鼻咽癌患者生活質量評價及影響因素綜述

溫 珂，馮林春

1解放軍醫學院，北京 100853；2解放軍總醫院第五醫學中心 腫瘤放射治療中心，北京 100039；3解放軍總醫院第一醫學中心 放射治療科，北京 100853

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，東南沿海地區是鼻咽癌高發區域，放射治療是目前鼻咽癌的主要治療手段。隨著調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等 新 技 術 不斷應用于臨床，鼻咽癌5年生存率可達75.0% ～93.9%[1-3]。但長期生存的患者面臨來自精神、心理、家庭、社會等多方面壓力，并且晚期放、化療后不良反應逐漸顯現，這些均不同程度影響著患者生活質量，如何評價和改善鼻咽癌患者的生活質量逐漸成為鼻咽癌研究熱點。在鼻咽癌的臨床研究中，隨訪者通常根據患者的化驗結果、臨床表現或查體數據，參照CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)或RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)分級標準[4]，對放、化療不良反應進行客觀評價。但上述評價標準僅對不良反應進行客觀分級，并不能反映患者真實的生活質量。世界衛生組織組織(WHO)對生活質量的定義為“個人在不同價值體系和文化背景下，對其個人目標、期望、標準以及對自己生活的理解、認知”[5]。Oates等[6]研究顯示，口干、吞咽困難的CTCAE分級與患者生活質量量表中對應癥狀領域得分無明顯相關性，單純評價放射性損傷分級并不能完全反映患者生活質量，需要通過生活質量量表進行規范化評價。本文將對鼻咽癌患者生活質量評價方法以及影響鼻咽癌患者生活質量的因素研究進行綜述。

1 鼻咽癌患者生活質量評價

WHO制訂的世界衛生組織生活質量量表(the World Health Organization quality of life-100，WHOQOL-100)是目前全世界應用最為廣泛的生活質量評價量表[7]。量表共有生理、心理、獨立性、社會關系、生活環境、宗教信仰6個領域和一個總體健康領域，共100個條目。可廣泛應用于臨床研究、公共衛生調研等領域，但該量表對特定患病人群的評價缺乏針對性。在臨床實踐中，一般采用病種特定量表來進行評價。鼻咽癌屬于頭頸部腫瘤范疇，通常用頭頸部腫瘤生活質量量表來評價。目前國內外應用于鼻咽癌生活質量評價的量表有以下幾種。

1.1 EORTC QLQ-C30和QLQ-H&N35 歐洲癌癥研究與診療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)制 訂 的 EORTC QLQ是評價腫瘤患者生活質量應用最廣泛的量表之一。該量表有兩個部分組成：腫瘤患者生活質量的核心量表QLQ-C30和根據不同腫瘤的生長及治療特點制訂的專業量表。如在肺癌領域用QLQ-C30和LC13量表評價，在鼻咽癌領域用QLQ-C30和H&N35評價[8]。QLQ-C30作為核心量表，有15個領域(Domain)，共30個條目(Question，Q)。分別為 5 個功能領域：軀體 (Q1 ～ 5)，角色 (Q6 ～ 7)，情緒 (Q21 ～ 24)，認知 (Q20、Q25)，社會功能(Q26 ～ 27)；3個癥狀領域：疲勞(Q10、Q12、Q18)，疼痛 (Q9、Q19)，惡心嘔吐 (Q14 ～ 15)；1個總體健康狀況領域(Q29 ～ 30)；6個單一條目：氣促(Q8)，失眠(Q11)，食欲缺乏(Q13)，便秘(Q16)，腹瀉(Q17)，經濟(Q28)。條目1 ～ 28分四個等級，計為1 ～ 4分，條目29、30分七個等級，計為1 ～7分。將各個領域所包括的條目得分相加并除以條目數，得到該領域的粗分，再將粗分轉換為0 ～100之間的分數。功能領域和總體健康狀況領域得分越高，表示患者生活質量越高；癥狀領域和單一條目得分越高，表示生活質量越差。量表于1993研制成功，最早來自13個國家的多中心臨床研究顯示QLQ-C30在評價晚期不可切除肺癌患者的生活質量中，具體良好的實用性、可靠性和有效性[9]。萬宗華等[10]應用QLQ-C30中文版對226例惡性腫瘤患者測評，結果顯示該量表具有良好的信度、效度及反應度，可應用于中國癌癥患者的生活質量評價。

QLQ-H&N35是針對頭頸部腫瘤領域的專業量表。有7個領域和11個單一條目。7個領域：疼痛領域(Q1 ～ 4)，吞咽困難領域(Q5 ～ 8)，感覺領域(Q13 ～ 14)，語言領域 (Q16、Q23 ～ 24)，進食困難領域 (Q19 ～ 22)，社交領域 (Q18、Q25 ～ 28)，性生活領域(Q29 ～ 30)；11個單一條目：牙齒問題(Q9)，張口困難(Q10)，口干(Q11)，唾液黏稠度(Q12)，咳嗽(Q15)，病態感(Q17)，應用鎮痛藥(Q31)，食用營養品(Q32)，使用鼻飼管(Q33)，體質量減輕(Q34)，體質量增加(Q35)。得分統計方法同QLQ-C30量表，得分越高，說明癥狀及問題越嚴重，生活質量越差。作為QLQ-C30補充量表，QLQ-H&N35應用頭頸部腫瘤患者生活質中評價中，能起到很好的補充作用，并且具有良好的信度及效度[11]。

1.2 FACT-G和FACT-H&N FACT-G(Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale)和FACTH&N(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck)是由美國轉歸研究與教育中心設計的頭頸部腫瘤生活質量評價量表。該量表由共性量表FACT-G和頭頸部腫瘤特異性量表FACT-H&N組成。FACT-G包括5個領域共27條目：生理狀況 (GP1 ～ 7)，家庭社會狀況 (GS1 ～ 7)，情感狀況(GE1 ～ 6)， 功 能 (GF1 ～ 7)。FACT-H&N 由 11 個頭頸部附加條目構成(HN1 ～ 11)：能否吃自己喜歡的食物(HN1)，自覺口干程度(HN2)，治療措施妨礙了自己的呼吸(HN3)，聲音和往常一樣清晰洪亮(HN4)，自己想吃多少就吃多少(HN5)，自覺外貌(如頸部)改變(HN6)，能否自如吞咽食物(HN7)，吸煙(HN8)，飲酒(HN9)，與他人溝通(HN10)，吃固體食物 (HN11)。GP1 ～ GP7、GE1 ～ GE6、HN2、HN3、HN6、HN8、HN9為逆向條目，其余均為正向條目。正向條目得分=0+回答選項數碼，逆向條目得分=4-回答選項數碼。所有的領域和條目都是得分越高，代表相應的生存質量越好。該量表最早應用于北美地區，研究顯示該量表應用于鼻咽癌患者具有良好的實用性和應用性[12-13]。量表的中文版具有良好的信度和效度[14]，目前已廣泛應用于國內頭頸部腫瘤患者生活質量評價。

1.3 QOL-NPC 近年來國內學者古模發、陳新林等研究設計鼻咽癌患者生活質量評價量表(scale of quality of life for nasopharyngeal carcinoma，QOL-NPC)。該量表共有4領域、26個條目，分別為身體功能(PH1 ～ 8)，心理精神狀況(PS1 ～ 5)，社會關系(SO1 ～ 5)，不良反應(SE1 ～ 8)。與上述量表對比，問題更簡潔，實用性較強。中山大學腫瘤放療中心隨訪487例鼻咽癌患者放療后生活質量，研究顯示QOL-NPC量表具有良好的信度和效度，且與FACT-G和FACT-H&N量表對應領域得分呈強相關性[14]。

1.4 QLICP-NA 吳家園[15]設計的鼻咽癌患者生活質量測定量表(quality of life instruments for cancer patients-nasopharyngeal carcinoma，QLICP-NA)，由共性模塊QLICP-GM和鼻咽癌特異性模塊組成。QLICP-GM量表共有4個領域、32個條目，分別為生理功能 (TGPH1 ～ 8)、心理功能 (TGPS1 ～ 9)、社會功能(TGSO1 ～ 8)、共同癥狀及不良反應 (TGSS1 ～ 7)。鼻咽癌特異性模塊共有11個獨立條目組成。Wu等[16]應用該量表隨訪121例鼻咽癌患者，研究發現該量表內容及結構具有良好效度和信度，但是由于隨訪樣本量有限，未與國際常用量表FACT或EORTC做大樣本相關性檢測。

2 鼻咽癌患者生活質量的影響因素

2.1 放療技術及方案設計 鼻咽癌放療危及器官的受量可直接影響患者生活質量。隨著三維適形及調強放療技術日趨成熟并廣泛應用，口腔、腮腺、腦干等危及器官受量越來越低[17-18]。使用7野調強相較于5野調強，腮腺的受量由(45.5±3.3) Gy降至 (31.7±3.7) Gy，且晚期 3 ～ 4級口干發生率明顯降低[19]。調強放療對比常規放療在急性皮膚反應發生率、急性口干發生率、頸部纖維化發生率、張口困難發生率方面明顯降低，早期及晚期放射性損傷從而降低[17]。Chen等[20]研究顯示，雖然放療結束6個月內患者生活質量下降，但調強放療組患者的生活質量明顯高于常規放療。Fang等[21]報道在鼻咽治療后2年無瘤生存的356例患者中，運用QLQ-C30和H&N35量表隨訪顯示，調強放療組患者各領域生活質量明顯高于三維適形組、二維放療+三維適形加量組以及二維放療組。

鼻咽癌在放療過程中腫瘤體積及正常危及器官都在變化，對比放療前基線水平，放療結束后腫瘤原發灶和轉移淋巴結體積分別下降65.6%±13.3%和72.7%±13.3%，雙側腮腺體積平均縮小38.0% ～ 39.2%，并且在放療開始后第3周體積縮小最明顯[22]。這種變化導致腮腺實際受照射量明顯增加，通過適時的圖像引導來糾正擺位誤差，檢測危及器官解剖位置和體積的變化，適時調整放療計劃，對降低放射性損傷有重要意義。Yang等[23]研究顯示通過再計劃調強放療，不僅可以提高鼻咽癌據控率，還可使患者在角色、社會功能以及呼吸、胃口、便秘、腹瀉、社會關系、牙齒、張口、口干、唾液腺分泌等生活質量領域明顯優于常規調強放療。因此，我們可以通過鼻咽癌再計劃放療以及自適應放療來降低危及器官受量，達到降低放療后不良反應并提高患者生活質量。

2.2 腫瘤分期及化療方案的選擇 腫瘤分期與腫瘤預后及治療方案密切相關，早期鼻咽癌治療靶區體積小，危及器官受量低，Ⅰ～Ⅱ期患者放療后可在生活質量各領域明顯優于Ⅲ～Ⅳ期患者[24]。新輔助化療或輔助化療并沒有比單純放療患者生活質量差，但同步放化療患者在失眠、社交性飲食障礙、身體不適感、體質量增加、需要營養補充等生活質量條目得分明顯低于單純放療患者[24]。一項研究顯示，同步放化療組在總體健康狀況、軀體、角色、情感、乏力、失眠、經濟、體質量等生活質量方面明顯低于單純放療組，并且同步放化療組中足療程化療亞組較不能堅持完成亞組總體生活質量高[25]。化療周期增多，可導致患者抑郁情緒加重。Qin等[26]研究顯示，完成同步放化療3周期的患者要比2周期患者抑郁風險高2.88倍。對于生活質量要求較高的患者，同步放化療一定要謹慎。

鼻咽癌同步放化療方案以鉑類為基礎，劑量和周期的選擇也影響生活質量。Lee等[27]報道109例Ⅱ～Ⅳ期鼻咽癌同步放化療患者，56例行順鉑100 mg/m2(d1，d22，d43)方案，53例行順鉑40 mg/m2(d1，d8，d15，d22，d29，d36，d43)方案，兩組在3年無進展生存期、3 ～ 4級不良反應無明顯差異，但3周方案組在身體功能、情感、社會角色、食欲、說話能力、社會交往、口干等方面明顯差于每周方案組。在同步放化療中，盡量選擇小劑量每周化療方案。

2.3 患者身體及心理狀態 營養狀態好的患者放療后生活質量評分明顯占優勢[28]。鼻咽癌患者在同步放化療期間體質量下降明顯，平均下降約7 kg(約為基礎體質量的7.9%)[6]。但研究顯示體質量下降與生活質量各領域得分不相關[24]。原因可能是單純體質量不能客觀反映患者營養狀態，還需要聯合血液生化結果來評估。綜合營養指數(comprehensive nutritional index，CNI)，包含患者淋巴細胞計數、血紅蛋白值、白蛋白值、體質量指數(BMI)、體質量變化指數(UBW，實際體質量/治療前基線體質量)，能更客觀評價患者營養狀態。雖然放療期間CNI會明顯下降，但CNI越高，患者生活質量越好[29]。

患者的心理壓力主要來自腫瘤的位置、腫瘤分期、對治療的恐懼、生活環境、個人資源、心理恢復能力等。心理壓力大的患者多表現在焦慮、抑郁和睡眠質量下降。焦慮、抑郁嚴重影響患者總體生活質量[13]。36.5%的鼻咽癌患者在治療前有睡眠障礙[26]。在放療前有抑郁、焦慮的年輕患者，放療結束后抑郁及焦慮情緒會明顯加重，且常伴有睡眠質量下降[30]。對于治療前睡眠質量差的患者，在取得較好的療效后睡眠質量并未改善[26]。

2.4 性別及發病年齡 男性鼻咽癌發病率明顯高于女性。但大多數女性患者心理及身體調節、恢復能力低于男性。放療后皮膚纖維化、張口困難影響患者外貌及社會功能，使女性患者生活質量低于男性。研究顯示女性患者放療后在總體生活質量、功能領域等得分明顯低于男性，同時乏力、食欲缺乏、嘔吐、張口困難等癥狀更重[24]。在臨床工作中應多關注女性鼻咽癌患者生活質量。

發病年齡是鼻咽癌總生存率、無瘤生存率獨立預后因素，年輕患者有更長的生存時間[31]。青少年患者新陳代謝快、腫瘤放射敏感性高、晚期放射性損傷重，因此青少年腫瘤靶區劑量可減量至 54 ～ 66 Gy，高危臨床靶區 54 ～ 59.4 Gy，低危臨床靶區45 Gy[32]。治療后早期青少年患者總體生活質量以及癥狀評分相對較高，但青少年社會經驗少，對患病更容易產生焦慮情緒和睡眠質量下降[33]。青少年發病患者在長期生存中，身體、心理、教育層次、收入水平等都在變化，相關臨床研究難以準確評估發病年齡對生活質量影響。

2.5 隨訪時間 患者生活質量得分并非一成不變，放療結束后1 ～ 2.5年內患者因為化療不良作用及放射性損傷，在認知功能和特殊癥狀領域得分最低，隨著時間延長，生活質量各領域評分得到改善，但10年以后由于晚期放射性損傷出現，生活質量各領域評分全面下降[34]。Fang等[35]報道145例初治鼻咽癌調強放療患者運用EORTC QLQ-C30和QLQ-H&N35量表長期隨訪，結果顯示患者生活質量在放療劑量達到36 Gy時得分最低，隨后惡心、嘔吐、疼痛、吞咽困難、味覺、嗅覺和感覺不適等情況可好轉。總體生活質量、社會功能、疲勞、社會交往、性生活、口干和唾液黏稠度等情況一般在放療后3個月～ 1年內可以改善。但頭頸部癥狀領域(如吞咽、味覺/嗅覺、言語、社交飲食、性生活、張口、口干和唾液黏稠度)在放療結束后1 ～ 2年會明顯惡化。影響患者生活質量的因素是多方面的而且相互關聯，并隨著時間的變化而改變。鼻咽癌患者生活質量評價需要持續性、規律性開展。

2.6 教育層次和經濟條件 接受過高層次教育的患者，對疾病的發展及預后認識更全面、心理自我調節能力強，社會功能領域得分越高；并且醫從性好，治療期間能嚴格遵醫囑進行規律性相關功能訓練，能明顯改善耳鳴、聽力下降、頸部活動受限、張口困難等癥狀[36]。同時，家庭經濟條件也影響患者的生活質量，經濟條件良好的家庭往往能在疾病發生早期接受更規范的治療從而獲得更好的生活質量。Fang等[21]研究顯示，單因素分析年齡、性別、教育程度、家庭收入、查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)、放療技術與QLQ-C30和QLQ-H&N35得分相關；但多因素分析只有教育程度、家庭收入、放療技術與之相關。

2.7 護理 鼻咽癌的治療團隊不僅要有放療科醫生、腫瘤內科醫生，還需要護理團隊向患者科普鼻咽癌知識，督促其行為治療(包括勤刷牙、經常性清洗鼻腔、規律性張口鍛煉等)，以及心理醫生進行個性化心理輔導等[37]。患者放化療結束后通過家庭護理，可顯著提高總體生活質量、認知功能、社會功能，同時在乏力、惡性、嘔吐、疼痛、胃口、便秘等癥狀領域明顯改善[38]。

3 結語

鼻咽癌的隨訪工作并不是單純地評價早晚期放射性損傷、統計生存率，而需要通過設計嚴謹的量表全面評價患者生活質量。本文總結了鼻咽癌隨訪工作中常用的評價量表以及影響鼻咽癌患者生活質量的因素，對于鼻咽癌患者隨訪工作具有一定的指導意義。在實際工作中，雖然量表的隨訪會耗費大量時間和精力，但對于評價患者的生活質量具有重要意義，我們應根據患者具體生活質量問題予以相應臨床、護理、心理以及營養等治療及指導，提高鼻咽癌患者的生活質量。