劉建秋治療哮喘臨證擷要

李竹英 王運澤 李寒梅 劉芳媛

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是指由氣道炎性細胞和結構細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。其以氣道慢性炎癥、氣道高反應性及氣道重構為主要特征[2]。本病是最常見的慢性呼吸道疾病，發病率居高不下，據相關研究報道，世界衛生組織（WHO）預計到2025年全球哮喘患者將約有4億，目前我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一[3]。現代醫學對本病主要以對癥治療為主，尚缺少根治性辦法，且長期用藥不良反應較多。中醫對本病認識由來已久，古有云：“喉中痰鳴，呀呷有聲謂之哮；呼吸急促，抬肩欠肚謂之喘。”黑龍江省名老中醫劉建秋教授從事中醫藥治療哮喘臨床、科研工作數十年，臨證屢獲奇效。現將劉師治療哮喘的經驗介紹如下，以饗同道。

1 宣透邪氣，善用蟲藥

《臨證指南醫案》曰：“若夫哮證，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”劉師認為哮喘發病首重風邪，所謂“風為百病之長”；風邪性質與哮喘發病亦頗為相應，如“風盛則癢”，哮喘發病常會引起鼻咽部瘙癢；“風勝則攣急”，其發病多伴有呼吸道的收縮痙攣。此處風邪不僅包括現代醫學中的感染因素，也包含過敏性因素，凡通過呼吸道進入人體引起哮喘的致病因子，均可歸屬風邪范疇[4]。臨床常用麻黃宣散外邪，《神農本草經》云：“麻黃，主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥瘕積聚。”現代藥理學研究表明，麻黃中的成分偽麻黃堿，具有抗炎、抗過敏等功效，能抑制過敏介質的釋放，從而緩解感冒初期的卡他癥狀[5]。然應用麻黃散風邪，用量宜小，大劑量麻黃透表發汗，小劑量麻黃可宣發陽氣，鼓舞正氣外出以達衛外而抗邪，故在東北地區常用麻黃以5～10 g為宜，慎勿過量。

劉師認為由于哮喘常反復發作，日久必會耗傷正氣，邪氣傷人，表不固則入里“留于肺俞”，久則入絡，邪氣伏于經絡之間，難以外達，故常用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥物，此類藥物善行走攻竄、通達經絡，能搜剔內留經絡之邪以達祛風止痙之效。《本草綱目》載：“蠶屬火，其性燥，燥能勝風去濕，故蠶砂主療風濕之病”；“蟬蛻，治頭風眩暈，皮膚風熱，痘疹作癢，破傷風及療腫毒瘡，大人失音，小兒噤風天吊，驚哭夜啼，陰腫”。《中國藥典》記載：“地龍性咸、寒，具有清熱定驚，通絡，平喘，利尿的功能，常用于肺熱喘咳等。”在藥理研究上，三藥均具有抗炎、鎮咳、祛痰、平喘之效[6-8]。臨證中，劉師常以麻黃聯合蟲類藥物應用，既散新感之表邪，又可內祛留于經絡之邪氣，以達祛風之本。

2 以溫化痰，清除夙根

《金匱要略方論》曰：“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲”，認為哮喘的發生與伏飲密切相關。《丹溪心法·哮喘》載：“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”《證治匯補·哮病》亦云：“哮即痰喘日久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”今人總結古籍，提出本病發生當以“痰”為夙根，以宿痰伏肺為本病病機關鍵，劉師頗以為然。若非宿痰伏于內，豈能喉間聞及水雞之聲，臨床常酌情加半夏、款冬、紫菀之品以溫化痰飲，即取“病痰飲者，當以溫藥和之”之意。但臨床應善辨寒熱，若為痰郁久而化熱，則應另加知母、黃芩之類。

劉師亦提出治痰當不可只拘于痰，還應顧及痰的形成，痰是水液代謝不利的病理產物。《素問》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”以此觀之，痰的形成與氣的推動、脾腎二臟的水液代謝密切相關，故治痰當行氣，正所謂“治痰先治氣，氣順痰自消。”亦應顧及脾腎，所謂“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”；張景岳云：“脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”臨床常選用萊菔子，以其性辛、甘、平，歸肺、脾、胃經，《本草綱目》記載：“萊菔子之功，長于利氣。生能升，熟能降，升則吐風痰，散風寒，發瘡疹；降則定痰喘咳嗽，調下痢后重，止內痛，皆是利氣之效”；趙振華等[9]研究其藥理作用發現，其含有的生物堿、揮發油、多糖等化學成分，具有平喘、鎮咳、祛痰、抗菌等多種藥理作用。臨床中常以萊菔子與紫蘇子為對藥，二者皆可順氣以化痰，以除哮喘之夙根。臨證中，亦常合越婢湯治腎水上泛之哮喘。然人各有異，其病以肺、脾、腎何臟為主，當細審之，用藥選方亦需有所側重，切不可以偏概全。

3 宣降并用，補瀉通施

哮喘為反復發作性疾病，日久必發為本虛標實，故劉師提出治本病當宣降并用、補瀉通施，以宣降之法治表，通暢肺氣，使肺恢復宣發肅降之性；以補瀉之法固護于內，補其日久之虛，瀉其壅塞之實。如《景岳全書·喘促》載：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主。扶正氣者須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火。然發久者氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補，或于溫補中宜量加消散。此等證候，當惓惓以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者。”劉師總結臨床，時時固護正氣，常以麻黃、蟬蛻、地龍等為宣；以紫蘇子、杏仁、前胡等為降；以五味子、白果等為斂；以太子參、黃芪、淫羊藿等為補；以桑白皮、葶藶子等為瀉。以此用之，補元氣而除邪氣、暢全身內外之氣機，使其升降出入調和，以達標本同治之效。

4 驗案舉隅

張某，男，52歲。2018年3月14日初診。

主訴：發作性胸悶、氣喘8年，再發1個月。患者8年前無明顯誘因出現反復發作性胸悶、氣喘。近1月胸悶、氣喘再發，患者自行吸入布地奈德福莫特羅（具體用量不詳），但癥狀改善不明顯。現癥：胸悶、氣喘每于凌晨發作，發時因憋悶不能平臥，伴有喉中哮鳴聲，咳嗽伴咳黃痰，伴咽癢，面色微紅，納少，二便尚可。查體：咽部充血，兩肺聞及少許哮鳴音，舌紅苔黃，脈浮數。X線攝片示：兩肺紋理稍增多。中醫診斷：哮病（風熱襲肺證）；西醫診斷：支氣管哮喘。治擬祛風清熱，降氣化痰，解痙平喘。予以定喘湯合三子養親湯化裁。處方：

炙麻黃10 g，蟬蛻15 g，地龍15 g，僵蠶15 g，五味子10 g，白果10 g，清半夏15 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，射干15 g，黃 芩10 g，知 母15 g，甘 草10 g。7劑。 水 煎150 mL，早晚溫服。

3月21日二診：自訴胸悶、氣喘輕度好轉，但晨起仍覺憋悶不舒，咳嗽好轉，咳痰色白較多，納少不欲食，便微溏，舌淡紅、苔薄白，脈浮滑。上方去知母、黃芩，加橘皮20 g、白術20 g、山藥20 g、茯苓20 g。繼服15劑。煎服同前。

4月4日三診：自訴胸悶、氣喘已明顯好轉，晨起1周內發2次，口干明顯，乏力倦怠，常自汗出惡風，舌淡、苔薄白，脈浮弱。以二診方加太子參15 g、黃芪20 g、淫羊藿10 g、百合20 g。15劑。煎服同前。

4月18日四診：患者訴近1周晨起并未發作，癥狀均有好轉。查體：雙肺未聞及異常呼吸音，舌淡紅、苔薄白，脈沉弱。繼服三診方15劑，煎服同前，以固療效。

按：本案患者既往有哮喘病史，初診時因外感風熱之邪，誘發伏痰，迫痰外出，發為胸悶、氣喘，伴有喉中哮鳴聲，故以麻黃、蟬蛻、地龍、僵蠶，疏散表邪、祛風止癢，使外邪從上而散；紫蘇子、萊菔子、射干降氣化痰，以達肺脾同治之效，一升一降，溝通上下，調暢氣機；半夏、款冬、紫菀溫化痰飲，使宿痰得清；佐知母、黃芩以清在肺之痰熱；佐白果、五味子斂肺止咳平喘，并防麻黃過于發散；甘草健脾和中，調和諸藥。全方共奏祛風化痰、降氣平喘之效。二診癥狀輕度好轉，熱邪已除，故去知母、黃芩以減清熱之力，但痰濁壅盛于內，加橘皮、白術、山藥、茯苓，以增健脾消痰之效，暢胸中之氣機。三診患者患病時間長，諸邪氣多已祛，但口干、乏力倦怠、自汗出惡風、脈浮弱，乃久病氣陰兩虛之象，治以扶正祛邪，故加太子參、黃芪、淫羊藿、百合之品，以達益氣溫陽、滋陰生津之效。臨證中劉師善辨寒熱，隨證加減用藥。如若表寒明顯，可合桂枝湯祛邪解肌；若熱象壅盛，可加魚腥草、蒲公英清熱散邪；若痰濁膠固，可合三子養親湯以“分消走泄”；若日久正氣虛損，陽虛可加淫羊藿、鹿角霜之類；陰虛可加百合、北沙參之品。謹遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，臨證頗有收益。

5 結語

哮喘在我國發病率居高不下，且嚴重危害患者的生活質量，已成為國內外研究的熱點話題[10]。劉建秋教授在臨床治療哮喘過程中，提倡祛風、化痰、宣降并用、補瀉兼施的治療原則，且常叮囑患者日常飲食起居的注意事項，并給予心理上的疏導，采用中藥—心理—調養結合的模式，屢獲良效。但對于急性發作期病情較危重患者，主張聯合現代醫學手段治療，以控制病情，縮短治療周期。始終堅持“師于古而不泥于古”的原則，以患者為本的治療理念，根據患者病情的嚴重程度而合理選擇治療方案，以此為治病之道。