從脾論治脂肪肝臨證心悟

江春春 韓 政 蘇 曉 侍鑫杰

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海200071）

脂肪肝是指由各種原因引起的肝細胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。當肝內脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，即為脂肪肝。通常認為肥胖、酒精、2型糖尿病、高脂血癥、病毒性肝炎、藥物和毒物、長期靜脈內營養等為造成脂肪肝的危險因素。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，發病率在不斷升高，且發病年齡日趨年輕化。其臨床表現輕者無癥狀，重者病情兇猛，如果不及時治療，會發展成慢性肝損、肝硬化，肝功能檢查提示谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶都出現異常。所以及時的治療是控制脂肪肝發展的最佳方法，中醫在脂肪肝治療上具有很大的優勢。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療常可恢復正常。現將從脾論治脂肪肝臨證感悟介紹如下。

1 病因病機

東漢張仲景據《內經》“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”的理論，在《金匱要略》中提出了“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一學術見解[1]。中醫認為脂肪肝多因先天稟賦不足、飲食失調、情志內傷等損及肝臟，肝病傳脾，脾失健運，濕濁內生而致病。《難經》云“肝之積，名曰肥氣……有頭足”，《靈樞》有云“濕氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣”，可見古人早已對脂肪肝的病因病機有了初步認識[2]。《臨證指南醫案》指出“濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度”，《內經》亦云“飲食自倍，脾胃乃傷”，均提出脂肪肝與過食肥膩之品、飲酒，而損傷脾胃，濕熱內生有關[3-4]。本病病機與肝、脾二臟關系最為密切。肝主疏泄，肝藏血，情志不暢等致肝氣郁結，氣機阻滯，脈絡血行受阻，而致氣滯血瘀，日積月累而成積證。脾為后天之本，津液輸布之樞紐，氣血生化之源。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布……”，體現了脾主運化的功能。飲食不節，損傷脾胃，而致運化失司，不能正常輸布水谷精微，濕濁凝聚成痰，痰阻氣滯，氣滯血瘀，日久乃致本病。總的來說，氣滯、濕阻、血瘀是主要病理因素，脾運失健是本病的主要病機，治療當從脾論治，重在疏肝健脾、燥濕運脾、活血健脾。

2 從脾論治

2.1 疏肝健脾 肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。若七情郁結，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養，皆可致肝氣郁滯。葉天士[5]云：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也。”《靈樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也。”在臨證治療中，肝脾互融，“脾氣散精”將水谷精微輸布至機體四肢百骸，脂質是水谷精微的一部分，肝氣條達，則脂質代謝順暢。臨床常見兩脅脹痛、不思飲食、腹脹腸鳴、大便稀溏，舌質淡、苔白膩，脈弦等癥狀。此類脾虛癥狀，多因肝郁所致，肝失疏泄而致脾失健運，常以柴胡、白芍、郁金等疏肝理氣健脾。柴胡，味辛、苦，性微寒，是疏肝理氣之要藥。《本草正義》記載白芍能治療“腹痛脹滿，心胃刺痛，胸脅脹痛”，這都是“剛木凌脾之病”，也就是白芍可以治療肝木侮土的病癥，即疏肝理氣。現代藥理證實柴胡及其有效成分柴胡皂苷能降低血漿膽固醇[6-8]；郁金能調節脂質代謝，郁金揮發油能降低高脂血癥大鼠的血清膽固醇和β-脂蛋白[9-10]。

2.2 燥濕運脾 脾為太陰濕土，又主運化水液，故喜燥惡濕。脾主運化水液，主要體現在脾氣的吸收、轉輸水精，調節水液代謝的功能。由于脾氣在水液的升降布散運動中發揮著樞轉作用，使之上行下達，暢通無阻，從而維持了水液代謝的平衡。若脾氣運化水液的功能失常，必然導致水液在體內停聚而產生水濕痰飲等病理產物，故《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”臨床癥見形體肥胖，面色不華，胸悶脘痞，嗜睡多臥，肢倦乏力或肢麻沉重，腹脹納呆便溏，舌質淡胖、舌苔白膩，脈弦滑等。臨床此類病證，多由于脾虛失運，濕濁內生，據《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”，常選用澤瀉、茯苓、白術等健脾燥濕。現代藥理證實澤瀉水提物和醇提物能明顯降低肥胖小鼠血清總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的濃度[11]。茯苓中的有效成分羧甲基茯苓多糖有明顯的保肝降酶作用。白術可清除氧自由基，有抗氧化的作用[12]。

2.3 活血健脾 葉天士在《臨證指南醫案》中提及：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……”，“大凡經主氣，以絡主血，久病血瘀”，“凡久病從血治為多”，“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則可知治氣活血當然也”，指出病久則氣血絡脈阻滯成瘀。臨床癥見：頭暈頭痛，胸悶嘔惡，脅腹脹痛，失眠納呆，面色晦暗，四肢困重甚則麻木，舌質暗紅、苔厚黏膩，脈弦澀等。臨床此類病證，多由于久病入絡，痰瘀交阻，常選用三七、山楂、丹參等活血化瘀。現代藥理研究證實三七能阻止家兔腸道對脂肪的吸收，能明顯降低家兔血清和肝臟膽固醇和甘油三酯的含量，減輕血管壁脂肪沉著；山楂能降低鵪鶉血清膽固醇[13]；丹參能促進肝內脂肪分解，調節肝臟微循環，增加血容量，從而降低肝內脂肪含量[14]。

3 驗案舉隅

曹某，男，49歲。2016年6月1日初診。

患者因“右側脅肋部脹悶不適6月余”就診。近半年來，自覺右側脅肋部脹悶不適，進食及情志變化時明顯，乏力，納差，肢體困倦，便溏。舌淡紅、苔白滑，脈弦細。平素急躁易怒，既往體健。實驗室檢查提示谷丙轉氨酶（ALT）75 U/L，血清甘油三酯5.12 mmol/L，總膽固醇6.85 mmol/L，病毒性肝炎（-），B超提示：重度脂肪肝。中醫診斷：脅痛（肝郁脾虛證）。西醫診斷：脂肪肝。治以疏肝健脾，燥濕化痰。處方：

柴胡9 g，青皮9 g，郁金9 g，女貞子9 g，當歸9 g，白芍15 g，白術12 g，蒼術12 g，茯苓12 g，竹茹12 g，澤瀉9 g，甘草6 g。28劑。水煎，日1劑，分早晚飯后溫服。

6月29日二診：患者仍覺肢體困倦，乏力，面色晦暗，右側脅肋部脹悶緩解，便溏，舌質暗紅、苔厚黏膩，脈弦澀。久病入絡，治療當在疏肝健脾祛濕基礎上加活血通絡之品，以達血行濕去之效。原方加桃仁12 g、紅花6 g、丹參30 g、赤芍9 g。28劑。水煎，日1劑，分早晚飯后溫服。

7月27日三診：患者乏力好轉，脅肋部脹悶明顯緩解，納食轉佳，便溏好轉，舌淡紅、苔白，脈細弱。考慮濕邪已除，但脾氣未復。故當加強益氣健脾，固護后天之本。處方：黨參18 g，白術15 g，茯苓12 g，陳皮9 g，半夏12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，雞內金15 g，白扁豆12 g，甘草6 g。28劑。水煎日1劑，分早晚飯后溫服。

8月24日四診：患者無明顯不適，復查肝功能、血甘油三酯、總膽固醇均恢復正常，彩超提示由重度轉為輕度脂肪肝。繼續中藥鞏固治療。

按語：本病例為重度脂肪肝，患者素體肥胖，飲食不節，情志不暢，肝郁脾虛，氣滯濕阻，痰濕內生，久病入絡，痰瘀交阻，肝絡瘀結。據“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，脾運失健是本病的主要病機，氣滯、濕阻、血瘀是主要病理因素。治療當從脾論治，靈活運用疏肝健脾、燥濕運脾、活血健脾三法，健脾運脾貫穿始終，療效可觀。患者堅持服藥2 年后，復查腹部彩超，提示脂肪肝已治愈。

4 結語

隨著生活水平的提高，社會壓力的增大，日常鍛煉缺乏等因素，脂肪肝發病率不斷升高。大部分脂肪肝患者早期并沒有癥狀，往往由常規體檢發現。部分脂肪肝患者可合并肝功能輕度異常。脂肪肝任由其發展將可能導致肝炎、肝硬化，甚至肝癌的發生。筆者觀察發現，無論何種原因導致的脂肪肝，幾乎都可以見到脾胃失調的臨床癥狀，如肢體困倦、納食欠佳、便溏等。《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”是張仲景治未病理論的具體體現，也是中醫藥治療肝病的重要方法。因此，固護脾胃后天之本，方可未病先防，既病防變。