血液腫瘤疾病PICC帶管患者自我管理的研究現狀及進展

陶詩琪，江 帆，笪 俊，錢陽鳳，趙喜娟，楊明瑩

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000)

經外周靜脈置入中心導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由專業培訓后的護士或醫生操作，經上臂肘窩附近較大血管置入至上腔靜脈的一種靜脈輸液技術。相比于其他靜脈置管方法，PICC具有較低的感染率，且方便、安全[1]。 據國外報道，單次置入PICC管道的使用時間可達兩年，國內報道為396 d[2]。血液疾病患者因常需長期多療程輸注對靜脈血管和周圍組織的刺激性較強的化療藥、血制品及高滲透、高營養物質等，PICC則成為其首選靜脈輸注方式[3]。而在化療間歇離院期間，患者需帶管維持，患者和家屬對導管的自我管理則顯得尤為重要[4]。本文將針對血液疾病患者PICC帶管期間的自我管理能力現狀進行綜述，并探討其影響因素。

1 自我管理的概念和理論基礎

1.1自我管理的概念：自我管理即通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身 社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[5-6]。自我管理旨在調動患者的主觀能動性，在疾病康復的過程中，通過患者的目標設定(Goal specification)、自我監控(Self-monitoring)、暗示策略(Cueing strategies)、激勵校正(Incentive modification)和演練(Rehearsal)來進行自我控制，采取有利于健康的行為，達到保持健康、疾病治療和康復的目的[7]。現代護理強調以服務對象為中心的整體護理，將自我管理理論和方法應用于現代護理中將會產生積極的作用。

1.2自我管理的應用現狀：國內外均有較多自我管理能力的研究。近年來，國內有廣泛研究將自我管理健康教育應用于老年糖尿病患者[8-9]、癌癥患者[10-11]、COPD患者[12]、高血壓患者[13]等慢性病患者中，發現能有效提高患者對疾病知識的了解程度及對自我管理行為的嚴重程度，提高患者生命質量。患者通過自我管理教育接觸到疾病相關知識，提高自主建立健康有利行為的意識，改變生活習慣，提高依從性，從而增進健康行為[14]。

2 血液疾病PICC置管患者與慢性病自我管理

2.1血液疾病PICC置管患者具有慢性病的特征：慢性病即慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)，指長期的，不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。并規范所涉及的慢病重點是指那些發病率、致殘率、死亡率高和醫療費用昂貴的，并有明確預防措施的疾病。當前主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等一組疾病。

血液腫瘤患者因需長期多療程的輸注化療藥物、血管活性藥物以及高滲性藥物等，大多選擇置入PICC以保護靜脈，提高藥物使用率，減少并發癥的發生。而因大部分血液疾病患者合并血小板低下、凝血物質缺乏、白細胞異常等原因[15]，其置管后可能出現穿刺點滲血、機械性靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點感染等并發癥。因此，對于血液腫瘤患者而言，治療間歇患者帶管離院期間對PICC管道的自我管理尤為重要，患者的自我管理能力與管道的使用率以及并發癥發生率直接相關。

2.2慢性病自我管理：慢性病自我管理項目(Chronic Disease Self-management Program，CDSMP) 是在專業醫療保健的協助下，個人采取一些預防性的衛生保健活動，用自我管理方法來控制慢性病[16]。 它通過自我管理專業團隊以項目的形式， 針對常見的慢性病圍繞相關指南科學、 系統地規劃一套標準化課程，通過長期、連續的方式開展健康教育；同時有同伴支持， 強調與患者的互動、經驗學習和提高自我效能。

據報道，PICC在體內留置時間可高達兩年[17-18]。血液腫瘤患者在化療間歇常需帶管離院，因此院外的導管維護尤為重要。 離院期間的維護雖有患者所在當地醫院的導管專科護士進行皮膚消毒、敷料更換、沖管以及并發癥的處理等，但長時間的化療間歇居家導管護理是由患者自主完成。研究顯示[19]，由于血液腫瘤患者血液處于高凝狀態、免疫力低下、化療后骨髓抑制等特殊疾病特征，血液腫瘤PICC帶管患者導管相關并發癥的發生率為30.9%，高出劉遠玲等報道[20]的PICC帶管患者院外并發癥發生率(21%)。因此，對于血液疾病患者的PICC帶管離院院外維護，提高患者的自我管理能力更為關鍵。

3 GDSMP的應用現狀

CDSMP由美國斯坦福大學患者教育研究中心Kate Lori等主持開發，最初針對關節炎患者設計，后來覆蓋許多慢性病，包括動脈高血壓病、腦血管病、哮喘病、癲癇、慢性腎病、慢性血液腫瘤病等，之后相繼在加拿大、澳大利亞、英國、歐洲等國家開展。研究表明，CDSMP的應用能有效減少醫療成本，減少政府的醫療支出，節約公共醫療資源[21-23]。

國內有不少學者借鑒國外先進經驗，結合我國國情，提出具有我國特色的慢性疾病管理項目，如“哮喘學校”、“青光眼病友俱樂部”、“健康教育學校”的建立。同時也有學者針對糖尿病、高血壓、類風濕病、COPD等疾病，對患者進行自我管理的能力調查與研究，發現能有效提高患者自我管理的能力及意識[24-27]。自我管理作為一種有效的健康教育模式，在中國醫務人員中已逐漸獲得認可并有效應用于臨床。

4 血液腫瘤疾病PICC置管患者的自我管理現狀

PICC自我管理是指帶管患者在導管專業人員的指導下，自主進行導管的維護、帶管運動、日常導管的觀察、導管異常的緊急應對、導管維護信息獲取、維護依從性管理、并樹立導管管理的信心，以預防和減少導管相關并發癥的發生，達到導管的治療目的，維護患者及導管的安全。在帶管離院期間，患者自我管理中存在健康教育效果不理想、依從性不高、對首診置管醫院依賴性強、自我管理意識欠缺、社會支持系統不完善的問題[28]，常引起相關并發癥以及減少導管使用壽命。徐葉惠等調查[19]顯示，血液腫瘤患者PICC帶管離院期間的常見并發癥為導管相關感染、導管堵塞、穿刺點感染、穿刺點滲血等，與患者的年齡和文化程度、自理能力、導管維護成本有關。且農村患者由于文化水平較低以及各地醫療水平發展不均衡，PICC專業技術人員缺乏，農村醫療衛生服務普及性較差，導致農村患者的自我管理能力普遍較低。

5 CDSMP在血液腫瘤疾病PICC置管患者中的應用措施

5.1建立規范化、針對性的臨床護理路徑:戚曉梅等對60例血液科PICC置管患者應用臨床路徑的健康教育研究[29]發現，實施臨床路徑護理干預，可使患者更好地掌握健康教育知識，提高自我管理能力，有效保護PICC導管。而規范化、針對性護理的實施，能有效減少患者導管相關并發癥的發生，減輕患者痛苦，提高患者生命質量，減少經濟負擔[30]。

5.2對患者進行自我管理教育:結合國內外慢性管理項目，針對血液腫瘤疾病患者特點，通過小講課、床旁宣教、微信群等模式，制定PICC自我管理健康教育項目，包括PICC自我管理健康教程、自護技能、導管自我監測方法、社會支持等。朱根鳳通過對腫瘤PICC化療患者進行慢性管理項目的研究[31]發現，慢性病自我管理項目能有效提高腫瘤PICC患者疾病知識及疾病管理能力，提高自我效能和自護能力，減少并發癥的發生。

5.3PICC自我管理的內容

5.3.1掌握自我監測技能:包括患者自主對導管通暢性的監測，有無破裂或堵塞；穿刺點狀況的監測，觀察有無滲血滲液、紅、腫、熱、痛；導管外露刻度的監測，有無脫出或回縮；上臂臂圍的監測，能夠自主測量上臂臂圍等。

5.3.2提高依從性，定期維護:能嚴格遵醫囑進行居家自我維護，定期隨訪，并定期到醫院進行PICC導管專業維護，以減少并發癥，延長導管使用壽命。

5.3.3掌握并發癥處理的緊急措施:當發生導管相關并發癥時，了解緊急自我應對措施，并及時到當地醫院進行處理。若發生導管斷裂或破損，應立即用止血帶或松緊帶結扎置管側上臂，并返院處理。

5.3.4加強自我保護，保護導管安全:保護導管外露部位不被牽拉、打折、扭轉等；保持肝素帽清潔干燥，帽體無松動無脫落；保持敷料清潔干燥，無卷邊松動；出現異常及時返院處理。