互聯網+背景下江西省基層醫療服務質量提升的思考和建議＊

徐長輝，陳建國，鄒彬敏

（1.江西省撫州東鄉區人民醫院，撫州 331800；2.江西師范大學，南昌 330022；3.江西省東鄉區第二人民醫院，撫州 331800）

隨著醫療衛生體制改革的深入，“互聯網+”成為深化醫改的重要技術手段，且上升為國家戰略。而農村基層醫療機構由于人才和設施設備因素使得他們提供的醫療服務狀況與農民的需求還存在很大差距，尤在疫情時凸顯了該短板。 國家戰略在農村基層醫療機構的落實還需不斷努力。

1 互聯網+與基層醫療服務質量提升

在互聯網+基層醫療機構醫療服務質量提升中，互聯網+是手段，醫療服務質量提升是中間目標，而健康則是終極目標。

1.1 互聯網+對基層醫療服務質量提升具顯著優勢 “互聯網+醫療”具遠程優勢。“互聯網+醫療”是以互聯網為載體、以信息技術為手段（包括移動通信技術、云計算、物聯網、大數據等），與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態的總稱。 （孟群，2015） 具體包括如遠程醫療、健康教育、醫療信息咨詢、電子處方及電子健康檔案等。 這一模式改變了以往患者只能在醫院就診的傳統醫療模式，使醫生以一種便捷、先進的醫療模式與患者在線互動， 實現醫生與患者之間的精準匹配（孫東東，2017）。 他剛好彌補了基層醫療機構在人才數量上的缺乏， 尤其是醫療服務質量上的缺陷。

“互聯網+醫療” 具成本相對較低優勢。 在購藥、醫療保險數據監管、醫療質量控制與評價，特別是醫院內部管理與精準醫學技術的推廣應用上，互聯網+醫療更是表現優秀（王晨，2017）。 這種服務方式既節約了偏遠地區病人獲得高質量醫療服務的成本， 更能大幅度節省基層醫療機構管理和運營成本， 進而間接提升基層機構的醫療服務質量。

1.2 典型案例分析 在信息技術飛速發展的今天，我國所有的區域都在開展互聯網賦能工作。健康的終極目標在逐步趨近。 而在其中，寧夏銀川和湖北黃岡黃州區的實踐做法非常典型且具可借鑒性。

1.2.1 寧夏銀川的“三惠”互聯網+醫療服務 寧夏醫療資源，特別是優質醫療資源總量不足、分布不均問題十分突出。 區內疑難雜癥患者普遍前往北京、上海等地就醫。 2016 年起，銀川市搶抓“互聯網+”發展機遇，建設了“互聯網醫療監管平臺”。

1.2.1.1 目標指引下的建設內容 建設 “銀川健康廣場”。 通過微信小程序，統籌市屬醫院號源、床位等資源信息，建立互聯網醫療資源共享庫，推行門診、床位和大型設備檢查的精準預約，實現智能分診、在線問診、結果查詢、實時結算、診間結算、線上支付等全流程服務。

建設 “銀川市處方審核流轉平臺”。 在該平臺上，統一審核全市所有醫院、社區和互聯網醫院的處方。 尤其重要的是，群眾可自行選擇在就診醫療機構、距離最近藥店、價格最低藥店、自助取藥機或第三方配送等方式采購藥品。

建設統一的檢驗檢查中心。引進第三方建設寧夏電生理診斷中心和銀川市影像、超聲、胎心監測、呼吸睡眠監測、病理等遠程診斷中心。

1.2.1.2 實現了“三惠”效果 惠醫。 該模式逐步實現了銀川及其周邊城市的區域醫療標準化、 同質化，迅速提升了區域內醫療質量。

惠民。 該模式突破了傳統群眾奔波就醫的模式，以老百姓的需求為導向，通過優化居民看病就醫全流程和優質資源下沉兩條路徑，有效緩解了群眾看病難、看病貴和看病繁的問題。

惠政。 該模式通過合理的利益分配機制，在不增加患者和基層醫療機構診療服務成本的前提下開展遠程診療服務。 既充分了調動了各方的積極性，又實現政府投入少，第三方與政府、醫療機構長期合作，居民受益面廣等良好社會效益。

1.2.1.3 借鑒 寧夏回族自治區聚焦發展“互聯網+醫療健康”總部經濟，建設了銀川市健康醫療大數據中心和產業園。 在其中著力營造“互聯網+醫療健康”政策高地、創新高地、應用高地、服務高地。積極引進全國主流的“互聯網+醫療健康”企業，構建完整的“互聯網+醫療健康”產業生態體系，打造全國有影響力的“互聯網+醫療健康”產業基地。

顯然， 寧夏銀川模式既提升了基層醫療機構服務質量，同時又以此為紐帶創造性地打造“互聯網+醫療健康”總部經濟。 一舉多得，其核心做法值得江西借鑒和推廣。

1.2.2 數字化支撐下的黃岡黃州三醫聯動

黃岡黃州在互聯網+基層醫療機構服務質量提升上的典型經驗是組織管理機制上的創新。 湖北黃岡市由黃州區政府統籌，黃州總醫院為龍頭，整合全區17 家公立醫療機構、98 家村衛生室，成立黃州區醫共體。 通過盤活機制，建立數字化支撐體系，實現三醫聯動，打造了主動維護居民健康的緊密型數字化醫共體。

1.2.2.1 建設完善了數字化支撐體系和三醫聯動機制 成立三醫聯動的健康發展共同體。 在該共同體內，大力提倡治未病、醫防融合；醫保主動控費，實行“全額預付、全過程管理、超支分擔、結余留用”的醫保支付方式，由被動控費轉為主動控費。

醫療資源共享。 建立集中統一的急診調度中心、醫學影像中心、檢查檢驗中心等，提供一體化服務；建立大學科醫療服務機制，推進全區醫療服務同質化藥品集采，如藥品集中采購、帶量采購、以量換價，以控制藥品的虛高價格。

重新構建信息化支撐體系。 打造智能分級診療體系，覆蓋基層醫生所有診療公共衛生工作，且全區健康數據互聯互通。 具體而言，一是與微醫集團合作建立了人事、財務、業務、設備和后勤五統一的數字化支撐體系， 即通過盤活機制的方式實現三醫聯動。 二是創造性地推出醫療衛生專網、醫保專網、 互聯網、 黃州總醫院云鏈路等 “四網合一”，實現各類衛生健康信息系統互聯互通，形成防、治、康、宣、管“五位一體”健康服務網絡。 三是投入微醫流動醫院和簽約一體機。 這些設備在家門口為老百姓提供相當于二級醫院檢驗科的家庭醫生簽約服務。 體檢數據實時上傳到云信息數據中心，并形成健康檔案。 這既便于老百姓足不出戶實時掌握自身健康狀況， 也便于醫生對居民進行區內大數據分析和健康管理， 真正做到 “防在治前”。

1.2.2.2 黃州模式效果顯著 一是惠及各方。 在數字化支撐下，黃州醫共體建設成效逐步顯現，全區防治慢病水平提升，基層就診率提高，群眾就醫費用明顯下降，醫務人員收入提高。 二是醫保基金使用合理并有所結余。 通過總額預付、結余留用的醫保支付方式，2018 年醫保資金結余505 萬。尤其重要的是，外轉病人下降，醫保資金流失減少。

1.2.2.3 經驗借鑒 黃岡市黃州總醫院通過搭建數字化平臺，推進總額預付、余額留用的醫保支付方式，實現了醫防融合和醫保結余，是以健康為中心的數字化醫共體。

黃州的緊密型數字化醫共體模式為中國當前的醫共體建設提供了一個樣板， 經過實踐和完善的數字化支撐體系可形成成熟解決方案。

2 江西省基層醫療服務質量現狀和改革方向

2.1 主要成績 當前，江西省基層醫療衛生服務總體上仍然面臨供給不平衡、不充分問題。 不過，其通過“五環聯動”系列舉措攻堅改革衛生服務的供給側和需求側，取得了漂亮成績。

不斷提升基層醫療機構的服務能力。 一是把能力建設和優化資源作為重點。 核心是把新增資源重點投向基層衛生機構， 逐步實現各級醫療機構硬件上趨于一致。 二是有區別地針對不同層級機構。 不同層級機構設定不同的實施目標，比如做強縣級、做活鄉級、做穩村級，進而多措并舉以落實之。

優化區域內的資源配置。一是探索新機制。在衛健委和醫保局協同下， 該省施行了諸如內部醫保打包付費，組建醫學檢查檢驗中心等優化措施，以此探索區域醫療資源共建、共管、共享機制。 二是下放權限。 如下放部分醫療服務價格調整權限給基層醫療衛生管理部門。

財政兜底和績效考核協同配合。 配套措施上，各醫療機構運營中的政策性虧損由財政兜底，并引入適宜的績效考核政策以鼓勵提高醫護人員收入水平。

尤其關鍵的是加速建設了互聯網和移動終端以推動基層醫療衛生與高等級醫療機構在服務質量上趨于一致。

2.2 尚存問題

2.2.1 疫情凸顯了基層醫療機構服務能力的不足在參與應對2020 年初突然爆發的新冠疫情大作戰中，二三級醫療機構是主戰場，基層醫療機構則是分布在中國廣袤大地上的一個個小型的 “分戰場”。 近100 萬基層醫療衛生機構及400 萬基層醫務人員， 組成了一道隔絕新冠病毒與老百姓聯系的堅固屏障，發揮了良好的“健康守門人”的作用。美中不足的是，很多已經自評“合格”的基層醫療機構根本不能開展胸部拍片， 也不能進行血常規檢查，更別說進行CT 檢查了。 由于沒有辦法提供必需的可靠的相關輔助檢查， 致使很多本可以在基層醫療機構做出初步排查結論的， 無奈只能轉運至縣級定點醫院，既提高了醫療成本，又增加了感染風險。

2.2.2 分級診療制度推進步伐不夠快

合理狀況下， 基層醫療服務機構應在疾病預防、基礎醫療、保健服務和健康教育方面發揮主導作用。 但當前患者“不愿意去”、基層“接不住、甚至不愿意接”、大醫院“不舍得放”、配套政策“跟不上”的現實困境讓上述作用難以正常發揮。 總而言之就是分級診療制度推進步伐與國家和人民的需求不匹配。

2.2.3 基層互聯網醫療模式還有待完善 新技術的部署和使用與需求還有很大差距。 大數據、人工智能、3D 打印、5G 和區塊鏈技術已漸漸走進人們生活，國內也越來越多的醫院在實施信息化平臺、醫院信息化系統（HIS 系統）的整體建設，以提高醫院的服務水平與核心競爭力。

不過， 當前基層互聯網醫療模式在網上健康服務、互聯網醫療等方面都差強人意。 比如依托互聯網和移動信息等渠道， 在居民健康危險因素和健康狀況評估基礎上進行的健康咨詢、行為干預、生活指導、就診導航等活動少之又少。

2.3 互聯網+背景下的思考和建議

2.3.1 制度層面

2.3.1.1 創新醫保支付引導機制 全面推行醫保基金“總額管理、結余留用”制度。 居民參保人員試行基層醫療機構首診。 兩病（高血壓、糖尿病）參保人到社區和鄉鎮衛生院簽約家庭醫生。 實施用藥優惠政策。 推進DRG 支付制度改革。

為此需要提供診療指南和在法律法規上對醫生進行相應保護。 DRGs 要求醫生承擔成本控制的責任， 而成本控制同醫療服務質量和風險是相關的， 醫生控制成本的同時也承擔了誤診和療效不佳的風險。 因此醫療行業、醫院管理和醫保等部門需要結合DRGs 定價水平制定診療指南，使醫生在控制費用的重大決定中有據可依。 同時，政府相關部門也需要建立一套法律法規保護醫生為控制成本而做出的醫療決策。 例如，由于控制昂貴檢查導致誤診需要由醫保和醫院共同承擔責任， 而不是醫生。

2.3.1.2 完善財政投入保障機制以賦能基層醫療相較于醫療衛生的硬件投入， 我省更應該重視軟件、重視對人的投入和收入補償。

要實現基層醫療機構門診補助高于二、 三級醫院標準。 鼓勵專科醫生參加全科醫生轉崗培訓。通過線上教育培訓幫助基層醫生提升業務能力。帶動基層家庭醫生的簽約， 提供一些工具幫助他們提高效率和增加收入。

財政投入也要講究效率。 要站在提高民眾整體健康狀態角度增減財政投入并進行相應業務管理。

2.3.1.3 健全價格引導機制

降低一般診療費制度。 基層醫療機構的收費標準要比二級、三級醫院標準分別下調10%、20%，甚至更多。 鼓勵專家進基層醫療機構開設專科醫生工作室，診查費按醫生所在醫院標準收費。

2.3.1.4 完善人事薪酬激勵機制 對三級醫院專家進基層醫療機構安排財政補助。 對到基層醫療機構工作的畢業生給予生活補助。 基層全科醫生高級職稱聘用不受限職數。 推進公立醫院人事薪酬制度改革，明確薪酬分配強化基層導向。

2.3.2 實踐層面

2.3.2.1 構建“微醫”以加快基層醫療的醫療信息化數字化 隨著互聯網技術的飛速發展、硬件設備的升級，技術的賦能將給基層醫療帶來巨大變化。 這也是當前基層醫療最大的變化。 要實現這種變化，基本醫療保障網絡是基礎。比如，微醫 微醫模式是指利用互聯網、人工智能、大數據，結合智能終端設備，為貧困地區搭建“縣-鄉-村”三級基本醫療保障網絡。 可為全省民眾免費提供各項線上醫療健康服務， 充分發揮數字化技術在諸如輔助疫情研判、 創新診療模式、 提升服務效率等方面的作用。 同時可利用“微醫流動醫院”，助力線下醫療機構筑牢特殊時期， 如疫情時的防疫堤壩以阻止疫情蔓延等。 具體如微醫在衛生健康委、中心醫院平臺嵌入服務入口， 進而依托微醫互聯網總醫院的實時救助平臺開展24 小時無休接診，為老百姓提供免費在線問診、心理健康咨詢等服務。

2.3.2.2 推進方便基層用藥模式以分流病人 隨著基層用藥在地方的放開， 慢性病人到基層用藥配藥會愈加方便， 這樣能把部分病人從三級醫院轉出留在基層。

2.3.2.3 傾斜醫保對基層報銷比例以留住醫生 提高醫保對基層醫療機構的報銷比例， 同時逐步開始加強對基層醫生的簽約。 這將對基層醫生收入的增加起到一定的作用， 進而穩定基層醫生的長期服務。