產后下肢深靜脈血栓(DVT)形成的預防性護理研究進展

馬秀春 (天津市河西區東海街社區衛生服務中心，天津 300222)

產后下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是產科常見的產后并發癥，嚴重影響產婦的生活質量。誘發該病的高危因素主要有血流滯緩、血管損傷、血液呈高凝狀態。隨著剖宮產術的增加，產婦出現DVT的比例呈現上升趨勢。對于DVT的治療，多以預防為主，從多方面加強預防，可顯著降低DVT的發生率。本文首先分析引起產婦出現DVT的高危因素，針對高危因素分析常見的預防措施，最后對目前常見的預防性護理進展做綜述。

深靜脈血栓是指血液在深靜脈腔內不正常凝塊而造成阻塞，引起靜脈回流受阻和障礙的一系列并發癥，好發于下肢，其中左側下肢的發病率較高，輕者會造成血栓后遺癥，重者可出現致死性肺栓塞，嚴重影響患者的治療和預后[1-2]。產后出現DVT后可引起組織缺血而出現功能障礙，嚴重者可出現肺栓塞，威脅產婦生命。所以研究產后DVT的危險因素和預防性護理方法對于降低產后并發癥和DVT的發病率具有積極作用，現將近年來對產婦下肢深靜脈血栓的高危因素及預防護理進行綜述。

1 產婦DVT的高危因素

1.1血流滯緩：人體下肢靜脈血液需要向心臟回流，該過程主要依賴于下肢靜脈瓣膜的主要功能，下肢骨骼肌肉的收縮功能以及胸腔對血液的負壓吸引作用。DVT患者多數患有某些疾病，如患有腫瘤、中風、血管類疾病、大型手術等，該類患者需要長期臥床治療，血液流通不暢，處于滯緩狀態[3-4]。產婦產后需要長期臥床休息，尤其是剖宮產產婦因刀口疼痛，臥床時間增加，下床活動時間減少，容易出現便秘、尿潴留等并發癥。各種并發癥的發生，使下肢和盆腔的血液流動緩慢，靜脈血壓升高，增加了下肢深靜脈血栓形成的幾率。

1.2血管損傷：血小板聚集于血管內膜上，血管內膜起到屏障作用。如果靜脈受到損傷或破壞，血管內膜中的基底膜以及結締組織遭受損壞，其中的膠原纖維暴露在外，血小板大量聚集和黏附在此。組織損傷會釋放大量促凝物質，進一步促進血小板的聚集，同時內膜組織會釋放促凝活性酶，血小板凝聚，外源性凝血系統也會啟動，加強凝血效果。產婦生產時，盆腔靜脈管壁會受到壓迫，特別是剖宮產術患者，盆腔靜脈受損傷程度更嚴重，血管受到損傷，是產后DVT形成的高危因[5-6]。

1.3高凝狀態：手術患者或遭受創傷患者，人體的應激反應會釋放大量凝血酶，使血液處于高凝狀態，纖維蛋白溶解性降低，血液黏度增高。孕產婦妊娠末期和產褥期早期，體內凝血因子以及纖維蛋白原顯著增加，纖溶活性顯著降低，該狀態可一直持續到產后10周左右，增加了下肢靜脈血栓的患病幾率。產婦生產過程中，由于體液的流失，容易出現脫水情況，加上產婦生產過程中可能出現妊高征，進一步加重了血液高凝狀態。

2 產婦DVT的預防

2.1健康教育預防：在孕婦產檢過程中，向患者發放DVT的預防措施，向產婦講解DVT的形成原因、高危因素、注意事項等。定期開展講座，系統性普及DVT的健康宣教，對于提高產婦的自我管理能力具有積極作用。孕婦需要平衡補充營養，控制體重，預防妊娠期并發癥，相關資料研究表明[7]，孕婦出現妊娠期高血壓、糖尿病、產后出血等并發癥，其DVT的發病率顯著提高。通過微信公眾號、報紙、板報等多種形式宣傳預防措施，提高產婦對DVT的知曉率。提高預防意識，采取主動預防措施是預防性護理的關鍵。呂春芳對94例患者實施基于健康信念模式的健康教育，可顯著提高患者的滿意度，降低DVT等并發癥發生率[8]。所以普及健康教育，產婦對DVT的重視程度提高，主動預防性護理的依從性越高。

2.2機械性預防：機械性預防主要通過物理運動的方法，運動方法又可以分為產婦主動運動、被動運動、機械壓迫等方法。①產后運動：產婦生產后，通過伸屈膝關節、彎曲足踝等方法，以達到增強腓腸肌泵的作用效果。伸屈、內外翻、環轉足踝的產后運動，能夠提高靜脈血流的速度，主動環轉足踝對提高血流速度效果最為明顯，產后運動能夠降低因血流滯緩引起的下肢深靜脈血栓的發生幾率，對于預防下肢DVT具有積極作用；②減壓彈力襪：產婦于生產過程中，可通過減壓彈力襪來對靜脈的過度擴張起到限制作用，限制靜脈擴張，能夠改善血流滯緩狀態，可有效預防DVT[9]。彈力襪又分為兩種：長筒型和短筒型，長筒型可穿至膝蓋以上，短筒至膝蓋以下。余鴻標等研究[10]顯示，彈力襪配合億諾肝素聯合氣壓治療，對于預防下肢DVT效果良好，所以減壓彈力襪可有效降低DVT的發生率。因產婦具有特異性，每個人的腿形、腿粗細程度不一，彈力襪不能完全適用每個人，尤其是長筒型彈力襪要求更高，若使用不當可引起水腫、靜脈炎等并發癥；③充氣加壓(IPC)：通過IPC對下肢周圍性充氣加壓，能夠提高下肢血流速度，對淤積血流具有緩解和改善效果，因為是通過機械的周期性加減壓作用，加壓時產生搏動性的血流到達下肢的深靜脈系統，對下肢血液的循環具有促進作用；減壓時讓血流充分回流，提高血液循環，預防下肢DVT的形成。同時機械IPC對于纖溶系統的活性具有提高作用。項雪芬[11]將1183例產婦作為研究對象，其中583例行下肢IPC治療，600例未使用IPC治療，使用IPC治療的產婦發生DVT的發生率為0.34%，未使用IPC治療的產婦發生DVT的發生率為1.5%，可見生產后使用IPC預防DVT取得顯著療效。IPC機械較為昂貴，且使用較為復雜，在使用過程中應注意預防動脈缺血。

2.3藥物預防：藥物預防旨在降低血液的高凝狀態，根據藥物治療方法又分為口服和注射兩種，口服藥物使用最多的為華法林、阿司匹林、潘生丁等，華法林是最為傳統和最常用的抗凝藥物，但其藥效容易受藥物、食物的代謝影響，且藥物起效時間長，治療窗口較短，需要不斷監測抗凝效果。針對傳統抗凝劑的缺陷，目前已研制出新型抗凝藥物，如利伐沙班、依度沙班等。注射抗凝藥物主要以肝素類藥物為主，如低分子肝素(LMWH)為代表，肝素類藥物是臨床上妊娠期婦女和產婦常用的抗凝藥物，相關研究[12-13]顯示LMWH的抗凝因子Xa/抗IIa比值為2∶1～4∶1之間，優于普通肝素藥物，目前臨床上均認為LMWH是有效預防DVT的簡單有效藥物。張慶燁[14]對120例產婦采用LMWH對比治療，觀察組(60例)采用LMWH治療，對照組(60例)未采用LMWH治療，觀察組未出現DVT，對照組DVT的發生率為5%，其中觀察組D-二聚體、纖維蛋白原較對照組低，提示LMWH能夠顯著改善血栓狀態，而PT、APTT治療前后無變化,表明應用低分子肝素進行治療期間不必要對凝血時間進行監測,不會導致產后出血的發生。

3 產婦DVT的預防性護理

3.1孕期干預護理：孕期預防主要以健康教育為主，在普及DVT健康知識的基礎上，向產婦科普日常生活健康預防知識。日常生活中，避免久站或久坐，站坐交換，變換體位，有意識地活動足踝和下肢。避免穿緊身內衣褲，側位睡眠，可用軟墊墊于足部，以促進下肢深靜脈血液回流。注意飲食，避免出現便秘增加靜脈壓力。給予必要的心理干預，尤其是初產婦和高危產婦，對生產的認識不夠，常產生懼怕和恐懼心理，不良心理是DVT的誘發因素。在產婦入院后，可發放宣傳手冊和播放視頻，普及生產過程，消除產婦心理壓力。何麗霞[15]對46例高危剖宮產孕婦進行健康宣教和孕前健康指導，產后僅發生4例下肢深靜脈血栓，通過應對性干預護理，4例產婦均得到治愈，所以應做到早預防、早發現、早治療。

3.2圍生期干預護理：對于高危產婦，如患有下肢靜脈血栓病史、凝血異常患者、妊娠期高血壓患者、糖尿病患者等，列為重點護理對象，給予密切關注和護理干預。手術前，告知手術過程、耗時、注意事項等知識。術前飲食需以高蛋白、低脂肪、高維生素為主，目的在于降低血液黏度，多食用水果和蔬菜，目的在于降低排便困難風險，減輕腹壓的升高，降低DVT發生率。圍生期前后避免左側下肢輸液，盡量選擇上肢靜脈輸液。穿刺盡量選擇不同部位，避免同一靜脈同一部位穿刺對靜脈的損傷，抗菌素藥物選擇低濃度，避免濃度過高對血管壁的損傷和刺激[16-17]。韓金[18]對102例圍生期產婦實施圍生期預防DVT護理干預，DVT的發生率僅為1.96%，而采用常規護理干預，DVT的發生率為27.45%。

3.3產后干預護理：產婦生產過程中，體能消耗較大，且進食較少，血液濃度較高，產后應及時補充水分，消除脫水對產婦的影響。產后6 h，可補充流質食物，且食物以清淡、高營養、高纖維為主，養成定時排便習慣，若產后3 d仍無大便，可采用開塞露輔助排便，防止腹壓增加。在以上常規護理基礎上，可采用空氣壓力波治療。產婦于床上取半臥位，下肢放置于壓力波治療儀套管中，整個人放松，壓力調節為100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，使用時間5 s，停歇時間5 s，從腳踝、小腿、膝蓋至大腿處逐漸增減壓，反復循環，30 min/次，3次/d。使用過程中，若有不適，應立即停止使用[19]。田曉剛[20]對600例剖宮產術產婦分別采用常規治療(300例)和空氣波壓力預防治療(300例)，空氣波壓力治療組產婦VAS評分、腫脹指數、下肢深靜脈血栓形成率以及血清D-D水平均低于常規治療組。

4 小結

目前醫學界普遍認為DVT的干預重點在于主動預防，DVT的形成原因與產婦的血液狀態有關，主要表現在血流滯緩、血管損傷、血液處于高凝狀態。從高危因素著手，嚴格控制剖宮產率，做好孕期保健，提供合理、健康的營養，預防各種妊娠期高血壓、糖尿病。產后可采用機械性預防與藥物預防相輔助的方法加強預防，了解和加強DVT相關知識的學習對于降低DVT的發病率具有積極意義。