雙胎貧血-多血質序列癥1 例并文獻復習＊

于江燕，雷曉真

（1.江西省婦幼保健院產科，南昌330006）

單絨毛膜雙胎 （monochorinic twin，MC Twin）由于胎盤內血管交通支的存在可導致以雙胎羊水過少－羊水過多序列癥 （twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS） 為典型臨床表現的單絨毛膜雙胎特有并發癥－ 雙胎輸血綜合征 （twin-twin transfusion syndrome，TTTS）。 2007 年 國 外 學 者Lopriore 首先提出了雙胎貧血－多血質序列癥（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS） 這一診斷[1]，雙胎貧血－多血質序列癥以兩胎兒巨大的血紅蛋白差異而不伴有“TOPS”為典型臨床表現的特殊類型的慢性胎兒－胎兒間輸血。 其自然發病率2%～5%， 繼發于TTTS 胎兒鏡激光血管凝固術治療后約3%-16%[2-5]。 目前，國內對雙胎貧血－多血質序列癥的報道較少。 本文將2018 年6 月26 日我院收治的1 例TAPS 患者入院后的治療報告如下。

1 病例報告

患者，女，24 歲，因停經35+1 周，雙胎，一胎NST4 分于2018 年6 月26 日入我院,既往健康，無特殊孕產史,自訴平素月經規律,末次月經為2017年10 月23 日，據早期B 超提示為單絨雙羊，孕期產檢無異常，6 月26 日再次就診我院門診產檢，NST 提示胎兒一/二：9/4 分， 不伴腹痛及陰道出血流液，門診擬“孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），胎兒二宮內窘迫?”收入院。 入院查體：子宮輪廓清晰，宮縮：無，子宮張力不大，無壓痛，宮高38cm，腹圍109cm，胎方位LOA/LScP，胎心140/145 次/min，先露頭，入盆，骨盆外測量；未及明顯異常，宮頸：長1cm，質地：軟，中位，宮口：未開，水囊：未及，羊水：未見，先露：頭，棘上：3cm；浮腫（+），輔助檢查：復查監護：胎兒一NST：基線130bpm，基線變異狹窄性，反應型，9 分，胎兒二：基線140bpm，基線變異平直性，無反應型，4 分，6月17 日我院產檢B 超提示胎位：胎兒1LOA/胎兒2LScP，BPD：83mm/79mm， 腹圍293mm/287mm，羊水最大深度39mm/48mm，胎盤厚度31mm，LOA 胎兒彩色多普勒血流參數： 臍動脈S/D2.07，PSV20cm/s，RI0.52，PI0.78 因胎頭受壓關系,大腦中動脈無法探及，LScP 胎兒彩色多普勒血流參數：臍動脈S/D2.68，PSV44cm/s，RI0.63，PI0.94，大腦中動脈PSV29cm/s，RI0.69，PI1.15。入院后急查B 超：胎位： 胎兒1ROA/胎兒2LScA，BPD：82mm/78mm，羊水最大深度43mm/44mm，胎盤厚度32mm，LOA 胎兒彩色多普勒血流參數： 臍動脈S/D2.6，RI0.61，PI0.97 大 腦 中 動 脈 PSV30cm/s，RI0.64，PI1.09，LScP 胎兒彩色多普勒血流參數： 臍動脈S/D2.5，PSV44cm/s，RI0.60，PI0.89， 大腦中動脈PSV76cm/s，RI0.76，PI1.38。 初步診斷： 孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），TAPS?胎兒二宮內窘迫?診斷明確，未臨產，需立即行剖宮產，并迅速完善相關檢查，送人手術室，術前聽胎心音140/150 次/min。手術經過：14:26 以LOA 位娩出一大男嬰，體重2.25kg，阿氏評分9-9 分，臍帶真結伴臍帶水腫，胎兒皮膚顏色潮紅，15:02 以LScP 位娩出一小男嬰，體重2.20kg，阿氏評分8-9 分，臍帶無繞頸，臍帶水腫，胎兒皮膚顏色蒼白。兩胎兒膚色差異明顯（當天未能及時拍照，圖1 為產后18d 兩胎兒照片）。 胎盤附著于子宮后壁，胎盤胎膜人工剝離，胎盤顏色分界明顯，肉眼未見明顯交通血管（見圖2）。術后診斷：孕35+1 周，G1P2，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），胎兒二宮內窘迫，TAPS，胎兒一臍帶真結伴臍帶水腫，胎兒二臍帶水腫。 新生兒因早產均入我院新生兒科，大男嬰入科后急抽血查血常規（6 月26 日）：紅細胞6.69×1012/L，HGB：259g/L，網織紅細胞百分數0.051， 血氣結果：pH7.1，PO240mmhg，PCO259.2mmhg，HCO3-18.4， 提示呼吸衰竭，并給予對癥處理，6 月27 日因黃疸高，血液粘滯轉NICU 以換血治療及相關對癥治療，7 月4日出院。 小男嬰入科后急抽血查血常規 （6 月26日）：紅細胞2.04×1012/L，HGB86g/L，網織紅細胞百分數0.163， 因貧血及低氧血癥當天即予輸血治療，及相關對癥治療，7 月6 日出院。

2 討論

2.1 發病機制 絨毛膜板層面的胎盤間吻合血管是單絨毛膜雙胎胎盤的特征性表現,幾乎所有單絨毛膜雙胎胎盤之間都存在血管吻合支,不同類型的血管吻合可導致單絨毛膜雙胎各種嚴重影響預后結局的并發癥的發生，如TTTS、TAPS。 TAPS 作為一種典型的不伴有TOPS 的特殊類型慢性胎兒間輸血疾病， 其發病的主要機制是由于胎盤表面存在微小 （＜1mm） 動脈－靜脈吻合支而同時缺乏動脈－動脈吻合支，而動脈－動脈吻合支在TAPS 發病中起保護作用[6]。 Lopriore 等在研究2 例TTTS 經FLP 治療后轉為TAPS 的患者，計算出胎盤表面存在的微小動脈－靜脈吻合支中的血流速度為5-15ml/24h[7,8]。

在繼發型TAPS 病例中，原來的供血胎往往演變成受血胎； 反之， 原來的受血胎則演變為供血胎。 而對于這種繼發于TTTS 行胎兒鏡激光手術后的導致TAPS 的發病機制，目前尚不清楚，多數學者認為是由于原來的受血胎兒在手術過程中向供血胎發生大量反向的血液灌注， 或者是殘存的微小受血－供血胎單向動靜脈吻合支所致[9]。

2.2 臨床表現和診斷 TAPS 臨床表現存在多樣性，病例輕者可僅表現MCA-PSV 的變化，病情重者可發生胎兒死亡或肢體栓塞壞疽等嚴重并發癥。目前對TAPS 的產前評估主要依靠超聲監測兩胎兒的臍動脈和大腦中動脈等血流頻譜多普勒參數作為重要的評估指標。 當胎兒發生貧血時，胎兒血管內紅細胞減少血液黏度降低，血流速度加快；且由于胎兒貧血缺氧而導致胎兒機體表現出對大腦保護效應， 引起大腦血管舒張， 腦血流速度加快，故B 超監測貧血的胎兒的MCA-PSV 時會出現MCA-PSV 升高，反之，受血胎兒體內紅細胞增多引起血液瘀滯， 血流速度減慢， 可相應地表現出MCA-PSV 降低[10]。Robyr 等提出TAPS 的診斷滿足供血胎兒MCA-PSV 大于1.5MOM, 受血胎兒MCA-PSV 小于0.8MOM[11]。 本例中胎兒1PSV 30cm/s，胎兒2PSV76cm/s，符合這一診斷。

產后兩胎兒臨床表現也存在巨大的差異，即使無其他并發癥存在。 供血胎兒由于嚴重貧血而表現為皮膚顏色蒼白，但是由于其失血過程緩慢，故失血性休克的表現往往并不明顯； 受血胎兒則由于紅細胞增多而表現為皮膚顏色潮紅； 而且嚴重者可因血液的粘滯而導致胎兒屏氣、呼吸困難、青紫發作甚至血栓形成、 遠端肢體壞疽等嚴重并發癥發生。 本病例的兩對雙胎新生兒出生時同樣表現為供血胎兒嚴重貧血貌， 受血胎兒皮膚潮紅伴有呼吸困難，經積極治療后均好轉出院，預后良好。

產后TAPS 的診斷： ⑴兩胎兒血紅蛋白差異>8.0g/dl；⑵兩胎兒之間網織紅細胞比率>1.7 或者檢測到胎盤上細小動靜脈吻合支（1mm）的存在[12]。 研究發現，TAPS 胎盤的顯著特點是胎盤母體面的色差：雙胎中供血胎兒所屬胎盤非常蒼白，而受血兒的胎盤由于紅細胞增多呈深紅色[13]。 2017 年Lisanne 等的研究認為分娩后立即對胎盤母體仔細檢查，其胎盤上存在的顏色差異對TAPS 的診斷具有支持作用，而TTTS 的胎盤母體面不存在這種顏色差異[14]。 本病例的受血胎兒和供血胎兒之間的Hb 和Ret 計數也符合上述診斷條件， 術中胎盤娩出后立即對胎盤母體面進行仔細檢查， 可見明顯顏色差異，結合產前B 超提示PSV 的改變，產后兩胎兒表現出一胎兒嚴重貧血而另一胎兒皮膚潮紅， 及兩胎兒HGB 差異173g/L， 本病例診斷TAPS。提示我們，對于單絨毛膜雙胎新生兒一胎兒嚴重貧血而另一胎兒皮膚潮紅， 同時伴有血紅蛋白及網織紅細胞計數計數相差大者應考慮到TAPS 這種罕見疾病的存在。

2.3 圍產期的管理和治療 目前認為，單絨毛膜性質的雙胎在妊娠期出現特殊并發癥的概率較高，應盡量由有經驗的醫生（如母胎醫學專家）來進行圍產期的監護。 在妊娠12-14 周時應進行絨毛膜的早期診斷和排除最明顯的結構性畸形。 在妊娠15-28 周是早期發現和治療嚴重的并發癥的時期，如TTTS 以及sIUGR。目前認為,對于單絨毛膜雙胎的孕期超聲監護, 需自妊娠16 周起至分娩應每2周監測1 次胎兒生長發育指標及血流頻譜多普勒參數（大腦中動脈及臍動脈頻譜多普勒參數）[15]。一旦TAPS 的診斷成立,需住院并進行高危妊娠監督,無其他并發癥的TAPS 建議32-34 周終止妊娠[16]。

對于妊娠期TAPS 的處理，目前國內外尚無統一指南。 根據病情分期可采取保守期待治療、選擇性減胎術、 胎兒宮內輸血 （intrauterine blood transfusion，IUT） 及再次胎兒鏡激光手術等治療方案， 但以上各種處理方案仍然缺乏多中心數據證實其有效性。 其中胎兒鏡激光手術被認為是唯一一種對因治療的治療方式。 但是，由于TAPS 病例不同于典型TTTS 病例存在羊水量的明顯改變，因此其手術視野受到限制，手術難度增加，手術失敗率升高[17]。 因此，Villiers 等研究認為采用Solomon技術治療TTTS 患者可降低繼發性TAPS 的發生[18]。 后續其他學者的研究也得出同樣的觀點，認為采用Solomon 技術治療TTTS 可提高了胎兒的生存率， 降低TTTS 的復發和術后TAPS 的發生率[19,20]。Slagekke 等研究通過比較胎兒鏡激光手術、宮內輸血治療及期待治療3 種治療方案下新生兒存活率、發病率，認為當FLP 手術視野不受限制的情況下，優先選擇胎兒鏡激光手術治療可延長孕周、降低RDS 的發生率從而改善新生兒預后[21]。

本病例入院當天B 超： 胎兒二PSV76cm/s，而患者6 月17 日產檢由于胎頭二胎頭受壓PSV 值無法探及，有可能當時患者已有TAPS 傾向，而未重視，入院時孕35+1 周，并已充分認識到TAPS 的存在，行急診剖宮產，同時積極聯系新生兒科醫師做好相應處理，兩胎兒均獲得及時救治,預后良好。

綜上，對于罕見疾病TAPS，關鍵在于產前孕期的規范管理，早期正確診斷，使患者能得到及時地治療，從而改善新生兒預后。 由此得出，臨床醫護人員應加強對TAPS 疾病的關注及認識，以免漏診及誤診。 應重視單絨毛膜雙胎妊娠病例的產前超聲的監護，充分意識到MCA-PSV 的變化對該疾病的監測具有診斷意義。