新型冠狀病毒肺炎患者手術應急預案的建立與實施

卜美玲，凌賓芳，袁 怡，侯 華，趙 青，李瑞立，張小雪

解放軍總醫院第五醫學中心 麻醉科手術室，北京 100039

新型冠狀病毒肺炎患者以發熱、乏力、干咳、氣促為主要表現，外周血淋巴細胞計數減少，白細胞總數降低或正常，CT顯示有病毒樣肺炎等體征，少數患者伴有腹瀉、鼻塞、流涕等癥狀。重癥病例多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒、膿毒癥休克、凝血功能障礙[1]。新發突發傳染病已成為全球公共衛生工作中的熱點[2]，有季節性和地域性[3]。我中心作為北京市收治新冠肺炎患者的定點單位之一，是北京市最早收治新冠肺炎患者的醫院，收治的病人有一半以上是危重病人，本文根據全國其他定點醫院救治新型冠狀病毒肺炎患者的經驗結合本中心的實際臨床工作，現匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料 至2020年2月10日解放總醫院第五醫學中心共收治了46例新型冠狀病毒肺炎患者，年齡為6 ～ 85歲，男性24例，女性22例，其中

1人突發心臟驟停，在手術室進行了氣管插管。隔離病區還有大部分疑似和隔離的患者。確診和疑似的患者均有急診手術治療可能性，所以手術室務必做好應急預案。應急預案應包括手術醫務人員管理與培訓、術前評估、術前準備、手術患者接送流程、術中護理配合、術后器械與環境物表的處理等。

2 參與新型冠狀病毒肺炎患者手術的人員管理與培訓 科室按照醫院的要求立即組建團隊，審核并上報新冠肺炎手術人員名單，包括手術室護士、麻醉醫生、外科醫生。確定團隊并指定主要負責人(一般由手術室護士長擔任)，由負責人制訂培訓和考核方案。培訓的內容至少應包括：1)新型冠狀病毒肺炎的相關知識與護理。2)醫務人員個人防護技術：標準預防、隔離措施、防護分級、防護技術等[4]。3)新冠肺炎手術圍術期的護理。4)術后手術標本的處理。5)手術器械的處理。6)手術后空氣、物表的消毒。7)醫療廢物的處理等。8)新冠肺炎患者的心理護理、醫務人員面對應急手術任務的心理疏導。培訓時間大約需要一周，培訓后進行練習考核，重點考核個人防護：穿脫防護服的操作流程與接送手術室患者的流程。考核合格后方可參與新型肺炎手術。9)考慮到病毒的潛伏期比較長，為醫院人員及其家人的安全著想，我中心規定參與新冠肺炎手術一線醫務人員視情況要集體進行至少二周的“醫學觀察”，可集體住進隔離病房，也可以集體安排隔離公寓進行隔離，每日監測生命體征，有必要時做新冠肺炎病毒核酸檢測和胸片檢查，并按要求上報主管部門，觀察期間出現異常，及時就醫。

3 新型冠狀病毒肺炎患者手術的術前準備 疑似或確診患者原則上不實施手術，必須實施手術時(如急診剖宮產、創傷出血不止、腫瘤破裂出血等急診手術)，隔離病房提出手術需求的同時并上報醫療科，請麻醉科、外科等相關科室進行會診評估。

3.1 術前評估 1)很多新冠肺炎患者在初期沒有明顯癥狀。因此，做好術前篩查：咽拭子、痰、血液等標本的新型冠狀病毒核酸檢測，同時還要結合胸片等結果并參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)的診斷標準進行診斷：新冠肺炎疑似病例、臨床診斷病例、確診病例，以上三種患者手術時醫務人員均應按三級防護進行準備。2)原則上新冠肺炎患者不安排手術，如病情緊急，除測量體溫，更重要的是確認病毒核酸和胸部CT影像學檢查結果。

3.2 巡回護士的準備 1)新冠肺炎手術均安排在負壓(壓力在-5 Pa以下)環境下或專用感染手術間。2)專人負責手術間的感染工作：術前定期做好感控監測，及時聯系手術室層流凈化維保公司進行定期的維修和保養，每日對手術間溫度和濕度進行監測，每月出報告，每月做空氣、物表的細菌培養，每年做全面的監測，并建立檔案留存好相關報告。同時還要掌握潔凈手術空氣質量動態變化規律并加以控制，確保手術間能正常使用，以降低手術切口感染率[5]。3)手術間除了必需的儀器、設備、一次性物品等，其他儀器設備等清出手術間，以免通過物表間接引起交叉感染。4)在能保障手術的情況下盡可能精簡手術人員。

3.3 洗手護士的準備 1)為了確保手術間的負壓效能，要減少人員流動，減少手術間門的開關頻次，洗手護士及時了解患者病情并與主刀醫生有效溝通，盡可能在手術前把用物準備齊全，包括所需的設備及手術器械、敷料等，盡可能使用一次性敷料，減少布類敷料的使用。2)國外研究表明，通過接觸血液和體液被感染的醫務人員占醫務人員感染總人數的24%[6]，國內也有研究表示有79.05%的醫護人員在1 ～ 2年內因銳器傷、血液體液、氣溶膠而引起感染[7]。所以在手術過程中，除了患者血液、分泌物、排泄物等的污染防護外，應重視使用電外科設備過程中產生的氣溶膠。使用電刀時，盡可能把功率調到可以滿足手術的最小值，同時將吸引器頭靠近電刀工作的組織物附近，隨時吸走煙霧，減少氣溶膠的擴散。3)手術中應配備至少兩套負壓吸引器。其中一套為麻醉醫生專用，患者入室后，即在患者頭部放置負壓吸引管，以盡量減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散。

4 新型冠狀病毒肺炎患者手術醫務人員個人防護4.1 防護級別與用物準備 1)新型冠狀病毒肺炎患者手術醫務人員至少采用二級防護，實施氣管插管、有創操作等可能產生氣溶膠的情況下需要采用三級防護，在二級防護的基礎上使用電動送風正壓防護面罩代替護目鏡或防護面屏，但仍需佩戴醫用防護口罩。2)有研究表明，不同的醫生和其手機上均存在一致的細菌，而且兩者的污染率均為6.7%[8]，因此手術團隊必須嚴格手衛生，嚴禁帶手機或其他飾品進入手術間。3)手術室護士提前準備醫務人員個人防護用品：快速免洗手消毒液、一次性工作帽、醫用防護口罩(N95或N99)、一次性乳膠手套(最好雙色)、防護服、護目鏡或防護面屏(必要時備電動送風正壓防護面罩)、一次性高腰靴套、一次性防水手術衣、鞋套[9]。4)防護用品放置在合適的位置，如負壓手術間的第一緩沖間，無緩沖間的放置在手術間門口或者刷手池旁邊，但不可直接把防護用物放置在手術間，以免被污染。

4.2 防護服穿脫流程 按照國家衛健委《新型冠狀病毒院感防控和醫務人員個人防護要求》進行穿脫。

穿防護服流程(進入潛在污染區或污染區前)：1)首先進行七步洗手[10]，然后規范佩戴一次性帽子，帽子必須把頭發、雙耳全蓋住，避免不必要的暴露造成病毒存留。2)按規范佩戴一次性醫用防護口罩(N95或N99)，根據個人鼻梁情況塑造鼻夾，注重密合性檢查：雙手完全蓋住口罩，用力呼氣，若發現漏氣部位及時調整鼻夾或系帶，調整到不漏氣為止。如果密合性檢查不到位，會存在很大的風險，將會造成感染的可能。3)接著戴第一層有色乳膠手套，先檢查手套的完整性，再充氣檢查確保手套無破損漏氣等，戴第一層手套務必把工作服的袖口套住，防止手套和袖口滑開導致皮膚暴露污染。4)戴好第一層手套后穿防護服，選擇合適的型號，檢查防護服的完整性，是否在有效期內，拉鏈的功能是否完好，確保防護服無破損，按說明書和教學視頻規范地穿著防護服。5)戴護目鏡或一次性面屏，三級防護時戴電動送風正壓防護面罩。6)戴外層手套，充氣檢查手套的完整性，戴第二層手套務必把防護服的袖口套住，防止手套和袖口滑開造成皮膚暴露污染。7)穿一次性高腰靴套，確保系帶打結牢固，防滑脫。8)穿戴好防護服，最好雙人檢查或者對鏡子檢查，確保防護用品穿戴到位，方可進入手術間參與工作。9)上臺的醫務人員外加無菌手術衣和無菌手套。10)到隔離病區接送患者的醫務人員在防護服的基礎上再穿一件防水手術衣(或外出衣)、鞋套，外加一次帽子，從隔離病區回到手術室緩沖間再脫掉。

脫防護服的簡化流程：手術結束整理手術間后醫務人員在緩沖間摘掉防護用物：快速消手(手消液)→脫一次性防滲手術衣(脫的時候注意手術衣污染面不能接觸其他相對清潔的地方)→快速消手(手消液)→摘外層手套(首先是一只手戴著手套捏住另一只手套的污染面將其脫下，然后捏在未脫手套的手里，脫去手套的手從手套內口捏住清潔面再把另外一只手套脫下，主要注意清潔面避免被污染面污染)→快速消手(手消液)→摘防護面屏/護目鏡/電動送風正壓防護面罩→快速消手(手消液)→脫靴套(或與防護服一同卷下)→快速消手(手消液)→脫防護服→快速消手(手消液)→摘內層手套→快速消手(手消液)。出緩沖間至護士站入口外摘醫務防護口罩→摘帽子→快速消手(手消液)→到達通過間淋浴。

脫防護服的時候一定注意每一步都要進行洗手或快速消手，同時防護服的污染面不可接觸到清潔面和醫務人員身體。

5 新型冠狀肺炎患者手術的接送流程 1)接手術患者前先在負壓手術間的緩沖間及護士站門口放置含氯地巾(有效氯1 000 mg/L，保持浸濕狀態)，一臺手術一換。2)接手術患者：巡回護士穿戴好防護服等從專用電梯到隔離病區接手術患者。新冠肺炎患者必須佩戴口罩，前接醫務人員按要求防護外加一次性防滲手術衣(外出衣)、一次性帽子、鞋套。3)接患者至緩沖間后，前接醫務人員更換一次性手術衣，脫掉外層帽子、鞋套。4)送手術患者：手術結束后，前接醫務人員脫掉外層手術衣，更換外層手套，穿鞋套，按原路將患者送回隔離病區。5)接送隔離患者的平車應與其他患者嚴格區分，懸掛新冠肺炎患者專用平車標識，避免造成交叉感染，盡量使用一次性床單，一人一用一丟棄，使用后對整個平車和床墊都必須用含氯消毒劑(有效氯1 000 mg/L)進行擦拭。

6 術中護理配合 1)手術團隊應嚴格做好醫務人員職業防護措施并將安全底線貫穿于整個手術過程中。2)洗手護士和上臺的外科醫生按照三級防護標準，外科刷手前規范佩戴一次性帽子和醫用防護口罩。外科刷手后，在刷手服外穿著一次性防護服，佩戴電動送風正壓防護面罩、靴套。用免洗快速手消液七步洗手法洗手后戴內層無菌手套。穿一次性防滲手術衣，再戴外層無菌手套。術中若手套污染，隨時更換。3)巡回護士同時要做好常規術中護理：觀察手術進展和患者的生命體征，緊跟手術步驟，及時補充手術臺上所需物品，及時統計患者的出入量，遵醫囑及時給藥補液，常規壓力性損傷的防護，做好保暖預防術中低體溫等。7 新型冠狀病毒肺炎患者手術術后整理

7.1 術后復用器械和防護用品的處理 術后，器械先不推出手術間，洗手護士將器械表面血跡及肉眼可見的組織擦拭掉后，用含氯消毒劑(2 000 mg/L)就地浸泡[11]，待手術間完成密閉消毒2 h后再密閉運送交由供應室處理。

7.2 手術間處理 術后巡回護士與洗手護士共同對手術間進行打掃。手術間所有垃圾均認為醫療垃圾，置于雙層垃圾袋內打結密閉。2)物表用含氯消毒劑(有效氯1 000 mg/L)噴灑或擦拭。包括器械套車、儀器設備、新風口、回風口、垃圾袋等表面。3)術中產生的廢液：術中吸引出的血液、體液、胃管引流液、尿液等加入含氯消毒片(有效氯濃度2 000 mg/L)進行消毒，消毒半小時后再進行醫療污水的處理。4)打掃完畢后，關閉層流和送風，采用山諾士(SANOSIL S010)3%過氧化氫進行空氣噴灑，密閉消毒2 h。4)消毒2 h后再開啟層流凈化，再次進行常規打掃和手術室醫療廢物的處理[12]。必要時更換層流高效過濾器。同時要做空氣培養，培養合格后才能進行下一臺手術[13]。

結 果

在收治新冠肺炎患者期間，2020年1月27日，隔離病區一名新型冠狀病毒肺炎重癥患者突發心臟驟停，急需麻醉醫生進行氣管插管，我科立即啟動新冠肺炎手術應急預案，手術室兩名麻醉醫生立即穿戴好防護服及時趕到隔離病區為患者進行氣管插管，氣管插管時兩名麻醉醫生采取三級防護，即在二級防護上佩戴電動送風正壓面罩，嚴格按照應急預案實施氣管插管，兩名麻醉醫生操作結束后被送進隔離病區進行“醫學隔離”15 d，隔離期間兩名醫生每天監測的指標均正常，于2月10號隔離結束，此次任務順利完成，醫務人員零感染。

討 論

隨著各國的交流越來越廣，國際旅游也不斷發展，新突發傳染病更容易在全世界廣泛傳播，侵入我國的傳染病也在不斷增加，危及大眾的健康，危重病例越來越多[14-15]。醫院負荷因此也越來越大，手術室作為外科手術和急危重癥搶救治療基地，是集多個學科、多個專業人員于同一平臺工作的復雜場所[16]，傳染病醫院的手術室在收治新突發傳染病中的位置不可替代，有其必要性和重要性，在面對2019年武漢疫情暴發的影響乃至全國的新冠肺炎的嚴峻情況下，我們要進一步分析在新冠肺炎疫情手術和護理的特點，總結救治新型冠狀病毒肺炎手術的護理經驗，制訂手術室護理人員在面對新冠肺炎的培訓、考核方案以及管理制度等，最終制訂新冠肺炎患者手術的應急預案和手術醫務人員個人防護程序。

我們制訂新冠肺炎手術的應急預案后，還邀請外科醫生、婦產科醫生、麻醉醫生以及我們手術室的護理骨干進行了將近兩個多月的演練，從預案的制訂到應急預案的實施都分別進行了反復的修改和演練，演練后又再改進，確定了基本的應急預案，也做好了迎接新冠肺炎手術的準備，應急預案應用在一例實施氣管插管的案例中，也收到了良好的效果反饋。但是在實際手術工作中，我們還應該注意幾點：1)嚴格落實手術室新冠手術一線醫務人員管理規定，在特殊時期一線人員不可休假，隨時做好手術的準備。2)嚴格落實手術應急預案，特別要明確手術患者的接送流程，固定和專用接送通道，避免造成的環境污染和人員的感染。3)心理護理：現在網絡發達，疫情信息隨時網上更新，新型冠狀病毒肺炎患者本身就會很焦慮，同時還要面對手術，加上對手術的認知缺乏導致患者無比的恐慌，同時醫務人員防護設備使患者對醫務人員只能聞其聲，醫患之間距離感無形被增加，醫患的溝通也大打折扣。所以在接送手術患者時和患者在清醒的狀態下醫務人員要注重手勢和眼神與患者進行交流，給予患者更多的關心和安慰，及時做好心理疏導[17]。4)有研究表明，有17%的醫務人員在面對新突發傳染病任務時有較明顯的焦慮表現，同時還有強烈的壓迫感、神經過敏等[18]，因此也要重視醫務人員的心理疏導。5)感染控制要做到位：術后器械和空氣、環境、物表等消毒處理必須到位，以免造成院內感染。6)所有個人防護是安全的底線，除了醫務人員還要注重輔助工勤人員的個人防護，防止發生院內感染，醫療相關性感染是一個重要的公共衛生問題，因其造成的高額花費和可預防性而受到廣泛關注[19]。7)在面對疫情的時候，醫務人員要注重鍛煉身體，調整心態保持良好的身心狀態，積極面對疫情的挑戰。