軟堅；淮山藥、炒谷麥芽固護脾胃，補而不膩；急性子軟堅散結，破血消積；生甘草清補兼施，調和諸藥[14]。全方遵循“益氣養陰、清熱解毒”之根本治則，兼顧扶正護胃，生動詮釋徐老防治食管癌放射性肺炎之整體觀念。

同時，在主方不變的前提下，根據患者的癥狀隨證加減，徐老臨證常從“噎、吐、痛、梗”入手。進食難下者，加人工牛黃、山慈菇、蜂房；嘔吐者，加赭石、姜半夏、蘇梗；疼痛者，加川楝子、白芍、延胡索；哽噎不順者，加天葵子、威靈仙、壁虎等，都取得了較為理想的療效。

2.3 調暢情志，身心同治 《黃帝內經》云“喜則氣和志達，榮衛通利”，最早指出積極的心態可預防腫瘤的發生。腫瘤患者由于情緒焦慮、癌痛、抗腫瘤治療及其不良反應導致軀體不適及缺乏社會支持，具有一定程度上的精神心理障礙[15]。放射性肺炎的西醫防治療效又有限，患者容易產生恐懼、悲觀、絕望之心理。情志不暢，氣機郁滯，久則傷陰，氣陰兩虛，正虛邪盛，病情加重。所以，臨證徐老不但重視藥物作用，還十分注重心理療法。一方面，給病人心理上的安慰和鼓勵，加強其克服癌病的信心和勇氣；另一方面，予以中醫藥干預調理，臨證處方常加理氣安神、調暢情志之品，如煅龍骨、煅牡蠣、夜交藤、郁金、香附等，使氣陰平衡，樞機得利。

3 典型病案

李某，男，70歲。2018年5月5日初診。

主訴：食管鱗癌術后放療后2年。2016年4月10日患者因出現“進食梗阻”至南京某醫院就診，查胃鏡病理示：食管鱗狀細胞癌。2016年5月行“食管癌”根治術，術后病理示：非角化型鱗狀細胞癌，大小5 cm×4 cm×3 cm，浸潤至食管全層，切緣（-），淋巴結3/21見轉移，術后分期：T3N1Mo IIIA期。術后行局部放療同步化療（用藥方案：紫杉醇+奈達鉑），放療后患者反復出現進食梗阻，吞咽困難，咳嗽咳痰。2018年3月由江蘇省中西醫結合醫院呼吸科收住入院，查胸部CT示：右上肺牽拉性支擴合并肺感染（考慮放射性肺炎可能）。刻診：進食困難，咳嗽咳痰、痰色白，口燥咽干，低熱耳鳴，胸悶氣促，活動后加重，疲乏無力，納寐一般，二便正常，舌紅、苔少，脈細數。辨證屬津虧熱結、氣陰兩虛。治當益氣養陰、清熱解毒，兼以補益肺腎。處方：

南北沙參（各）15 g，天麥門冬（各）12 g，生黃芪15 g，炒白術12 g，仙鶴草15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，金蕎麥20 g，浙貝母12 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，淮山藥15 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，紅景天12 g，炒谷麥芽（各）12 g，生甘草3 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

5月19日二診：服藥后精神有所改善，胸悶氣促、疲乏無力較前減輕，耳鳴不著，現仍感進食梗阻，咳嗽少痰，低熱，舌淡、苔白而干，脈虛細。此乃肺腎雙虧，熱毒侵襲，氣陰不足所致。上方加郁金10 g、陳皮10 g、紫菀10 g、蘇梗10 g、川石斛12 g、急性子3 g，去懷牛膝、枸杞子。14劑，煎服如前法。

6月2日三診：服上方后進食順暢，余癥較前改善，納寐可，二便可，舌淡紅、苔白，脈細。二診方繼服14劑，煎服如前法。囑患者堅持以初診方加減調治，保持心情愉悅，定期復查。隨訪至今，患者癥狀好轉，情志順暢，病情穩定。

按：食管鱗癌患者手術加放療后，多正氣虛弱，氣痰瘀搏結，日久傷肺，出現咳嗽咳痰、胸悶氣促、低熱之癥。故采用扶正祛邪之法，南北沙參、天麥門冬、生黃芪等氣陰雙補；蒲公英、白花蛇舌草、仙鶴草等清熱解毒；法半夏、陳皮、白術、蘇梗化痰散結；懷牛膝、枸杞子、紅景天補腎益陰，以奏金水相生之效；酌加炒谷麥芽、淮山藥，一為扶助正氣、奮起抗邪，二來以防攻逐之品再傷胃氣。徐老此方立足肺腎，扶正祛邪，再配合心理疏導，堅持身心同治，終使疾病得以好轉和控制。