基于通補宗氣法選穴針刺對慢性穩定型心絞痛患者血管活性因子的影響
——附32例臨床資料

魏瑞豐 牛志健 馬學芹 史樂辰 張晨璐 李永春

（山東中醫藥大學，山東濟南250014）

冠心病心絞痛（CHD）是一種常見的心血管疾病，慢性穩定型心絞痛（CSAP）為其臨床主要類型，以發作性缺血性胸痛為主要臨床表現，如未給予適當治療極易發展為不穩定型心絞痛或更嚴重的心臟疾病。目前臨床以口服硝酸酯類、β受體阻滯及鈣離子通道阻滯類藥物為主要治療方法，但同時該類藥物也存在影響冠脈血流、減弱心肌收縮、降低血壓等不安全事件發生的弊端[1]。中醫在治療穩定型心絞痛（SAP）方面療效顯著，研究表明，在常規內科治療的基礎上，聯合中醫辨證施治，能夠有效降低患者心血管不良事件的發生率[2-3]。針灸治療冠心病療效顯著[4-5]，其中內關穴以止痛起效快、操作便捷的優勢，得到了廣泛認可[6]，但卻鮮有從宗氣角度論治者。本研究采用李永春基于通補宗氣法選穴針刺宗氣聯系密切的心、肺、脾、腎四臟經脈上的腧穴，治療氣虛血瘀型CSAP患者，并與常規腧穴針刺進行對比，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年4月山東中醫藥大學附屬醫院針灸科確診為CSAP且辨為“氣虛血瘀”證型的患者64例，按就診順序編號隨機分為治療組與對照組，每組32例。治療組男11例，女21例；平均年齡（58.71±11.25）歲；平均病程（5.28±2.35）年；其中病情程度Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。對照組男13例，女19例；平均年齡（60.51±10.36）歲；平均病程（5.02±2.53）年；其中病情程度Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[7]195。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]29中關于“胸痹”的診斷標準以及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]中符合“氣虛血瘀”證候辨證標準。主癥：胸悶或（及）胸痛，氣短。次癥：心悸，神疲乏力，唇色或暗或紫，自汗。舌象：舌淡或舌暗。脈象：脈弱而澀。必須同時兼具2項主癥，2項或2項以上次癥，結合舌象及脈象，即可診斷。

1.2.3 病情程度分級 參照加拿大心血管學會（CCS）心絞痛嚴重度分級表[10]。Ⅰ級：一般活動不引起心絞痛發作，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發作；Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，一般速度平步行走2個以上街區，或上一層樓以上即可引起心絞痛發作；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區，或上一層樓即可引起心絞痛發作；Ⅳ級：所有活動均可引起心絞痛，甚至休息時也有發作。

1.3 納入標準 （1）符合西醫CSAP診斷標準，病情程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，中醫證型診斷為胸痹氣虛血瘀證，且服用西藥種類及劑量已穩定2個月以上；（2）年齡18～75歲；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）急性心肌梗死及其他心臟疾病、甲亢、膽心病、更年期癥候群、頸椎病、重度神經官能癥、胃及食管返流等疾病所致胸痛者；（2）合并重度心律失常、重度心肺功能不全、重度高血壓以及肝、腎、血液、內分泌系統等嚴重原發性疾病者；（3）精神病患者；（4）妊娠及不能耐受針刺者。

2 治療方法

2組患者均予常規藥物治療。常規藥物：口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20100098，規格：47.5 mg/片）47.5 mg/d，每日1次；口服單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039，規格：40 mg/片）40 mg/d，每日1次。

2.1 治療組 加用通補宗氣法選穴針刺。患者先取俯臥位針刺心俞、肺俞、脾俞、腎俞，后取仰臥位針刺中府、膻中、中脘、內關、太淵、足三里。除膻中外均雙側取穴。其中心俞、肺俞向下斜刺0.5～0.8寸，中府向外斜刺0.5～0.8寸，余穴常規針刺即可。針刺得氣后施以平補平瀉法，具體操作：均勻、小幅度地提插捻轉，提插幅度1～2 分（針灸針長度的1/10～1/5），捻轉角度約180°，頻率約100次/min，持續1 min，留針25 min。

2.2 對照組 加用常規腧穴針刺。參照《針灸學》“心絞痛”的針灸處方[11]，取穴：內關、陰郄、膻中、血海、太沖。除膻中外均雙側取穴，采用常規針刺，得氣后施以平補平瀉法（同治療組）1 min，留針25 min。

2組均選用0.30 mm×40 mm規格的華佗牌無菌針灸針進行針刺，5次/周，連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 心絞痛癥狀積分[7]197發作次數：無，計0分；每周發作2～6次，計2分；每日發作1～3次，計4分；每日發作≥4次，計6分。持續時間：無，計0分；每次疼痛持續≤5 min，計2分；每次疼痛持續5～10 min，計4分；每次疼痛持續>10 min，計6分。疼痛程度：無，計0分；發作時經休息即緩解不影響日常生活，有時需口含硝酸甘油，計2分；發作時一般都需口含硝酸甘油，緩解后可繼續正常活動，計4分；發作頻繁，影響日常生活活動，需多次口含硝酸甘油，計6分。硝酸甘油用量：無，計0分；每周服1～4片，計2分；每周服5～9片，計4分；每周服10片及以上，計6分。總積分為各項積分之和，≤8分為輕度，8～16分為中度，≥17分為重度。

3.1.2 血管活性因子水平 治療前后清晨空腹抽取2組患者肘靜脈血，采用酶聯放射免疫法測定血漿血栓素B2（TXB2）、人6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）水平，采用流式細胞術檢測血漿中血管活性因子內皮細胞微粒（EMP）水平。

3.2 心絞痛癥狀療效判定 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]30。顯效：臨床癥狀消失或顯著改善；有效：癥狀改善；無效：治療前后癥狀基本相同。總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數×100%。

3.3 心電圖療效判定 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[12]。顯效：心電圖恢復至“大致正常”（即“正常范圍”或達到“正常心電圖”）；有效：心電圖ST段治療后回升0.05 mv以上，但未達到正常水平，或主要導聯T波變淺50%以上，或T波由平坦轉為直立；無效：治療前后心電圖基本相同。總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數×100%。

3.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3.5 治療結果

3.5.1 2組患者治療前后心絞痛癥狀積分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后心絞痛癥狀積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后心絞痛癥狀積分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 32 13.69±3.92 8.25±2.38*△對照組 32 13.18±4.23 11.03±3.12*

3.5.2 2組患者治療前后TXB2、6-keto-PGF1α及EMP水平比較 治療組治療后EMP含量明顯低于治療前（P<0.05）。2組患者治療后TXB2、6-keto-PGF1α較治療前均明顯升高（P<0.05），且治療后治療組TXB2明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后TXB2、6-keto-PGF1α 及EMP 水平比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后TXB2、6-keto-PGF1α 及EMP 水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數 時間 TXB2/（pg/mL） 6-keto-PGF1α/（pg/mL） EMP/（個/μL）治療組 32治療前 143.15±21.35 78.35±7.23 920.3±159.8治療后 110.34±18.56*△ 85.23±9.12* 708.9±108.9*對照組 32治療前 138.33±24.31 75.62±7.15 897.4±166.7治療后 120.51±17.43* 83.15±7.54* 829.3±124.8

3.5.3 2組患者心絞痛癥狀療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組心絞痛癥狀療效比較 單位：例

3.5.4 2組患者心電圖療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組心電圖療效比較 單位：例

4 討論

心絞痛可歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇，屬本虛標實之證，以氣、血、陰、陽虧虛為本，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血痹阻為標。其中，氣虛血瘀型占CHD分型的近30%[13]。本研究從宗氣角度重新審視了以往針刺治療CHD的辨證取穴思路。《靈樞·邪客》言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”宗氣貫注心脈，推動氣血運行。張錫純[14]創造性提出宗氣始于乾元少火，于后天水谷之氣培養成磅礴之勢后貯積于胸膺，“包舉心肺”，為其“布護宣通之原動力”，使宗氣理論進一步充實完善。基于張氏理論，我們認為宗氣充盛與否必依賴于心肺脾腎四臟生理功能，選穴亦應從此四臟著手。以調理宗氣為主線，選取心、肺、脾、腎四臟背俞穴，臟屬陰而背為陽，取其“陰病治陽”之意調理四臟經氣。膻中屬八會穴之氣會，乃宗氣于胸中匯聚之處，此穴又為心包經之募穴，故針膻中雖一穴卻能溝通氣血兩端，心肺同調；中府為肺經募穴，太淵乃肺經原穴，二穴配合使用共同調理肺氣，太淵又為八會穴之脈會，補益肺氣的同時兼具通調血脈的雙重作用；中脘為胃之募穴，屬八會穴之腑會，治療屬虛屬瘀的疾病療效頗佳，與八會穴之氣會膻中、脈會太淵相伍，乃“三會”配合；脾俞、足三里共同補脾益氣以培宗氣之源；內關善通心活絡。對照組腧穴以心經、心包經和局部取穴為主，但對人體整體的調節力度不足，忽略了臟腑間功能的相互促進作用。

血管內皮功能障礙是CHD發生發展的重要原因，血管活性物質可敏感地反映血管內皮的病變情況[15]。EMP是血管內皮細胞損傷、凋亡時，從細胞表面脫落下來的小膜性囊泡，為內皮細胞受損和功能障礙的標志[16]。TXB2和6-keto-PGF1α是一對作用相反的拮抗物質，TXB2可收縮血管，使血小板聚集，6-keto-PGF1α能擴張血管，抑制血小板聚集[17]，血小板功能正常需要二者處于相對平衡狀態。研究表明，血小板聚集升高是CHD發生的獨立危險因素[18]。

本研究結果表明，與常規腧穴針刺比較，基于通補宗氣法選穴針刺可有效緩解CSAP癥狀，降低心絞痛癥狀積分，改善心電圖表現，并有效降低EMP和TXB2水平，升高6-keto-PGF1α的含量，從而改善患者血管內皮功能，有效減少CHD的發生。但本研究病例樣本采集偏少，下一步擬擴大樣本量，并對影響血管活性因子更多的檢驗指標進行研究。