構(gòu)建婦科腫瘤圍手術(shù)期快速康復(fù)體系的實(shí)踐策略

朱其舟，李慧娟，舒寬勇

（江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌330006）

圍手術(shù)期快速康復(fù) （enhanced recovery after surgery，ERAS）策略近年來日新月異、相關(guān)指南不斷更新，在大外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展。 婦科腫瘤手術(shù)同樣有創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，但許多婦科腫瘤醫(yī)生觀念并未與時(shí)俱進(jìn)， 仍使用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理措施在進(jìn)行臨床實(shí)踐， 嚴(yán)重禁錮了臨床工作模式改進(jìn)。 隨著ERAS 策略逐步推進(jìn)和愈發(fā)完善， 在婦科腫瘤領(lǐng)域如何更好地運(yùn)用ERAS 策略促進(jìn)病患快速康復(fù)、 構(gòu)建合理完善的ERAS 體系進(jìn)而提升圍手術(shù)期管理水平， 愈發(fā)成為亟待解決的問題[1]。

構(gòu)建理想的婦科腫瘤ERAS 體系離不開3 點(diǎn)要素[2,3]：規(guī)范的ERAS 操作流程；嚴(yán)密的ERAS 質(zhì)控體系；完備的ERAS 實(shí)踐團(tuán)隊(duì)。 本文將從上述三方面來討論構(gòu)建婦科腫瘤ERAS 體系的實(shí)踐策略， 這些策略主要針對(duì)接受開放手術(shù)的婦科腫瘤患者，多數(shù)建議同樣適用于接受微創(chuàng)手術(shù)的患者。

1 ERAS 操作流程

1.1 術(shù)前干預(yù) 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（包括主刀醫(yī)生、管床醫(yī)生、臨床護(hù)士和麻醉醫(yī)生）應(yīng)與每一位患者進(jìn)行深入的溝通交流。 務(wù)必在每位患者的術(shù)前溝通中提供一份解決患者疑慮及有關(guān)ERAS 方案的健教處方。 關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用仍然存在爭議：隨機(jī)試驗(yàn)證明單純機(jī)械灌腸對(duì)手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）或腸漏的發(fā)生率沒有影響，反而能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和脫水， 并干擾血容量的維持[4]。 回顧性資料顯示，聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素行術(shù)前準(zhǔn)備可降低SSI 和腸漏的發(fā)生率。然而，也有一些婦科腫瘤醫(yī)生報(bào)道：未行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素的患者SSI 和腸漏的發(fā)生率依然很低[5]。 因此，是否行術(shù)前腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性口服抗生素需依個(gè)體差異因病施治。 在手術(shù)前避免長時(shí)間禁食在許多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中依然存在顧慮，麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中關(guān)于術(shù)前禁食的要求已經(jīng)較以往改觀了很多[6]。

1.1.1 術(shù)前干預(yù)措施的優(yōu)化 腸道準(zhǔn)備： 一般情況下不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[4]； 如果采用口服導(dǎo)瀉準(zhǔn)備腸道，則盡量在術(shù)前1d 同時(shí)口服抗生素；如果預(yù)期可能出現(xiàn)直腸低位切除， 則需在術(shù)前進(jìn)行直腸灌腸。手術(shù)前夜：如手術(shù)時(shí)間為上午，則病人可以進(jìn)食固體食物直至午夜0:00 前；如手術(shù)時(shí)間為中午以后，則病人可以進(jìn)食小吃或水果直至術(shù)前6-8h[6]。手術(shù)當(dāng)天早晨：可在手術(shù)前2-4h 攝入水或飲料（不含酒精），在手術(shù)前2h 可攝入碳水化合物飲料（首選易于從胃中排空的復(fù)合碳水化合物）。

1.1.2 術(shù)前用藥 鎮(zhèn)痛藥物需根據(jù)患者年齡及基礎(chǔ)疾病情況調(diào)整：對(duì)乙酰氨基酚1000mg PO/IV 1 次；塞來昔布400mg PO 1 次；曲馬多300mg PO 1 次；加巴噴丁300-600mg PO 1 次或普瑞巴林75mg PO 1 次。對(duì)于接受微創(chuàng)手術(shù)的患者（尤其是日間病房患者），可考慮盡量不使用曲馬多和加巴噴丁/普瑞巴林作為術(shù)前用藥。 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防：術(shù)前或麻醉誘導(dǎo)后給予肝素5000U 皮下注射； 麻醉誘導(dǎo)前放置好氣壓治療裝置。

1.2 術(shù)中優(yōu)化 具體麻醉方案的選用會(huì)因醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所不同，但建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。 手術(shù)醫(yī)生需要與麻醉科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行良好溝通，在整個(gè)圍手術(shù)期維持充足血容量尤其重要。局部傷口浸潤麻醉的副作用較小，并有可能在術(shù)后顯著降低阿片類藥物的需求量。

1.2.1 術(shù)中預(yù)防用藥 抗菌藥物： 手術(shù)前夜用肥皂或清潔劑沐浴或淋浴； 氯己定-酒精清潔皮膚；如無需行腸道切除術(shù)： 術(shù)前頭孢唑啉2g IV （體重＞120kg 為3g）；如預(yù)期行腸道切除術(shù)：術(shù)前頭孢唑啉2g IV（體重＞120kg 為3g）+甲硝唑500mg IV。 止吐藥： 鑒于接受婦科腫瘤手術(shù)的患者有較高幾率出現(xiàn)術(shù)后惡性嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）[7]， 建議應(yīng)用2 種以上止吐藥進(jìn)行PONV 預(yù)防。 止吐藥可供選擇包括： 阿哌瑞唑40 mg PO（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）；地塞米松4-5mg IV（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）；氟哌啶醇0.625-1.25mg IV（手術(shù)結(jié)束）；昂丹司瓊4 mg IV（手術(shù)結(jié)束）；異丙嗪6.25-12.5mg（靜脈誘導(dǎo)或手術(shù)結(jié)束時(shí)）；東莨菪堿透皮貼劑（術(shù)前或術(shù)前2h）。

1.2.2 麻醉技術(shù) 有適應(yīng)癥的盡量行硬膜外或脊髓麻醉；運(yùn)用阿片類藥物減量技術(shù)和多模式鎮(zhèn)痛；考慮全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），建議包括：丙泊酚（主要麻醉劑）滴定至產(chǎn)生臨床效果和腦電雙頻指數(shù)（BIS）40-60；地塞米松10mg IV；對(duì)乙酰氨基酚1000mg IV q6h；右美托咪定0.3ug/kg/h IV； 氯胺酮10mg /h IV； 利多卡因2mg /min IV；如果不進(jìn)行TIVA，應(yīng)使用短效麻醉劑（如七氟醚，地氟醚，氧化亞氮）；局部浸潤麻醉（選用）：布比卡因0.25%與腎上腺素注射于切口部位；在切口部位注射稀釋到至少180ml 無菌鹽水的脂質(zhì)體布比卡因266mg（20ml）；0.25%布比卡因與腎上腺素浸潤肋緣下腹橫肌平面（sTAP）和腹橫肌平面（TAP）浸潤覆蓋所有4 個(gè)象限。

1.2.3 優(yōu)化外科手術(shù)技術(shù) 盡量避免放置引流管和鼻胃管。

1.2.4 維持正常體溫 使用術(shù)中保溫裝置（如果可能，從術(shù)前就開始進(jìn)行），如保溫毯或暖風(fēng)機(jī)等。

1.2.5 補(bǔ)液療法 使用乳酸林格氏液降低鹽負(fù)荷；應(yīng)避免補(bǔ)液過量或不足； 在條件具備的情況下使用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（非侵入性心輸出量監(jiān)測）。

1.3 術(shù)后優(yōu)化 從在很大程度上說，快速康復(fù)的效果取決于術(shù)前和術(shù)中各要素的優(yōu)化程度。 用于術(shù)后疼痛控制的阿片類藥物應(yīng)盡量維持在最低劑量，以允許患者步行，同時(shí)減少惡心、便秘和阿片依賴的可能性。

1.3.1 飲食 術(shù)后當(dāng)日可開始進(jìn)食固體飲食（常規(guī)量或低脂肪/纖維）；術(shù)后當(dāng)日可咀嚼口香糖30min,每天3 次；術(shù)后當(dāng)日可口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如Ensure Plus 安素，Twocal HN 雙卡）并持續(xù)至出院；血糖控制維持血糖水平＜200mg/dL（11.1mmol/L）。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對(duì)乙酰氨基酚1000mg PO q6h（總量不應(yīng)超過4000mg/24h）（術(shù)后當(dāng)天開始）；布洛芬400-800mg PO q6h（術(shù)后第1d 開始）；普瑞巴林75 mg PO BID×48h（術(shù)后第1d 下午開始）；如果使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬無效 （或禁忌癥存在），可選用：羥考酮5-10 mg PO q4 h prn（長期備用醫(yī)囑）；曲馬多100 mg PO q4-6h prn（長期備用醫(yī)囑）；只有在口服鴉片類藥物30min 內(nèi)無效的情況下才可以靜脈推注阿片類藥物（如氫嗎啡酮0.5 mg IV q30 min prn）； 僅當(dāng)患者在24h 內(nèi)需要兩劑或更多的靜脈注射阿片類藥物時(shí)， 才考慮使用PCA 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵

1.3.3 術(shù)后止吐 昂丹司瓊4mg PO q6h （長期備用），如出現(xiàn)惡心使用；昂丹司瓊30min 后，如惡心癥狀明顯加重則加用丙氯拉嗪10mg IV q6h。

1.3.4 補(bǔ)液療法 術(shù)后補(bǔ)液速度維持在40ml/h （典型時(shí)間8-12h）； 如果尿量＜20ml/h， 則使用250-500ml 的液體推注； 當(dāng)患者口服600ml 液體后，停止靜脈輸液。

1.3.5 優(yōu)化外科手術(shù)技術(shù) 在無禁忌癥（如膀胱重建）情況下，術(shù)后第1d 上午拔除留置導(dǎo)尿管。

1.3.6 活動(dòng) 下床活動(dòng)8 次/d； 坐位進(jìn)食； 下活動(dòng)床8h/d。

1.3.7 促進(jìn)腸道通氣常規(guī)治療 選擇以下一項(xiàng)或多項(xiàng)（如發(fā)生腹瀉則停用）：番瀉葉1-2 片PO qhs；氫氧化鎂25 ml PO qhs；乳果糖15-30 ml PO TID；聚乙二醇（PEG）3350 每日17g PO；洋車前子膠粉每日1-2 包PO。

1.3.8 靜脈血栓栓塞癥 （Venothrombo embolic，VTE）預(yù)防 術(shù)后第1d 開始使用低分子量肝素（如達(dá)肝素5000 U 或同等劑量）， 所有接受開腹手術(shù)治療的患者均持續(xù)28d；住院期間連續(xù)使用氣壓治療裝置。

2 ERAS 質(zhì)控體系

質(zhì)控評(píng)價(jià)是ERAS 計(jì)劃實(shí)施的必要組成部分。無論是使用ERAS 交互審評(píng)系統(tǒng)（ERAS interactive audit system，EIAS）還是定制數(shù)據(jù)庫均可以衡量個(gè)體化建議與ERAS 婦科腫瘤指南間的符合程度。至少數(shù)據(jù)庫將記錄每個(gè)合規(guī)要素， 尤其是在出院后30d 內(nèi)記錄住院時(shí)間（length of hospital stay，LOS）、再入院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。 我們可以明確的是，總體符合性的提升將明顯減少并發(fā)癥和住院時(shí)間[8]。 質(zhì)控評(píng)價(jià)系統(tǒng)將建立合規(guī)性基線并控制LOS，減少因未實(shí)施ERAS 而存在的并發(fā)癥，這樣在正式實(shí)施ERAS 計(jì)劃之后，可以將工作重點(diǎn)放在合規(guī)性不夠理想的地方，因而可以反復(fù)改善結(jié)果。

3 ERAS 團(tuán)隊(duì)建設(shè)

建設(shè)一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是ERAS 計(jì)劃獲取成功的關(guān)鍵組成部分， 可以促進(jìn)來自不同專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)觀點(diǎn)的融合，其最終目標(biāo)是改善ERAS 各環(huán)節(jié)的合理性（從質(zhì)控評(píng)價(jià)中獲得信息），并反復(fù)改進(jìn)圍手術(shù)期快速康復(fù)結(jié)果。 為了建立這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)考慮由以下成員組成：婦科腫瘤手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士、手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)、經(jīng)管醫(yī)生、住院護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、門診和研究人員。 建議團(tuán)隊(duì)間始終保持溝通（至少每兩周），以確保在解決有關(guān)ERAS 計(jì)劃實(shí)施、詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)和措施改進(jìn)等關(guān)鍵問題方面具有流暢的連續(xù)性。 團(tuán)隊(duì)成員也應(yīng)該成為各自領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者， 以便將實(shí)踐中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)傳達(dá)給各個(gè)群體，進(jìn)而促進(jìn)ERAS 策略實(shí)施并查缺補(bǔ)漏。

4 總結(jié)和展望

ERAS 策略的啟動(dòng)需要整個(gè)醫(yī)麻護(hù)團(tuán)隊(duì)圍繞手術(shù)、麻醉及護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)的不懈努力。 臨床獲益是顯而易見的，很多臨床機(jī)構(gòu)在實(shí)施了ERAS 后患者LOS 縮短、并發(fā)癥減少[9-11]，這兩者對(duì)患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)都有益處。 最近美國一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析表明，ERAS 可以節(jié)省每位患者4219-7642 美元的費(fèi)用，并強(qiáng)調(diào)ERAS 是創(chuàng)造高性價(jià)比治療的最佳方案[12]。有研究甚至提出當(dāng)患者接受ERAS 路徑后能改善生存[13]，盡管這一點(diǎn)還需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。 總之，隨著操作流程的不斷完善，ERAS策略正改變著許多臨床醫(yī)生的觀念,在保障醫(yī)療安全和優(yōu)化治療規(guī)范等方面顯示獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 ERAS策略有利于創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益， 值得我們大力開展和積極推進(jìn)。