神經梅毒46 例臨床分析

謝娟，章俊，黃艷春，楊美平，占萍

（江西省人民醫院皮膚科，南昌330006）

梅毒患者不斷增多， 臨床資料統計發現以神經梅毒為主。 本研究旨在通過回顧分析我院2013年1 月至2018 年12 月住院神經梅毒臨床資料，為臨床診斷提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共收集病例46 例，男35 例，女11例，男:女=3:1；年齡23-87 歲，平均55 歲，20-39 歲10 例（女1 例），40-59 歲27 例（女9 例），60-87 歲9 例（女1 例）；已婚35 例，未婚6 例，離異4 例，喪偶1 例；均江西籍。 對患者進行詳細的病史采集及全身系統體格檢查、神經系統檢查。

1.2 梅毒血清學及HIV 檢測 非梅毒螺旋體抗體血清及腦脊液試驗均選用快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）；梅毒螺旋體抗體（Anti-TP）及人類免疫缺陷病毒抗體（Anti-HIV）血清試驗均選用化學發光法。

1.3 腦脊液常規及生化檢查 白細胞數正常參考值0-0.008×109/L， 生化總蛋白（TP） 正常參考值200-400mg/L, 葡萄糖 （GLU） 正常參考值2.8-4.4mmol/L，氯（Cl）正常參考值：120.0-130.0 mmol/L。

1.4 影像學檢查 CT 使用美國GE 公司CT660（型號Optima,產品序列號75856YC5）；MRI 使用西門子3.0T-Skyra ，對比劑馬根維顯（拜耳），15ml/瓶。

1.5 治療 均按性傳播疾病臨床診療指南[1]，2014 年版梅毒診療指南[2]推薦方案。

2 結果

2.1 一般情況 根據2014 年版梅毒診療指南[2]，統計分析入組臨床病例共47 例，46 例符合神經梅毒診 斷，1 例 剔 除。 45 例 來 自 神 經 內 科，1 例 來 自ICU。5 例有冶游史。46 例均無發熱，7 例有梅毒史（其中6 例病史4 個月-1 年余，已用芐星青霉素或鹽酸米諾環素，1 例10 多年前做眼手術時發現梅毒未治療）；39 例否認梅毒病史， 入院篩查梅毒血清試驗陽性，腦脊液檢查明確診斷。 除1 例腦出血患者腦脊液外觀黃色， 其他患者腦脊液均外觀無色、清亮、無凝塊，抗酸染色未檢見抗酸桿菌，墨汁染色未檢見新型隱球菌。

2.2 臨床特征 神經梅毒按病程和累及的組織部位分為早期包括無癥狀型、腦脊膜炎型、腦脊膜血管型；晚期包括麻痹性癡呆、脊髓癆及腦脊髓樹膠腫、視神經梅毒。 近年有學者認為早晚期神經梅毒是疾病進程形成的病譜，之間癥狀常有重疊，有二種以上分型同時存在而提出一種新的分型-混合型。

2.2.1 無癥狀型 1 例,女，25 歲。 因肥大性扁桃體炎手術檢查時血RPR1:64,會診建議轉神經內科排查神經梅毒。 神經系統檢查陰性；血清Anti-TP 陽性，HIV 陰性；腦脊液RPR1:4 陽性、Anti-TP 陽性、潘 氏 弱 陽 性、 白 細 胞 數0.002、TP634、GLU3.0、CL124、頭顱MRI 平掃未見明顯異常。

2.2.2 腦膜炎型 1 例，女，49 歲。 4 個月前腎癌手術發現梅毒血清學試驗陽性， 無明顯自覺癥狀，入院排查神經梅毒。 神經系統檢查頸抵抗，閉目難立征，直線行走征陽性，四肢肌張力增高，Brudizinski征陽性。 血清RPR1:2 陽性、Anti-TP 陽性、HIV 陰性。 腦脊液RPR1:2 陽性、Anti-TP 陽性，腦脊液潘氏陽性、白細胞數0.002、TP392、GLU3.6、CL125。頭顱MRI 平掃+增強未見明顯異常。

2.2.3 腦脊膜血管型及混合型 24 例，男18 例，女6 例；年齡23-87 歲；伴HIV 感染2 例。 起病時間3h-1 年。 主要表現為神志不清、反應遲鈍、語言障礙、視物不清、口角歪斜、肢體麻木、無力、震顫、頭痛、 頭昏、 大小便困難或失禁，1 例既往有癡呆現象。 神經系統檢查4 例有頸抵抗，1 例腦膜刺激征陽性，部分有口角一側偏斜，一側額紋、鼻唇溝變淺，指鼻、快復輪替、跟-膝-脛、閉目難立、直線行走征陽性，肢體針刺感覺減弱，肌張力偏高，肌力下降，一或雙側Kernining 征（+）、一側Babinski 征（+）、一側Gordon 征（+）、雙側Hoffmann 征（+）。 血清RPR 原液陽性，1:64 陽性21 例、陰性1 例；Anti-TP 均陽性，HIV 均陰性； 腦脊液RPR1:2-1:8 陽性9 例,陰性13 例，Anti-TP 均陽性，腦脊液潘氏陽性15 例、 白細胞數0.000-0.004 4 例、0.005-0.18 18 例，TP370-490 6 例、500-1635 16 例，GlU、Cl-同時降低2 例，Glu 升高1 例。 頭顱MRI 平掃+增強提示部份病例基底節、額葉、顳葉、橋腦、大腦半球急性亞急性慢性梗塞、缺血灶、軟化灶、腔梗，1 例雙側顳葉異常信號（考慮感染性病變所致）并梗阻性腦積水，1 例腦內多發腔梗、腦萎縮、枕大池蛛網膜囊腫。 頭顱CT1 例提示腦動脈硬化、閉塞、狹窄、多發腔梗、基底節出血破入腦室系統并積水。 5 例表現頭痛頭暈癥狀為主的影像學未見明顯異常。

伴HIV 感染2 例。例1,男，23 歲。 癥狀為雙下肢無力、大小便困難伴視物不清21d。 神經系統檢查：口齒欠清，右額紋、鼻唇溝淺，雙側上、中、下腹壁反射減弱，雙側腱反射（++++），雙下肢肌力近端3 級、遠端2 級，雙側Kernining 征（+），雙側Babinski 征（+）。 血RPR 陰性，Anti-TP 陽性；醫院Anti-HIV 初篩陽性，市疾控中心HIV-1 抗體確診陽性；腦脊液RPR 陰性，Anti-TP 陽性； 腦脊液潘氏陽性， 白細胞數0.04，TP1415，GLU2.6、Cl-129， 壓力210mmH20。 頭顱MRI 平掃：腦內多發結節強化信號影及部分軟腦膜增厚、 強化 （腦膜腦炎可能）；頸、胸、腰椎MRI 平掃提示：腦干、小腦腳及頸、胸髓腫脹、信號增強（感染性病變可能性大）；肌電圖提示：左下肢體感誘發電位示中樞性損害、運動誘發電位中樞損害、 雙側腦干聽覺誘發電位中樞性損害；腦電圖不正常。例2,男，28 歲。癥狀為左側肢體無力伴口齒不清、右后枕部疼痛10h。 神經系統檢查：頸抵抗，左鼻唇溝消失，伸舌稍左偏，左上肢腱反射（++++），左上下肢肌力（3+至5-級），左側Kernining 征（+）。 血RPR1:8 陽性，Anti-TP 陽性；醫院Anti-HIV 初篩陽性，市疾控中心HIV-1 抗體確診陽性； 腦脊液RPR 原液陽性，Anti-TP 陽性；腦脊液潘氏陽性，白細胞數0.04，TP1151，GLU1.8、CL127。 頭顱MRI 平掃+增強+MRA+MRV：⑴雙側基底節區急性梗塞； ⑵軟腦膜增厚、 強化 （腦膜炎）；⑶腦內少量缺血灶；⑷腦動脈硬化⑸MRV 未見明顯異常。

2.2.4 麻痹癡呆型12 例 男11 例， 女1 例； 年齡31-68 歲。 發病時間2 個月-2 年，記憶力、認知力、理解力下降，性格改變，反應遲鈍，淡漠呆滯，易怒，妄想，語言混亂，口齒不清，自傷，生活不能自理，行為幼稚。 精神分裂癥表現伴癲癇1 例。 神經系統檢查：10 例計算力、記憶力、理解力、定向力粗測下降，2 例正常；7 例生理征存在、病理征陰性；3例雙側Kernining 征 （+）；1 例左側Kernining 征（+）；1 例右側Hoffmann 征（+）。 血RPR1:2-1:64 陽性11 例，1 例陰性，Anti-TP 均陽性，HIV 陰性；腦脊液RPR 原液-1:8 陽性7 例， 陰性5 例，Anti-TP均陽性；腦脊液潘氏陽性10 例，白細胞數0.001-0.002 4 例、0.01-0.03 8 例，TP450-480 2 例、500-1123 10 例，GLU 升高1 例，Cl-升高2 例。 10 例頭顱MRI 平掃+增強：8 例發現異常， 有1 例雙側基底節慢性梗塞、 左側頂葉軟化灶，2 例雙側顳葉異常信號影 （考慮感染性所致），2 例分別為腦內多發、少量缺血灶，2 例腦內分別為多發、少量腔梗，1例有枕大池蛛網膜囊腫； 其中5 例合并梗阻性腦積水，2 例腦萎縮。2 例未見明顯異常。腦電圖6 例正常，6 例不正常。

2.2.5 脊髓癆型7 例 男5 例，女2 例；起病時間1個月-1 年；主要表現雙上肢、雙下肢或四肢進展性麻木、乏力、無力、手襪套樣緊縮感或束帶感，1 例伴不自主抖動，部分伴大小便障礙、失禁。 神經系統檢查：閉目難立、直線行走征陽性或不能完成，四肢腱反射減弱或消失， 肌力減退或消失；3 例節段性針刺感覺減退，2 例深淺感覺障礙，1 例共濟失調陽性，1 例平臍以下針刺感覺減退；1 例一側Babinski 征 （+）、2 例雙側Kernining 征 （+）。 血RPR1:4-1:16 陽性5 例、 陰性2 例，Anti-TP 均陽性，HIV 陰性； 腦脊液原液-1:8 陽性4 例、 陰性3例，Anti-TP 均陽性；腦脊液潘氏陽性5 例，白細胞數0.003-0.004 3 例、0.005-0.07 4 例，TP370 1 例、500-2755 6 例，GLU、Cl 均下降2 例、GLU 下降1例。 1 例胸椎MRI 提示： T1-8節段脊髓內異常信號（考慮脊髓炎）。 1 例頭顱MRI 平掃梗阻性腦積水、胸椎MRI 平掃未見明顯異常。1 例C1-6椎體水平脊髓背側異常信號影。 2 例頭顱MRI 平掃腦內少量缺血灶、胸椎MRI 提示退行性改變、椎管狹窄。 1例合并骨繼發惡性腫瘤， 胸椎MRI 平掃+增強+腰椎MRI 平掃：T8-11椎體骨質破壞、L5-S3椎體骨質破壞并周圍軟組織腫塊影。 肌電圖提示：部份病例雙下肢體感誘發電位顯示中樞性損害、 皮膚交感反應異常、未見周圍神經源損害。

2.2.6 視神經炎型1 例，男44 歲。 癥狀左眼視力下降伴視物模糊10d。眼科檢查：眼壓16mmHg、Voso.6、結膜不充血、角膜透明、晶體混濁、玻璃體輕度混濁， 眼底表現為網膜平、 視乳頭鼻上界少許模糊、后極部可見色素上皮萎縮。 眼相干光學斷層掃描：左眼底黃斑區可見視網膜層間結構粗糙，外層信號大片不規則變薄缺失， 左眼底視盤處可見神經上皮層信號增厚，反射增強；右眼底視盤處可見神經細胞層信號連續性斷裂，色素上皮層粗糙，中心凹形態尚存。 神經系統專科檢查：閉目難立、直線行走征陽性。 血清RPR1:32，Anti-TP 陽性，HIV陰性；腦脊液壓力230mmH20，RPR1:8，Anti-TP 陽性， 潘氏陽性、 白細胞數0.04、TP1198、GLU3.9、CL129。 頭顱MRI 平掃及腦電圖正常。

3 討論

神經梅毒是蒼白螺旋體侵犯中樞神經系統（CNS）引起慢性感染性疾病， 各期梅毒均可發生中樞神經系統損害，分早期、晚期。 早期（一、二期）無癥狀型因無自覺癥狀及體征不易發現， 做腦脊液檢查才能幫助診斷，臨床易漏診。 國內研究資料此型報道有常樹霞[3]等報道26 例，其統計了多家醫療機構門診及住院部信息。 高俊華[4]等報道8 例，是梅毒治療期間復查RPR 滴度固定或上升查腦脊液異常。 本組1 例無癥狀型是因手術查血RPR1:64>1:32 皮膚科醫師會診建議做腦脊液檢查而發現。

常樹霞等[5]報道7 例腦脊膜炎型，有發熱、頭痛、惡心嘔吐等腦膜刺激征；其他資料報道僅數例表現急性頭痛等腦膜刺激征。 本組腦膜炎型1 例無明顯癥狀，因手術查血RPR 陽性，腦脊液檢查異常而發現。 有資料表明TP 初次侵犯CNS 后，未治療或治療不當的感染可自行消退、 或產生無癥狀梅毒性腦脊膜炎、或發展為急性梅毒性腦脊膜炎[5,6]。

腦脊膜血管型均有明顯癥狀易就醫而發現，本組病例最多約占52%， 與國內其它文獻報道較相符[7]，其癥狀體征與其它腦血管病變相似無特異性， 因梅毒血清學試驗篩查陽性進一步做腦脊液檢查而診斷，此型發病年齡以中壯年為主。 綜合資料分析早期神經梅毒可無癥狀或起病隱匿、 癥狀不明顯，有癥狀也與其它神經系統疾病相似，易混淆， 筆者建議在神經科等相關科室對有不典型神經系統癥狀人群在門診進行梅毒、 艾滋病血清學試驗初篩檢查。 在皮膚性病科對無癥狀、RPR 滴度高，治療反應差的患者做簡單的神經系統檢查，如頸項有無抵抗。 以盡早診斷治療。

晚期神經梅毒以麻痹癡呆型為主[8]，本組病例約占26%，其癥狀體征與其它血管性癡呆、老年性癡呆相似，特點以中壯年為主，要主動做梅毒艾滋病篩查。

綜合本組及國內外資料分析， 神經梅毒有以下特點：⑴男性多，約為女性的3 倍，以中壯年為主。國內資料基本相符[6]。⑵基本無發熱，國內有研究報道急性腦脊膜炎型的有發熱癥狀[3]，其它類型均無發熱。 與一般有發熱現象的其他中樞感染性疾病可初步鑒別。⑶合并HIV 感染者、起病快、急、重，血及腦脊液RPR 可陰性或陽性，TP 升高明顯，白細數升高，影像學病變廣泛，幕上幕下均受累，較有特征性。 有資料表明HIV 感染使梅毒病程發生改變，病程進展快[9,10]，早期神經梅毒發生率增加，梅毒血清反應試驗結果發生異常變化。 應對所有HIV 感染者做梅毒血清學篩查， 所有梅毒患者做HIV 抗體篩查[11]。 ⑷本組神經梅毒血RPR 陽性率89%、Anti-TP 陽性率100%，與臨床皮膚病學[12]書中未經治療晚期梅毒的血清陽性率RPR 80%、TPHA94%-100%較相符， 本組神經梅毒腦脊液RPR 陽性率52%、Anti-TP 陽性率100%，臨床皮膚病學中腦脊液VDRL 或RPR 敏感性不高， 部份活動性神經梅毒可呈陰性反應，但特異性高，結果陽性，具有診斷價值，結果陰性不能排除神經梅毒[11]。有資料表明高度特異性的CSF-VDRL 試驗的敏感性僅為30%-78%[6,7]。 ⑸有資料表明對于癥狀不典型、 復發型和不適當治療的部份患者CSF 細胞數和蛋白量均可在正常范圍內。 本組神經梅毒腦脊液白細胞升高約占72%，蛋白升高約占78%， Glu、Cl 總異常率約24%。 進一步論證腦脊液蛋白及白細胞數升高并排除其它原因引起對神經梅毒診斷具有有力提示作用。 ⑹本組神經梅毒影像學異常表現為：多是額葉、頂葉、顳葉、基底節的梗塞、缺血灶、大腦脊髓的異常增強信號影（考慮感染性所致）、個別軟腦膜增厚、強化；8 例梗阻性腦積水，2例枕大池蛛網膜囊腫。 無癥狀及部份早期輕癥患者影像學檢查無異常， 可能是此階段腦組織結構病變輕微，影像學仍未表現出來。 有資料表明梅毒性腦膜炎早期CT 或MRI 檢查無明顯異常病變，增強檢查有時會出現腦膜的線狀強化灶。 MRI 檢查主要表現雙側或單側頂葉、額葉、顳葉或基底節區信號灶， 或第四腦室外側孔及正中孔因纖維結締組織封閉而發生的梗阻性腦積水[10]。 孫鑫等認為31%的神經梅毒MRI 上未見異常， 說明影像學無異常表現不能排除神經梅毒， 但影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷該病具有重要臨床意義[11]。 ⑺目前診斷神經梅毒尚無“金標準”。 綜合臨床及資料分析：梅毒血清學試驗陽性，有或無神經系統癥狀，如腦脊液RPR 陽性、TPHA 和Anti-TP 陽性可診斷神經梅毒，如腦脊液RPR 陰性、TPHA 或Anti-TP 陽性不能排除神經梅毒，可結合腦脊液蛋白量升高、白細胞數升高有力提示，綜合影像學有高度懷疑異常征象有助于神經梅毒診斷。

本研究得到本院神經內科、輸血科、檢驗科、影像中心及病案室各位同仁的支持， 在此深表感謝！