基于“坎離交濟”運用桂枝湯類方治療心臟X 綜合征臨證心得

徐 賀 顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210022）

心臟X綜合征又稱微血管性心絞痛，患者具有典型勞力性心絞痛或有心絞痛樣不適的癥狀、心電圖和（或）活動平板心電圖運動試驗陽性（ST段下降＞1 mm），而冠狀動脈造影正常，可排除冠脈痙攣和除外微血管障礙有關(guān)的心臟或全身疾病的臨床綜合征[1]。目前西醫(yī)治療心臟X綜合征，多予硝酸酯類、鈣通道拮抗劑等藥物治療，但單純西藥治療缺乏針對性藥物，療效不甚理想。心臟X綜合征按照其病因及臨床表現(xiàn)，當歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛病”范疇[2]。《金匱要略》將胸痹心痛的病因病機概括為“陽微陰弦”，即認為心陽不足，胸陽不振，下焦陰邪上襲陽位是胸痹心痛的病機關(guān)鍵。“坎離交濟”又被稱為心腎相交，指心腎兩臟相互作用，運動交感，以維持人體正常生理功能。坎離交濟其中一個生理功能為心火能制腎水泛濫而助真陽，使腎水不寒[3]。桂枝湯被譽為仲景群方之冠，運用廣泛，正所謂“桂枝湯外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽而守中”，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼證、目前臨床變證的具體情況進行加減而形成桂枝湯類方。

1 心臟X綜合征之病因病機

心臟X綜合征有穩(wěn)定性勞力性心絞痛的癥狀，而沒有冠脈主支狹窄、阻塞的器質(zhì)性病變。相比于冠心病，病因病機更符合中醫(yī)學(xué)胸痹心痛“陽微陰弦”的理論，中醫(yī)辨治效果更佳。“陽微”為心陽不足，胸陽不振；“陰弦”為陰寒上乘，形成包括氣滯、血瘀、痰濁等方面病理因素。其發(fā)病基礎(chǔ)當為心陽虧虛[4]。若心陽充足，下焦（腎）陰寒不得上乘，則心臟搏動有力，脈道通暢。正所謂正氣存內(nèi)，邪不干內(nèi)。《素問·天元紀大論》言：“君火以明，相火以位。”何謂“君火以明，相火以位”？心為君火，腎為相火（命門之火）。君火在上，藏于心，則神明彰顯，血脈通暢，五臟六腑皆受其溫煦，猶如離照當空，為一身主宰；相火在下，潛于腎而不露，五臟六腑皆受其溫通，系陽氣之根[5]。心陽的重要性，正如《血證論·臟腑病機論》所言：“心為火臟，燭照萬物。”《醫(yī)學(xué)實在易》直言：“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君父之陽，日也”，將心比作人身之“日”。此病病位主要在心，與腎、肝、脾關(guān)系密切[6]。從坎離交濟來講，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒。心陽不足則不能溫煦腎水，下焦陰寒之氣上乘則坎離失交發(fā)為胸痹心痛。從心而言，心陽衰弱，一則心脈失心陽溫煦而脈道攣縮，二則心氣虧虛，血行無力停留成瘀，發(fā)為胸痹心痛。此外，心腎相交需肝脾功能協(xié)調(diào)。土不治水，加重水氣上犯；中焦化源不足，氣血虧虛，心無力行血，無血可行。心火下溫腎水，腎水上滋心火依賴肝氣協(xié)調(diào)。

2 桂枝湯類方再認識

桂枝湯為仲景第一要方，而桂枝湯類方以桂枝湯方義為基礎(chǔ)應(yīng)用廣泛。學(xué)習(xí)《傷寒論》，不能認為什么方治什么病。單純認為桂枝湯類方為解表方，實則大謬。桂枝湯藥雖只有五味，但結(jié)構(gòu)嚴謹，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)，不僅用于外感疾病，而且加減應(yīng)用于內(nèi)科雜病[7]。

2.1 桂枝湯方義與胸痹心痛病機 桂枝為溫通心陽之要藥[8]，其“振心陽，猶離照當空，陰霾自消”。以桂枝振奮胸中陽氣，胸中陰邪得溫則散、瘀痰得運則行。腎水得心火下濟，坎離交濟，其病自效。白芍調(diào)達肝氣，輔助水火相濟。生姜扶脾益胃，溫陽和中；大棗補中益氣，養(yǎng)血安神。既培土治水，抑制下焦寒氣上逆，又化生氣血。炙甘草益氣養(yǎng)心，健脾和中，緩急止痛。基于“坎離交濟”理解的桂枝湯方義與胸痹心痛“陽微陰弦”病機可謂方證相應(yīng)。

2.2 桂枝湯類方特點 桂枝湯類方用法繁多，在桂枝湯方義的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況化裁而成，這里僅討論胸痹心痛常用方。

桂枝加桂湯乃桂枝湯重用桂枝而成，就胸痹心痛而言，重用桂枝取其溫通心脈，平?jīng)_降逆之功。胡希恕言：“本方于桂枝湯加重治氣上沖的桂枝用量，故其適應(yīng)證為桂枝湯證而氣上沖劇烈者。”用治胸痹心痛，心陽不振，但心陽未損，陰寒上沖，搏結(jié)胸中之證。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯為桂枝湯去芍藥、生姜、大棗的桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣而成。此方去芍藥以棄酸斂之性，去生姜、大棗以防中焦壅滯，獨取桂枝甘草通脈降逆，以利于伸展心陽之意，加以龍牡鎮(zhèn)驚除煩。用治胸痹心痛兼有心悸、煩躁者。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯為桂枝湯去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨而成。桂枝去芍藥湯治胸滿脈促，腹部緩弱，蜀漆牡蠣龍骨鎮(zhèn)驚安神以治驚狂，臥起不安[9]。用治胸痹心痛兼情志異常者。

桂枝去芍藥加附子湯，此方為桂枝湯去芍藥加一枚制附子，加附子增強助熱之功，另化陰寒。適用于心陽衰弱、下焦陰寒較盛者。

上述方劑中，桂枝加桂湯重用桂枝，其余三方皆去芍藥。另有炙甘草湯、桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯等桂枝湯去芍藥湯類方常用于治療胸痹心痛。多數(shù)學(xué)者認為芍藥陰寒酸斂、不利胸陽伸展，故去之[10]。無論桂枝加桂湯還是桂枝去芍藥湯方，皆為強調(diào)溫通心陽之意。

3 典型醫(yī)案

案1.桂枝加桂湯案

楊某，女，56歲。2018年3月17日初診。

主訴：活動后胸悶胸痛5年余。自訴5年來胸悶、胸痛時作，氣逆上沖，活動尤甚，休息后自行緩解，伴心悸、汗出、疲勞乏力。多次至醫(yī)院就診，發(fā)作時查心電圖示：ST段改變（心肌缺血）。發(fā)作時舌下含服硝酸甘油或休息后即緩。規(guī)律服用單硝酸異山梨酯、鈣通道阻滯劑。近年來感癥狀加重，夏季輕，冬季重。至外院行冠脈造影示：冠脈無明顯狹窄（＜30%）。前醫(yī)予血府逐瘀、瓜蔞薤白之劑，療效不顯。刻診：胸悶胸痛活動時多發(fā)，休息后即緩，詳問得知發(fā)時足踝部寒氣上竄，逆及胸腹，甚至咽喉，自覺呼吸不暢，心中澹澹不安，手足厥冷，冷汗如珠，小便不利，舌淡、苔薄膩，脈緩、尺部沉弦。西醫(yī)診斷為心臟X綜合征；中醫(yī)診斷為胸痹心痛病。辨證為心陽不足，陰寒上乘。治宜溫通心陽，平?jīng)_降逆。方擬桂枝加桂湯。處方：

桂枝20 g，白芍9 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，早晚分服。

3月22日二診：諸癥均緩，藥已中的，活動后仍有胸悶、汗出，桂枝改為12g，再進7劑，諸癥皆去。

按：此患者心陽虧虛，君火不明，失其溫煦，離火不得下寄坎中，陰寒之氣上沖。心陽衰弱，心氣虧虛，故活動后心氣耗傷，則胸悶胸痛，心中澹澹；足少陰腎經(jīng)起于足趾，循內(nèi)踝上行至腎，貫肝膈，入肺中，循喉嚨，其支者從肺出，絡(luò)心，注胸中，少陰以君火主令，本熱而標陰，中見太陽寒氣之化，標本兩從，火氣不足，寒氣循經(jīng)上沖，故有足踝逆氣至胸腹咽喉所致之奔豚怪癥，因此重用桂枝以溫通心陽，平?jīng)_降逆；白芍調(diào)達肝氣以引水火相濟；大棗、生姜健脾和中，培土以制寒水上逆；炙甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。

案2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯案

王某，女，53歲。2018年6月14日初診。

主訴：胸痛、心悸6年。患者6年前因汗蒸、大汗后出現(xiàn)胸痛、心悸時作，情緒激動后明顯，月經(jīng)紊亂，自覺心中煩躁難安，或膽怯害怕，或悲傷欲哭，睡眠差，常夢涉水，時有幻聽。曾至醫(yī)院住院治療，發(fā)作時心電圖示：廣泛前壁T波倒置。行冠脈造影示：未見明顯異常。曾于外院精神科診斷為神經(jīng)官能癥，予口服舍曲林治療，心中煩躁、膽怯、悲傷有所緩解。但受刺激后胸痛、心悸仍作。刻診：時處6月，仍裹衣縮被，輪椅推入診室。訴胸痛、心悸時作，心中惕惕、煩悶不適，難以自控，自覺悲傷，眩暈，飲食喜熱厭涼，眠差，噩夢連連，常涉大水，二便不調(diào)，月經(jīng)紊亂，舌淡、苔白膩，脈弦滑寸浮。西醫(yī)診斷：心臟X綜合征，神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷：胸痹心痛。辨證為心陽虛損、寒痰留擾胸膈。治宜溫心陽，化痰飲，安心神。方擬桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯之意加減。處方：

桂枝15 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），清半夏9 g，茯苓15 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗4枚。3劑。每日1劑。早晚分服。

6月18日二診：服藥后訴胸痛、心悸緩解，精神抑郁狀況有所緩解，小便利而大便下涎沫數(shù)次，心胸通暢。遂予前方，繼服7劑，心胸諸癥皆解。囑患者節(jié)制飲食，保持心情舒暢，適度運動，培養(yǎng)興趣愛好。半年后隨訪，時值寒冬，患者訴胸痛、心悸少作，已不畏寒，夜間手腳皆暖。

按：此患者素體羸弱，大汗后陽隨汗脫，心陽大損，心神浮越，正所謂“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通”，五臟六腑失其溫煦，寒痰不化，留擾心神。心陽大損，神氣浮越，故自覺心中煩躁難安，或膽怯害怕，或悲傷欲哭，此時切不可見煩躁而誤用苦寒之劑，否則變證迭起；君火不得主明，溫煦失司，寒痰不化，留飲上沖，郁遏胸陽，故有心中惕惕，胸痛，眩暈，夢中常涉大水；飲食喜熱厭涼，正為陽氣虛損，同氣相求，引熱自救；二便不調(diào)是為寒痰留飲郁遏胸陽，肺胃失降，宣降失司。故以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減。經(jīng)曰：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”方中桂枝溫通心陽，合甘草、大棗辛甘化陽，佐生姜振奮中焦營衛(wèi)生化之源，龍骨、牡蠣水族而固重者，斂浮散之陽，引逆上之火、泛濫之水歸其宅。以半夏配石菖蒲，共奏滌痰之功，茯苓、茯神同用，一則健脾補心以安神，二則助龍牡下潛桂甘溫補之陽氣，以復(fù)坎離既濟之生理常態(tài)。經(jīng)方大師胡希恕先生，常以半夏、茯苓等代蜀漆，取經(jīng)方之意，不拘經(jīng)方之規(guī)，療效頗佳[11]。另有要點在于本案迫汗亡陽，雖有虛寒之征象，切不可用附子、四逆之輩，因附子辛散，凡亡陰中之陽，必用附子以救之，然亡陽中之陽，熏蒸迫汗，實非附子之所宜。

4 結(jié)語

治病求本，這是中醫(yī)最主要的優(yōu)勢之一，也是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向之一。張景岳曾云：“起病之因，便是病本。”以胸痹心痛為例，若心陽旺盛，心氣充足，陰寒之邪得以溫化，就不會產(chǎn)生氣滯、痰濁、瘀血等病理因素。心陽虧虛便為胸痹心痛致病之本。若心陽不得伸展，僅僅理氣、化痰、祛瘀，癥狀雖得一時緩解，但病本尚在，容易復(fù)發(fā)。相比中醫(yī)，西醫(yī)在緩解癥狀上確有長處，中醫(yī)要發(fā)展就須揚長避短。只有治病求本，方能縮短病程、減少復(fù)發(fā)，五臟調(diào)和，神氣安泰。