《傷寒雜病論》之“瘀血”探析

潘龍康 楊改琴 毛 剛

（1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽712046；2.陜西省中醫醫院，陜西西安710003；3.寶雞市中醫醫院，陜西寶雞721001）

“瘀血”一詞最早見于《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治》，仲景在繼承漢代之前醫學經典相關論述的基礎上，明確提出瘀血的形成、主癥、舌脈、治法、方藥，確立了完整的辨證論治體系，為后世醫家研究瘀血證奠定了基礎[1]。現將《傷寒雜病論》中有關“瘀血”論述探析如下。

1 瘀血之形成

仲景在論述瘀血的形成方面，主要有因虛致瘀、熱結成瘀、沖血失和、瘧蟲阻絡、氣滯血阻、瘀結水停等因素，皆可導致血行不暢，留而成瘀。（1）形盛體虛，氣血虛滯。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出素體形盛，養尊處優之人，由于過度安逸，久臥傷氣，氣血虛滯，血脈運行不暢，加被風邪侵襲遂得血痹。（2）五勞虛極，干血內留。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出五勞過度，導致體虛羸瘦，經絡營衛氣傷，經絡氣血的運行受阻，瘀血內停于體內，導致干血勞病。（3）熱邪入里，與血相結。《傷寒論》106條指出太陽病表邪未解，外感邪熱循經入里，熱結膀胱，膀胱經主一身之表，外邪不解，循足太陽經傳里，結于下焦膀胱腑，發為太陽蓄血證。（4）瘧蟲感染，阻滯血絡。因于瘧蟲，病瘧日久，阻滯肝絡，氣血運行不暢，久瘀成臟器腫大。（5）婦人經產，胞損致瘀。婦人崩漏下血、小產之后、惡露不盡等原因，致胞脈損傷，沖任失調，離經之血，久則成瘀，阻遏脈道，迫血妄行，導致月經淋漓不盡，經期失調，或影響新血生成，肌膚失于滋潤濡養。（6）情志怫郁，氣機失調。肝藏血，主疏泄，調暢氣機及情志，情志不暢，影響肝的疏泄功能，氣機失調，血行不暢，阻滯于肝脈，肝脈布胸脅，形成肝著。（7）熱傷血絡，瘀熱成癰。仲景云：“風傷皮毛，熱傷血脈”[2]118，熱邪熾盛，血熱肉腐，加之耗傷血分陰液，血液黏稠，脈道滯澀，血行不暢，瘀留為癰，形成腸癰。（8）血停津凝，瘀水互結。仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”[3]，血液和津液皆為行于體內的液態精微物質，源于水谷精微所化，血行脈中，津液循于肌膚腠理，兩者運行輸布均依賴于氣機的運行推動，當血液運行不暢時，停于體內某一臟腑經絡，形成病理產物，必然影響津液運行，相反津液運行受阻，也會影響血液的運行傳輸，兩者常常可相互影響，導致瘀水互結。

2 瘀血之脈、舌象

關于瘀血脈象及舌象的相關論述，仲景云：“脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”[2]314，其為氣虛推動無力，血液運行受阻，脈道滯澀，流暢不利。《傷寒論》太陽病篇原文124條云“脈微而沉”[4]223，沉脈主病在里，熱在下焦，與血互結，氣血不能充盈脈道，故脈見沉滯不起之狀，是由氣血壅阻所致。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》指出婦人受邪后發熱，適逢經水適來，由于血室空虛，得病七八日后，邪熱內陷，雖言外感表證已解，惡寒發熱癥狀消失，而見“熱除脈遲”，此為熱入血室，與血互相搏結，出現脈遲、熱除、身涼、胸脅滿如結胸狀、譫語之癥。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“脈數無瘡，肌若魚鱗”[2]385，數為瘀熱，外雖無瘡瘍癰腫，但瘀熱結于里，影響新血生成，血不榮肌膚，故見肌膚粗糙如魚鱗。瘀血之因復雜多變，機體虛實有別，先天稟賦各異，張仲景在其著作中明確論述了瘀血的各種脈象，具體可見微、澀、沉、結、遲、數等脈象，旨在告訴我們臨床不應局限于一種脈象，應靈活應用及分析，結合癥狀、體征，辨證識脈，知犯何逆。

心主血脈運行，開竅于舌，血行不暢，脈絡瘀滯，故可在舌象上反映，舌診在瘀血的望診亦非常重要。仲景將瘀血的舌象描述為“舌青”，驗之臨床，凡舌質晦暗、青紫，甚者見有瘀點瘀斑，舌下脈絡迂曲充盈、顯露、怒張、粗壯，分支較多且色澤暗淡者[5]，均可考慮瘀血證。

3 瘀血之癥候

關于瘀血的癥候描述，在《金匱要略》及《傷寒論》原文都有論述，從原著條文中對其進行總結概括，主要癥候表現有[6-8]：神志精神異常、婦人經血失調、腹滿急結疼痛、煩熱發作有時、神失所憶喜忘、腹內有形包塊、肢體筋脈不仁、肌膚甲錯黯黑、但渴而不欲飲等。

3.1 神志精神異常 仲景將瘀血導致的精神神志類異常癥狀描述為“其人如狂”“其人發狂”“譫語”“煩滿不得臥”“其人常欲蹈其胸上”等，究其病因可見于太陽病、陽明病及內傷雜病。腦為元神之府，主司精神思維，瘀血與熱邪互結，瘀熱上擾神明，神失所主不安，導致精神神志的異常表現。

3.2 婦人經血失調 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中將瘀血導致的經血失調癥狀描述為“血自下”“漏下不止”“血不止”“漏下”“下血都不絕”和“經水閉不利”及“經水不利下，經一月再見、漏下黑不解”等，瘀血阻于內，胞脈血行失于常道，溢于脈外，可見婦女經血失常，月經過多，崩漏下血，綿延不盡；或見瘀血內阻，經血延期不至，經水不利下。

3.3 腹滿急結疼痛 《傷寒論》太陽病篇原文106條云“但少腹急結者”[4]196；《金匱要略》婦人妊娠病、婦人產后病、婦人雜病脈證并治篇中云：“婦人懷妊，腹中?痛”、“產后腹痛，煩滿不得臥”、“少腹里急，腹滿”、“少腹滿痛”、“腹中血氣刺痛”；瘀血腹證仲景描述為“少腹急結硬滿疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹滿如敦狀、腹中血氣刺痛、膀胱急，小腹滿，其腹脹如水狀”等癥狀。太陽病不解，邪熱隨經傳入太陽腑，熱與血結，氣滯血瘀；或婦人漏下及半產后瘀血不去，瘀阻胞脈，胞宮血行不暢；或婦女產后，損傷胞絡；或婦人下利日久，耗血傷氣，血行不暢；或腸癰熱盛，瘀熱互結，氣血凝滯，不通則痛，而見少腹疼痛，按壓即痛如淋等癥。

3.4 煩熱發作有時 仲景在原文中對瘀血的發熱描述為“續得寒熱，發作有時”、“時時發熱”、病者如熱狀……其脈反無熱”、“如瘧狀，暮即發熱，手掌煩熱”，瘀血內積，久則郁而化熱，又因血屬陰分，故見暮而加重；或見瘀熱傷耗陰液，陰虛內熱，津不上濡，故見手掌虛熱及煩躁發熱之癥。

3.5 神失所憶喜忘 《傷寒論》陽明病篇云“其人喜忘者，必有蓄血”、“本有久瘀血，故令喜忘”[4]371，血液是神志活動的物質基礎，血脈不利，不能養神，神失所憶，故見喜忘。

3.6 腹內有形包塊 仲景書中描述名為“瘧母”，類似現代醫學中某一臟器腫塊，根據文中主方方藥，以方測證可知，仲景認為與瘀血有關，主方中所選藥物多為活血化瘀、軟堅消癥一類。或婦人素患癥病，瘀血阻于胞脈，血脈不循常道，溢于脈外，故見婦人下血不止。結合現代醫學研究，與子宮肌瘤臨床表現有相似之處，表現為月經量增多，經期延長或經期縮短，或月經周期性的不規則陰道流血，腹部包塊、疼痛等癥狀。在幾千年前張仲景就已經認識到本證的臨床表現，值得我們深入研究。

3.7 肢體筋脈不仁 《金匱要略》云“血痹……外證身體不仁，如風痹狀”[2]96，血液痹阻于肢體經絡稱為“血痹”，因陰血陽氣虛微，推動無力，氣血運行不暢，肌膚失于濡養，則見身體麻木不仁如風痹狀。

3.8 肌膚甲錯黯黑 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出五勞過度，瘀血內停，形成干血勞病，而見肌膚甲錯，兩目黯黑。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》云“其身甲錯”[2]347，仲景認為干血內停或腸癰熱瘀，瘀熱互結，結于體內，新血化生無源，不能正常濡養肌膚孔目，則見皮膚甲錯失榮、兩目黯黑等癥。

3.9 但渴而不欲飲 關于瘀血所致的唇口干燥癥狀，仲景在原文中描述為“口干燥而渴”、“但欲漱水不欲咽”、“唇干口燥”，此乃瘀血久積，郁而化熱，熱邪灼津耗液；或瘀血內阻，影響氣機傳輸，津液不能上承于口。因瘀血內阻，并非津液真正耗傷，故但漱水不欲咽。痰瘀互結為瘧母（癥瘕），方選鱉甲煎丸，攻邪扶正，化瘀消癥；或五勞虛羸，干血內停，癥見肌膚甲錯、兩目黯黑等，方選大黃蟲丸，取其峻藥丸制，緩攻補

4 瘀血的治法

4.1 下血逐瘀 仲景提出“乃可攻之”、“下血乃愈”、“為有血也，當下之”、“是瘀血也，當下之”的描述。具體方證治法：太陽病不解，熱結膀胱，所致太陽蓄血證，癥見其人如狂，神志失常，其人喜忘，少腹急結，硬滿疼痛等，仲景選用桃核承氣湯（桃仁、大黃、甘草、桂枝、芒硝）以瀉熱下血逐瘀；或太陽病，邪熱隨經入里，瘀熱結于里，癥見其人神志發狂，身黃，少腹部硬滿，小便不利，脈沉微或沉結；或瘀血內結較甚，而出現的婦女經水不利，經閉等癥，主方抵當湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）以下血祛瘀；或太陽病傷寒，邪熱隨經入里，瘀熱結于里，癥見少腹以脹滿為甚，小便自利者，方選抵當丸峻藥緩攻；或婦人血與水互結于血室（胞宮），氣機阻滯，胞宮血脈不暢，癥見小腹脹滿，小便困難等，方選大黃甘遂湯（大黃、甘遂、阿膠）以活血利水；或經產婦人，干血內停所致腹痛，肌膚甲錯或經水不利等癥，方選下瘀血湯（大黃、桃仁、蟲）以攻下逐瘀，止痛調經。據《神農本草經》記載，大黃主“下瘀血，血閉，破癥瘕積聚”[9]173，桃仁主“瘀血、血閉瘕邪”[9]277，蟲主“血積癥瘕，破堅，下血閉”[9]282，水蛭“逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚”[9]285。

4.2 化瘀消癥 仲景在原文中有“當下其癥”描述。具體方證治法：婦人素患癥瘕病，遂致月經漏下，經血淋漓不止者，方選桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖、芍藥）以化瘀消癥，調經止血。芍藥[9]14主“除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛”（《神農本草經》），在漢代時期芍藥不分赤、白芍，對于《神農本草經》所述“除血痹，破堅積”當以赤芍為宜，臨床可供參考；或正虛邪擾，瘧病挾痰聚血，結于體內，虛，活血化瘀，消癥散結。

4.3 行氣散瘀 婦人產后，損傷胞脈，沖任阻滯，氣血失和而致的婦女產后腹部疼痛，脹滿，不得安臥者，方選枳實芍藥散（枳實、芍藥）。枳實主“除寒熱結”[9]193，芍藥有除血痹、破堅積、止痛之效。或見婦人懷妊期間，胞絡不通或胞失濡養，而致腹部拘急攣痛，方選當歸芍藥散：當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎。《神農本草經》謂當歸主“諸惡創瘍金創”[9]247、川芎主“金創，婦人血閉無子”[9]253；對于方中芍藥，偏熱或瘀血較重者可選赤芍，偏虛證或以拘攣疼痛為甚者可選白芍，臨床應靈活應用。或見肝著之證，肝脈布于胸脅，肝經氣血不暢，而致胸脅部不適，病者常欲按揉、敲打、捶胸，始覺舒適者，方選旋覆花湯：旋覆花、蔥白、新絳。新絳現在很難得見，后世醫家多認為可用紅花或茜草代替；旋覆花“主結氣下，脅下滿”（《神農本草經》）；蔥白具有溫通胸部陽氣，通利血脈之效。或見婦人腹中血氣不通，癥見腹中刺痛，方選紅藍花酒（紅藍花、酒）以行氣活血止痛。

4.4 和解化瘀 婦人經期外感太陽中風病后或患陽明病，出現寒熱往來，發作有時，胸脅滿，神志異常，譫語等癥，小柴胡湯主之。柴胡“主心腹……寒熱邪氣，推陳致新”[9]83，黃芩主“下血閉”[9]156，諸藥共奏和解少陽氣機、調暢氣血之功。此外，仲景也提出用針刺的方法以達瀉瘀之效，針刺肝經募穴期門，以取“隨其實而瀉之”之功，彰顯了針藥并用的特點。

4.5 溫陽和血 素體陰血陽氣虧虛，氣血虛滯，血脈運行不暢，加被微風遂得血痹，癥見身體及四肢麻木不仁，如風痹狀，方選黃芪桂枝五物湯（黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗）。《神農本草經》謂桂枝“利關節”[9]1；芍藥除血痹，止痛；《神農本草經》認為黃芪托膿生肌、消瘡、排膿止痛，后世醫家補充認為黃芪益氣溫陽固表。全方合用共奏溫陽補氣、散寒通痹之功。或婦人宮寒，久不受孕及月經過多崩中漏血或月經失調，延期不至，方選溫經湯。《神農本草經》謂吳茱萸主“溫中下氣，止痛……除濕血痹”[9]79；阿膠主“女子下血安胎”[9]237；牡丹皮主“除癥堅，瘀血留舍腸胃”[9]257。全方合用以奏溫經散寒、調經和血之效。在仲景所著書中，只寫桂枝，后世醫家認為對于桂枝采取用藥部位的不同，區分有桂枝和肉桂，因此對于仲景方中桂枝應根據臨證特點靈活應用。

4.6 泄熱逐瘀 腸癰之熱壅血瘀，氣血凝滯不通，營衛失和，癥見少腹部疼痛，按之疼痛，伴陣陣發熱，汗出惡寒，脈遲緊，方選大黃牡丹湯：大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝。大黃、桃仁下血化瘀除熱，牡丹皮清熱化瘀血，冬瓜子清熱消癰排膿，《神農本草經》謂芒硝“逐六府積聚，結固……”[9]183。全方合用共奏清熱逐瘀消癰之功。或腸癰化膿，癥見肌膚甲錯，腹部皮膚繃急，按之柔軟，腹無積聚，無發熱惡寒，脈數者，方選薏苡附子敗醬散（薏苡仁、附子、敗醬草）。《神農本草經》謂附子主“破癥堅積聚，血瘕”[9]45；薏苡仁、敗醬草合用以增強清熱排膿逐瘀之功；原方附子用量最小，小量振奮陽氣，去性取用，提升人體正氣，增強逐瘀功效。全方合用共奏泄熱逐瘀、消癰排膿之功。

4.7 活血調經 婦人胞脈阻滯，胞宮氣血失和，癥見婦人月經漏下不止，或小產墮胎后胞脈下血不止，或婦人懷妊期間下血，腹中疼痛者，均可選芎歸膠艾湯（阿膠、川芎、芍藥、艾葉、甘草、當歸、干地黃），以奏活血調經、補血止血之功。

5 結語

關于瘀血癥狀的描述，仲景尤其重視腹部體征，列述瘀血之腹候如“少腹急結硬滿疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹滿如敦狀、腹中血氣刺痛、膀胱急，小腹滿，其腹脹如水狀”等，將腹診法與辨證論治結合，總結和發展了漢代以前腹診的經驗，豐富了腹診的內容[10]。在論治用藥方面，瘀血輕證仲景方中常用：桂枝、桃仁、大黃、牡丹皮、芍藥等植物類藥物[11]。瘀血重證仲景常用一些峻猛力宏的動物類藥，如水蛭、虻蟲、蠐螬、蟲、蜂房、鼠婦、蜣螂等。瘀血停積日久，非一般藥物所能及，因蟲類藥物善入絡搜邪，松動病根，非一般草木類藥物所能比，對瘀血重證正相適宜[12]。仲景在藥物煎服、服藥宜忌、服藥后的機體反應方面觀察細微，如下瘀血湯，方后載“煉蜜為丸，酒一升，頓服”；當歸芍藥散，方后載“為散，取方寸匕，酒和”；芎歸膠艾湯，方后載以“水與清酒合煮”。現代研究也證實，酒能促進一些藥物的吸收，增強療效[13]。對于藥后反應，特別強調使邪有出路，如“當微利”、“晬時當下血”、“新血下如豚肝”、“其血當下”等等[14]，這在臨床中也是值得我們認真觀察。張仲景在《傷寒雜病論》中對瘀血的形成、病機、脈象、舌象、癥候特征、治法、主方方藥進行了詳細論述，開創了瘀血辨證論治的先河，并立法處方，為后世醫家研究瘀血的相關理論提供了基礎。