從“濁毒”論治異位妊娠臨證體悟

高小靜 張海娣 陳慧娟

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊050011；2.河北中醫學院附屬河北省中醫院，河北石家莊050011）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）指的是受精卵于子宮腔以外的地方著床的妊娠，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸或宮角妊娠及剖宮產瘢痕部位妊娠等，其中最常見的是輸卵管妊娠，占所有異位妊娠的95%左右，在婦產科常見急腹癥中發病率較高[1]。臨床上對異位妊娠主要有手術治療和保守治療兩種方法，手術治療對患者身體會有一定創傷，并且術后恢復時間較緩慢，可能對患者生殖器官、生育功能等帶來負面影響[2]。近年來，隨著臨床診斷水平、檢測技術的提高，以及婦產科醫生對異位妊娠警惕性的提高，異位妊娠的早期診斷率明顯提高，再加上患者對保留生育能力的重視，越來越多的患者要求采用藥物保守治療[3]。異位妊娠屬于中醫學“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎動不安”“胎漏”等范疇。近年來“濁毒”在異位妊娠發生發展過程中的重要作用受到廣泛關注，臨床根據化瘀泄濁、殺胚消癥治則，自擬化瘀消癥泄濁方加減治療本病獲效滿意，現探討如下。

1 中醫對“濁毒”的認識

在歷代醫學典籍中，“濁”的含義大致包含以下3種：（1）《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》中“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里……濕傷于下……濕流關節，食傷脾胃……”，明確濁為邪氣，應排之。（2）《醫宗必讀》云“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，明確濁為水液代謝障礙而停留聚結形成的一種病理產物，應行之。（3）《醫學正傳》云“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明濁為津液之穢濁黏膩者，應化之。

有關“毒”的含義記載有：《內經》首次提出了寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風疴毒等概念。國醫大師周仲瑛教授曾提出“伏毒”之說。現代醫家認為“毒”為邪氣蓄積，不能疏散，郁久成積，超過生理狀態而形成“毒”。外來之毒以六氣過盛化為六淫及戾氣為主，內生之毒主要因人體臟腑組織器官功能失調而產生的病理產物，如“濁毒”[4]。

國醫大師李佃貴教授提出“濁毒理論”。現代學者在繼承、創新、發揚的基礎上提出“濁毒”整體概念，在多學科的應用中進行了深入論述。濁毒既是一種致病因素，也是一種病理產物，濁毒之病理特性兼“濁”“毒”兩者之長，渾穢、稠厚、黏滯、膠結難解，戕伐正氣，對人體臟腑經絡和氣血陰陽造成嚴重損害，使臟腑功能失調，津液代謝紊亂，故又可再生濁毒。“濁毒”壅滯于內，敗壞臟腑，變化多端，致病廣泛[5]，進而轉化為虛實夾雜之證，具有“易耗傷氣血、阻礙氣機、易積成形”的特點。

2 異位妊娠的核心病因病機是肝郁、脾腎虧虛，濁毒血瘀

《素問·六微旨大論》提到：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”異位妊娠的病因病機與肝氣、腎氣、脾氣密切相關：一則婦人素性抑郁或忿怒，肝氣不疏，血行不暢，濁氣停滯，毒邪湊于胞脈，聚于局部，使臟腑功能紊亂，升降出入失常，影響氣機的條達、津血的輸布，日久形成壅滯，蓄郁而為毒。濁毒在體內蘊積日久，可對人體臟腑經絡造成嚴重損害，百病由此變化而生，這便是“郁生濁毒”[6]。二則先天腎氣不足、后天脾氣虧虛，臟腑氣血津液運行失調，清陽不升、濁陰不降，致水反為濕、谷反為滯，日久濕熱不化而內蘊成濁，郁滯不解而成熱，熱壅血瘀而成毒，終致濁毒血瘀內壅，化為濁毒病邪膠結作用于胞脈。濁化的結果易導致濁變的發生，濁變的結果是濁毒血瘀胞脈，運化失常，孕卵異位著床。因此治療的原則為活血化瘀，所謂瘀血去新血生，沖任胞脈通暢，并在此前提下配伍殺胚破血通絡之藥以達到根治的目的[7]。

2.1 濁毒血瘀為異位妊娠之標 “濁毒”泛指人體內一切穢濁有害之邪。風寒暑濕燥火，久聚體內，壅滯不散，水、氣、血、痰、瘀久郁不解由清化濁，濁聚成毒，日久而成濁毒，變生多病，纏綿難愈、深重難治。濁毒既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素，同時也是指由多種原因導致臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內產生的代謝產物不能及時排出、蘊積體內而化生的病理產物[8]。“濁毒理論”認為濁與濕同源，濕乃濁之源，濁乃濕之甚、之重。水濕遇毒發生濁化，濁化之邪較濕更加稠厚濃重，膠結穢濁，更難祛除。毒與熱屬同類，熱乃毒之漸，毒乃熱之極。熱甚為火，火入血分為毒，或濕久則濁聚，濁聚則為痰，蘊積成熱，熱壅血瘀，熱則生毒[9]，故毒由溫熱轉化而來，亦可由濕濁演變而生，即“毒乃熱生，變由毒起”，毒與濁常兼夾為害。

2.2 肝郁、脾腎虧虛為異位妊娠之本 《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，故氣機失常乃百病之本，氣機的正常運行有利于臟腑功能的正常發揮。《女科經綸》曰：“……然病女人恒有，或不在子宮，則行經受胎，經斷即是孕矣……。”婦人素稟腎氣不足、早婚多產、房事不節或者飲食勞倦傷及脾胃，氣血生化乏源，先天不足、后天失養，脾腎虧虛，氣虛無力運行血脈，故日久血瘀成癥，如癥塊阻擋子宮則行經受孕不得其正。《圣濟總錄·婦人血積氣痛》云：“婦人血氣血積，堅僻血瘀，發竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經水不行。”婦人平素情志不舒，氣機不暢，肝氣郁滯，脾胃不和，或房事產后，濕熱入侵犯脾，濕滯脾胃。脾胃居中，為氣機升降之樞，中焦脾胃之氣的升清降濁是維持人體氣血津液正常代謝的基礎，《脾胃論·脾胃盛衰論》所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，濕滯脾胃則各臟不安，氣機不暢，濁毒內蘊，諸病由生。濕與濁邪，性質相近，而又有不同，濕輕濁重，積濕成濁，濕易祛而濁難除。肝失疏泄，脾胃運化無權，濕熱郁久而從熱化生濁毒之邪，膠結滯于胞脈而成壅滯。

3 化瘀消癥泄濁方治療早期異位妊娠

臨床針對異位妊娠的核心病機，審證求因，以濁毒理論為基礎，從化瘀泄濁、殺胚消癥角度辨證論治，采用自擬化瘀消癥泄濁方（天花粉30 g、蜈蚣2條、紫草15 g、丹參10 g、三棱10 g、莪術10 g、炙鱉甲10 g、穿山甲10 g、清半夏10 g、白花蛇舌草12 g、敗醬草10 g、川牛膝15 g）口服保守治療異位妊娠，能有效提高異位妊娠治療的成功率，極大恢復患者的生育能力并降低西藥治療所產生的不良反應。

方中天花粉清熱泄濁、消腫化癥，經研究證實天花粉可使胎盤絨毛滋養葉細胞變性壞死[10]，具有較好的殺胚消癥的作用，本方中天花粉用量最大，可酌情用至30 g；孕卵運行不暢，著床于異處，不通則痛而致腹痛，蜈蚣通絡止痛、化濁消癥，胞脈暢通，故通則痛止；紫草始載于《神農本草經》，藥理學證明紫草能夠直接作用于絨毛滋養層細胞，影響血絨毛膜促性腺激素的分泌和產生，使早孕無法維持[11]，促進異位妊娠組織吸收而疏通輸卵管，從而達到殺胚消癥的目的；丹參活血祛瘀、消癥泄濁，《本經》云“主心腹邪氣……破癥除瘕，止煩滿，益氣”，其能化瘀泄濁，生新不傷正，殺胚消癥并可消血腫、下死胎；《醫學衷中參西錄》云“三棱、莪術為化瘀血之要藥。以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通”，三棱為血中之氣藥，長于破血中之氣，以破血通經，莪術為氣中之血藥，善破氣中之血，以破氣消積；炙鱉甲滋陰潛陽以扶正、軟堅散結以消癥，增加疏通胞脈之效，使殺胚不傷正；穿山甲行瘀血、消濁毒、化癥瘕；濕熱濁毒瘀阻胞脈成癥，清半夏燥濕泄濁、消癥散結，白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒、泄濁消腫；川牛膝逐瘀通經、引血下行，一方面引諸藥下行，一方面治胎衣不下，現代研究證實，川牛膝能抗腫瘤、抗早孕、抗著床、抗炎消腫等[12]。全方兼顧清熱解毒、燥濕散結、通絡止痛之效，共奏化瘀泄濁、殺胚消癥之功。在此方基礎上，根據病情不同加減論治：口干者加玄參、麥冬養陰生津；氣虛者加黃芪、黨參以益氣養陰，使祛邪不傷正；氣滯者加延胡索、柴胡疏肝理氣行血；少腹包塊者加牡蠣軟堅散結；濕熱者加蛇床子、黃柏清熱燥濕、泄濁解毒；惡心、納呆者加雞內金、砂仁、焦三仙健脾和胃化濕邪。

4 驗案舉隅

耿某，女，26歲。2018年6月23日初診。

患者因“停經49 d，陰道少量出血1周”來診。末次月經：2018年5月5日，孕2產0，查血β-促絨毛膜性腺激素（β-HCG） 2 238 mIU/mL，陰超：左附件區不均質回聲團（異位妊娠4.13 cm×3.63 cm×3.15 cm），后穹隆穿刺抽出3 mL不凝血。現癥：陰道出血量少，下腹部脹痛，連及兩脅，痛無定處，乏力疲倦，惡心納差，寐欠安，小便調，大便黏膩，伴肛門下墜，舌紫暗有裂痕、苔薄黃，脈弦滑。辨證為肝郁脾虛、濁毒血瘀。予化瘀消癥泄濁方加減。處方：

天花粉30 g，蜈蚣2條，丹參10 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，醋鱉甲10 g，全蝎粉3 g，川牛膝10 g，皂角刺10 g，赤芍10 g，路路通10 g，麩炒枳殼10 g，黃柏6 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，醋沒藥5 g，茜草炭12 g，三七粉3 g，連翹12 g，夏枯草12 g，甘草6 g。4劑。水煎，日1劑，分早晚溫服。

6月27日二診：血β-HCG 1 099 mIU/mL，陰道彩超示：左附件區不均質回聲團（異位妊娠3.85 cm×3.71 cm×3.53 cm），無陰道出血及腹痛，惡心，納改善，寐一般，小便調，大便不爽，舌暗紅有齒痕、苔薄黃，脈弦滑。于原方基礎上加大天花粉用量至35 g，并增用紫草9 g，去茜草炭、皂角刺。繼服9劑。

7月6日三 診：復 查 血β-HCG 78.98 mIU/mL，陰道彩超：左附件區不均質回聲團（異位妊娠3.68 cm×3.40 cm×3.37 cm），間斷下腹部隱痛，無陰道出血，無惡心，納可，寐安，二便調，舌暗紅、苔薄白，脈弦細。原方去紫草，續服14劑。

7月20日四診：血β-HCG 3.87 mIU/mL，婦科彩超：左附件區未及明顯異常，前方奏效，繼服原方。2周后血β-HCG 2.22 mIU/mL，癥狀基本消失。諸癥好轉，臨床治愈。

按語：結合患者初診主癥，初步診斷為異位妊娠，證型為肝郁脾虛、濁毒血瘀，由此在“化瘀泄濁、殺胚消癥”總治則的基礎上兼顧疏肝健脾、活血止血。初診時患者陰道少量出血，脅肋及少腹部疼痛，痛無定處等肝郁氣滯癥狀明顯，故基礎方中以天花粉消腫化癥殺胚為君藥；蜈蚣、丹參活血祛瘀消癥，三棱、莪術破氣消積、逐瘀通經，共為臣藥；炙鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結以疏通胞脈，全蝎粉攻毒散結、通絡止痛，川牛膝逐瘀通經、引血下行，皂角刺托毒排膿、活血消癰。在基礎方之上，又加路路通、枳殼舒肝理氣，茜草炭、三七粉活血止血，赤芍、牡丹皮化瘀消癥。脾氣虧虛如乏力疲倦、惡心納差、大便黏膩等，加枳殼、茯苓健脾除痞、化濕瀉濁，黃柏、夏枯草、連翹清熱除濕以助瀉濁消癥之功。服藥后，患者出血減少、腹痛減輕，但包塊未明顯減小，故加用紫草及加大天花粉用量以增殺胚消癥之功，去茜草炭、皂角刺以減止血止痛之功。用藥后，患者間斷下腹部隱痛，故停用紫草以去解毒殺胚、涼血活血之功。繼服2周后，患者血HCG下降至正常，陰道彩超示包塊明顯減小，患者諸癥好轉，臨床治愈。本案例體現了治療異位妊娠時化瘀泄濁、殺胚消癥貫穿始終的治療原則。

5 結語

毒邪致病理論是中醫學特有的重要病因病機之一，《金匱要略心典》曰“毒者，邪氣蘊結不解之謂”。濁毒理論是中醫文化寶庫中一顆璀璨的明珠，對于現代醫學認識疾病、治療疾病有著重要的指導意義。從濁毒理論分析異位妊娠的病因病機主要為肝郁脾腎虧虛、濁毒血瘀，致氣血失調、沖任不暢，治法為化瘀泄濁、殺胚消癥。根據多年的臨床實踐及反復的臨床篩選，制定出治療異位妊娠的基礎方“化瘀消癥泄濁方”，并在此方基礎上，根據病情加減配伍，經過十余年臨床觀察與驗證，取得了令人滿意的療效，同時也總結出濁毒理論與異位妊娠有著密切的聯系。運用“化瘀消癥泄濁”中藥方，從根本上調節患者體質，改善患者的內環境，治療患者的外環境，標本兼顧，從而提高治愈率，增加再生育率，降低異位妊娠復發率，避免了使用西藥帶來的諸多副作用，豐富了異位妊娠的保守治療經驗。