推拿針刺治療腰源性腹痛誤診后驗案1 則

伍銀玭

（北京中醫藥大學，北京100029）

指導：丁全茂

腰源性腹痛，是指由腰部勞損性病變或外傷引起的深部軟組織的損傷，以腹痛為主要臨床表現的疾病[1]。腰源性腹痛首診通常以腹痛為就診目的，常伴有腰背部癥狀或隨后出現腰背部癥狀，這種疾病常常因忽視腰部癥狀及相關查體，極易與內科疾病混淆，從而引起誤診。患者因誤診未得到及時有效的治療，寒濕仍痹阻經脈，局部氣血阻滯日漸加重，因而癥狀較初發時更重。導師丁全茂主任采用推拿配合針刺治療腰源性腹痛誤診后患者，能疏通經絡、散寒祛濕，促進腰背部肌肉氣血運行，緩解局部肌肉緊張痙攣，從而迅速改善患者腹痛及腰背不適等癥狀。現擇丁主任采用推拿結合針刺療法治療腰源性腹痛誤診后驗案1則介紹如下。

1 典型病例

陳某某，男，50歲。2018年5月15日初診。

患者半年前因連續開車12h，并自覺受涼后，出現雙側腹股溝、小腹脹痛及腰背部疼痛，起床、翻身困難，陰雨天氣加重，無尿頻尿急尿痛，至醫院查血、尿常規陰性，血清游離前列腺特異抗原0.61 ng/mL，C反應蛋白23.06 mg/L，診斷為前列腺炎，予前列腺炎有關藥物治療（具體不詳），后患者癥狀未見改善并持續加重。刻下：雙側腹股溝、小腹脹痛，腰背部彌漫性鈍痛，起身、翻身困難，影響抬腿功能，身體呈前傾狀，前屈、后仰活動受限，腰背肌肉緊張、僵硬，無雙下肢放射痛及感覺障礙。查體：雙側腹股溝輕觸即痛、不能按壓，腹部其他部位無壓痛、反跳痛，腰背肌肉緊張、僵硬，腰背部豎脊肌呈彌漫性壓痛，第三腰椎橫突壓痛明顯。B超：肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常；腰椎MRI：L4-L5 椎間盤輕度膨出；血、尿常規均陰性。西醫診斷：腰源性腹痛。中醫診斷：痹癥。辨證：寒濕留著，痹阻筋脈。治法：采用中醫推拿加針刺以溫經通絡，散寒除濕，解痙止痛，并囑其適當鍛煉、注意保暖。

推拿治療：（1）按揉豎脊肌法：患者俯臥位，醫生以掌根沿著脊柱兩側的豎脊肌，從上至下按揉，手法宜輕柔，反復3次；（2）拇指分筋法：患者俯臥位，醫生一手拇指放于豎脊肌處，與豎脊肌平行安放，另一手掌根放于拇指處，向下逐漸用力按壓拇指，分撥豎脊肌，不可使拇指從豎脊肌處滑出，自上而下操作2次；（3）循經點穴法：患者俯臥位，選擇膀胱經及膽經的腧穴腎俞、大腸俞、膀胱俞、秩邊、環跳、承扶、委中、承山，用拇指指腹或肘尖著力于所施部位的穴位上，以患者感覺酸脹為度；（4）擦法：用全掌橫擦腰骶部，以透熱為度；（5）腰椎后伸扳法：患者俯臥位，醫生一手按住患側的腰骶部，另一只手托起對側下肢，向患者后方扳拉，用力拉到最大角度時做過伸扳法；（6）腰部斜板法：患者側臥位，上面的腿屈膝屈髖，下面的腿伸直，醫生面對患者站立，一手抵住患者的肩部，另一手肘按壓在髂部，同時用力使患者的腰部被動扭轉，旋轉到最大角度時，按壓髂部的手施快速靈巧的扳動，常可聽見“喀”音，左右各操作1次；（7）屈膝屈髖法：患者仰臥位，屈膝屈髖，醫生一手扶按膝關節，另一手扶踝關節，順時針或逆時針方向搖轉腰骶部，再向腹部推壓2～3次；（8）直腿抬高法：患者仰臥位，雙下肢伸直，醫生一手放于雙膝關節處使其伸直，另一手扶患者的踝關節，做被動直腿抬高，操作1次。推拿時間約10 min，因采用治療性手法，而非保健性手法，故治療時間不宜過長，否則易對患者造成二次損傷。

針刺治療：（1）長針阻滯法：患者俯臥位，以手觸診膀胱經沿線痙攣的肌肉，用3寸針沿著膀胱經平刺，留少許針根及針柄在外，余針身盡入肌肉層，單方向捻轉，使肌纖維纏繞針身，然后做快速提拉牽抖動作，予強刺激，使患者有酸麻脹感為度，然后朝相反方向回旋針柄，退出0.5～1寸，繼續上述操作，再退出0.5～1寸，繼續上述操作，如此反復操作3次，退出針，不留針；在距上一個點約5 cm處再重復上述操作。（2）常規刺法：患者俯臥位，直刺雙側大腸俞、關元俞、腰眼、申脈，斜刺雙側腰椎第三橫突，平補平瀉，留針20 min。

患者經過第1次治療后，癥狀有明顯改善，雙側腹股溝、小腹脹痛及腰背疼痛明顯減輕，體態恢復，身體能直立，不再呈前傾狀。后繼續前來治療，1周2次，連續治療2個月，患者雙側腹股溝、小腹脹痛消失，勞累時偶有腰背部疼痛，腰部活動范圍明顯增大，腰背部肌肉柔和，起床、翻身自如。隨訪至今，患者病情穩定。

2 討論

臨床上有諸多原因可引起腹痛，常見的多為腹腔臟器病變引起的腹痛，但由腰部勞損性病變引起的腹痛尚未受到醫務人員的重視。有文獻報道，腰源性腹痛因原發因素被忽略，常被誤診為胃腸道痙攣或胃腸功能紊亂、膽管痙攣或膽石癥、急性或慢性膽囊炎、輸尿管結石或痙攣、盆腔炎、闌尾炎等疾病，部分患者誤診后被切除闌尾或行腹腔探查術[2]。患者病情不僅沒有得到及時有效的治療，反而因長時間診斷不明確給患者心理和生活工作造成了極大的負擔。因此對腰源性引起的腹痛及伴隨的腰背疼痛應引起足夠重視，避免誤診誤治，耽誤患者病情。

從解剖位置上看，腰部軟組織多延續到腹部軟組織，如腰背肌筋膜下部纖維止于髂嵴，并且其外側構成腹肌腱膜的起始處，因此腰背部病變可影響到腹部形成反射性腹痛[3]。在神經支配上，人體腹部由胸6至腰1脊神經支配，腹痛部位與相應神經支配的皮區相符，因此任何刺激或壓迫相應脊神經后根的病變均可引起腹痛[4]。

本案患者因雙側腹股溝、小腹脹痛及腰背疼痛就診，醫生誤診為前列腺炎，忽略了患者腰背痛，且未做腰背部的查體，其原因主要是對腰背部與腹部的解剖關系及神經支配缺乏清晰的認識，沒有考慮到腰背部軟組織病變會牽連腹部從而引起腹痛。因此在面對此類疾病時，結合病史與查體是十分必要的，以下幾點有助于臨床醫生鑒別診斷：（1）詳細詢問病史；（2）腰部軟組織病變所致的腹痛可能有深壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，不具有急腹癥的體征；（3）腰部有明顯而局限的壓痛點，壓痛點常常在第3腰椎橫突部；（4）血常規基本無異常，其余輔助檢查（除腰椎）均正常；（5）用解痙劑、抗生素等治療無效；（6）排除腹腔及盆腔內器質性病變[5]。

腰源性腹痛歸屬于中醫學“痹癥”范疇，本病多與風寒濕邪侵襲、慢性勞損及肝腎虧虛相關，基本病機為筋脈痹阻，機體失養，治以舒經通絡，解痙止痛為主。本案中，第一步采用推拿手法，先用放松手法按揉以溫通經絡，行氣活血，緩解肌肉痙攣；后以拇指分筋法和循經點穴法等重手法調和氣血，松解粘連，解痙止痛；然后用橫擦腰骶部以溫經通絡，散寒除濕；再以屈膝屈髖法和腰部扳法等調整后關節紊亂，使錯位的關節復位；最后通過牽拉肌肉進一步緩解肌肉緊張。整個手法以改善血液循環，緩解肌肉緊張痙攣為主，從而打破“痙攣-疼痛-痙攣加重-疼痛加重”的惡性循環。第二步采用針刺手法，根據“經脈所過，主治所及”，“腧穴所在，主治所在”，腰背部主要為膀胱經循行所過，《銅人圖經》云：大腸俞“治腰痛……脊強不得俯仰”，申脈“治腰痛不能舉體”，故選用大腸俞、申脈穴；《循經考學編》云：關元俞“主風勞腰痛”，又因其與元氣密切相關，故選用關元俞；腰眼為經外奇穴，主治腰痛；因第三腰椎橫突有明顯壓痛點，故針刺該點以疏通局部氣血緩解疼痛。尤為特殊的是針刺手法中采用長針阻滯法，滯針是前提，將針刺入病變部位或穴位后單方向捻針，使肌纖維纏繞形成滯針；手法是關鍵，滯針后再用提拉牽抖的手法，從而加強針感，松解粘連，從而改善痙攣組織的氣血運行狀況[6]，以立竿見影的速度達到解痙止痛的效果，解除病人的痛苦，此法值得臨床借鑒運用。推拿針刺治療腰源性腹痛不僅能迅速有效地改善患者癥狀，如《內經》所說“猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也”，并且能調暢全身氣機，使其免受疾病帶來的身體和心理上的痛苦，減少藥物治療可能帶來的毒副作用。且隨訪患者至今，病情穩定未見復發，可見推拿針刺治療本病遠期效果甚佳。