青少年前牙反 的臨床矯治方法綜述

黃 萌，高忠杰，房 雪，徐璐璐

解放軍總醫院第一醫學中心 口腔正畸科，北京 100853

前牙反 是兒童和青少年中最常見錯 畸形之一，常隨著年齡的增長而逐漸加重，造成牙齒、頜骨、顱面畸形，嚴重時對患者的身心健康造成較大的影響。根據調查顯示[1]，前牙反 發生的原因復雜，遺傳、哺乳方式或口腔不良習慣等均可導致前牙反 的發生。臨床常表現為凹面型，伴有上頜發育不足或下頜生長過度，或二者同時存在。Moyers 根據發病機制，將安氏Ⅲ類錯 畸形分為牙性、功能性( 假性) 和骨性。牙性反 是在牙齒萌出或替換時出現障礙而導致的上下前牙位置異常，此時磨牙關系呈中性，顏面部表現基本正常。功能性反 是指咬合干擾、早接觸以及口腔不良習慣等造成下頜功能性前伸，磨牙關系大多表現為輕度近中，可有輕度的Ⅲ類骨面型。骨性反 常表現為下頜骨發育過度，上頜骨發育不足，Ⅲ類骨面型顯著造成頜面部畸形，同時對發音、面部美觀都有影響，甚至造成兒童和青少年心理出現問題[2]。因此，盡早進行前牙反 的矯治是非常有必要的。根據臨床上不同矯治階段和前牙反 的幾種類型，本文主要探討兒童及青少年前牙反 的臨床常用矯治方法。

1 牙性反 臨床矯治方法

1.1 4 ～ 12 歲階段矯治 4 ～ 12 歲患者主要處于乳牙列及替牙列期，前牙反 主要表現為牙性及功能性反 。有觀點稱，在替換全部牙齒后可以通過掩飾性矯治成功彌補骨量不調的缺陷以治療前牙反 。但生長發育早期的兒童顱、頜面、 生長迅速，細胞活動旺盛，牙周及骨組織可塑性較強，是早期對前牙反 進行矯治的關鍵時期。早期矯治可以獲得更大程度的骨性改變，而減少牙性代償[3]。如果不進行早期治療，其頜面部發育可能因頜骨生長障礙而出現畸形，最終導致骨性反

的出現。因此應對這一時期的前牙反 進行早期矯治[4]。這一階段主要采取上頜 墊雙曲舌簧活動式矯治器、“2×4” 矯治技術等措施進行該階段患者前牙牙性反 的矯治。

1.1.1 上頜 墊雙曲舌簧活動式矯治器 上頜 墊雙曲舌簧活動矯治器是在乳牙列、混合牙列期牙性前牙反 采用的活動矯治器，具有體積小、摘戴方便、僅作用于牙齒而不產生骨性反應等特點[5]。其由卡環、鄰間鉤、舌簧、基托及兩側后牙 墊組成。卡環及鄰間鉤起到固位的作用， 墊用于解除上下前牙反覆合，同時舌簧可將反 的前牙推向唇側，解除前牙反 ，囑吃飯時認真佩戴，當反 解除，咬合關系恢復正常覆 與覆蓋時，可以分次磨除 墊，防止 墊的存在導致后牙壓低，造成深覆 。同時，有學者研究不同施力裝置對上 墊舌簧矯治器矯治前牙反 的影響，發現雙圈曲舌簧在施力的持續時間和程度上都優于傳統的雙曲舌簧[6]。此外，由于上頜 墊雙曲舌簧活動矯治器自身的限制，對下頜骨的生長并無作用，因此有學者在 墊舌簧的基礎上增加了唇弓，并在上頜U 形曲近齦緣處彎制橫向U 形曲，制作成為 “改良式導弓”，利用改良式導弓機械和肌功能矯治相結合的特點，在矯治單純前牙反 的同時，可以有效調節下頜位置，使其被迫后退而返回正常生理位置[7]。

乳牙期更適合采用上頜 墊雙曲舌簧矯治器糾正前牙反 ，但對于有如吮指、咬上唇等口腔不良習慣的前牙反 家族史患者，要在矯治期間糾正兒童不良習慣，避免造成新的錯 畸形出現。乳牙期前牙反 矯治的年齡越小，矯治療程越短，復發率較低，而存在前牙反 家族史的患者在生長發育階段復發的概率也較大，因此要求患者定期復診[8]。

1.1.2 “2×4” 矯治技術 “2×4” 矯治技術是由Mulligan 醫師根據Begg 技術“細絲、輕力” 的矯治原則所提出來的一種新的矯治技術[9]。在上頜第一恒磨牙或第二乳磨牙上制作固位帶環，在反的前牙上粘接托槽，用細絲彎制多用弓，在磨牙帶環近中設置停止曲，利于上頜前牙的唇展[10]。在矯治過程中，“2×4” 矯治技術減少了患者主觀配合的需求，舒適度增加，在使用細絲輕力的情況下實現牙齒三維空間的移動。此外，在解除反

的同時通過弓絲的擴張調整牙量與骨量的關系，以促進牙齒萌出以及頜骨生長發育[11-12]。有研究表示，上頜擴弓與“2×4” 矯治技術聯合應用可以增加牙弓長度，且最多可以使上頜弓長度增加6 mm，由此可以減少伴有輕度或中度擁擠的需拔牙患者的數目[13]。本課題組采用上頜“2×4” 技術和下頜 墊附拉鉤進行Ⅲ類頜間牽引治療替牙期輕度骨性反 ，可唇展反 的上前牙，下頜

墊解除錯位牙的上下鎖結關系，加速了前牙的唇向移動，頜間牽引促進了上頜骨的向前發育，阻止了下頜骨的牽伸并促使下頜后退，作用力持久，X 線片顯示SNA 角、SNB 角、ANB 角、Y 軸角均在正常值范圍內，更好地發揮了矯治效能，縮短了矯治療程[11,14]。

“2×4” 矯治技術在替牙期的應用具有較好的效果，在節省治療時間的同時改善口頜功能和外形美觀，并且在后期去除矯治器后仍能保持相對穩定而很少復發。然而替牙期兒童大多為功能性或輕微骨性反 ，因此下頜角增大、上頜骨過短、下頜相對于顱底前移等病例不宜使用“2×4” 矯治技術，并且這類患者會在結束治療后存在約25% 的復發風險[12]，因此“2×4” 矯治技術更適于替牙期牙性反 或功能性反 。

1.2 12 ～ 18 歲階段矯治 在恒牙列初期，牙性反

大多是由于牙齒萌出及替換障礙導致上下頜位置不調，是單純的牙齒位置異常。患者的磨牙關系大部分為中性，頜骨的形態、大小和位置基本正常。對于前牙牙性反 ，一般情況下采取非拔牙方法，即聯合使用固定矯治器和 墊進行矯治。

墊主要用于打開咬合，便于處于異常位置的前牙在固定矯治器的作用下恢復到正常位置。同時，Ⅲ類頜間牽引也是前牙反 矯治過程中經常運用的輔助性措施。Ⅲ類頜間牽引后下切牙發生舌傾和后移，有利于糾正前牙反 ，調整磨牙與尖牙關系，同時口內異物感小，易于患者配合。有報道研究單純前方牽引與聯合使用Ⅲ類頜間牽引的作用效果，矯治中聯合組療程(6.3 個月) 明顯短于單純組(8.2 個月)，且矯治后覆蓋增加量明顯大于單純組，從而發現Ⅲ類頜間牽引有加強矯治效果的作用[15]。

牙性前牙反 矯治過程較為簡單，一般采取固定矯治器進行矯治，同時聯合后牙 墊與Ⅲ類頜間牽引可以加速反 的糾正。固定矯治器較活動矯治器，患者容易配合，且對于牙齒的控根移動效果較好，同時由于12 ～ 18 歲青少年生長能力較弱，因此采取腭側擴弓等方式會造成牙齒傾斜[16]。一般來說，牙性前牙反 在矯治后最好達到正常的覆 、覆蓋關系，或者Ⅰ度深覆 和正常的覆蓋，以免去除保持器后復發。

2 功能性反 臨床矯治方法

2.1 4 ～ 12 歲階段矯治 由于咬合干擾、早接觸和不良口腔習慣等原因，混合牙列期功能性反 多表現為下頜功能性前伸，患者上頜切牙舌傾，下頜切牙唇傾，后退下頜可使上下頜切牙處于切對切位置。通常患者磨牙關系正常或輕度近中，上下頜處于正中位時側貌表現為直面型，從而可以掩飾骨性缺陷，若不及時矯正功能性反 ，最終會造成骨性反 的出現。在4 ～ 12 歲反 患者的矯治過程中，我們可以采取FR- Ⅲ功能矯治器、MRC 肌功能矯治器等進行矯治。

2.1.1 FR- Ⅲ功能矯治器 Frankel Ⅲ型矯治器通過訓練肌肉功能，實現促進頜面部正常生長發育的目標，對于功能性前牙反 具有較好作用。FR- Ⅲ型主要由塑料部分的頰屏、上唇擋和鋼絲部分的下頜唇弓、 支托、上頜腭弓與前腭弓組成。頰屏有助于減小頰肌和相關肌肉產生的限制生長的作用力，唇擋則可以減少上唇對未發育完成的上頜的壓力。前腭弓用于防止上前牙舌傾，并且有助于上前牙唇傾。FR- Ⅲ的設計者Frankel醫生認為，FR- Ⅲ功能矯治器通過協調口頜面部肌肉促進上頜向前生長發育、抑制下頜生長[13]。然而有研究表明，當以SNA 角為測量標準時，對照組與佩戴矯治器組上頜骨的變化沒有顯著差異，因此得出FR- Ⅲ功能矯治器對于上頜骨的促進作用不甚明顯，但是對于下頜骨的抑制作用較為顯著的結論[17]。同時，應用FR- Ⅲ功能矯治器可以使下頜骨向后向下生長，會導致面下1/3 增大[13]，因此更適合用于低角型前牙反 患者，或者說是上頜骨發育適度、頜骨生長過度的前牙反 患者。

如果患者在早期發育階段就進行功能矯治會取得更好的效果。從長期來看，FR- Ⅲ可以維持垂直面部比例，取得較好的下頜骨位置和形態，面中部長度在矯治后仍可繼續增加，同時在青春生長迸發期，顱面部頜間及牙列間的變化仍然穩定[18]。

2.1.2 MRC 肌功能矯治器 澳大利亞正畸專家Farrell 醫師于20 世紀90 年代初，結合自己的多年臨床經驗和工作感悟設計出MRC(Myofunctional Research Company) 矯治系統，其是由不同程度的硅膠材料制成的一種正畸裝置，矯正不良的口頜肌功能習慣，但對于糾正錯 畸形的能力有限。它通過兒童早期肌功能生物矯正技術，利用小唇珠、舌擋、小舌頂及肌功能訓練相互結合，糾正口腔不良習慣。小舌頂可以對舌進行反復性訓練，鍛煉舌肌功能。舌擋可以適當阻擋吐舌習慣，避免舌體對牙齒的力造成牙齒排列不齊。唇擋延伸至頦部，避免由于不良吞咽習慣對牙弓及頜骨發育的影響。這種矯治器采用高彈性材料，無不良反應。該矯治器的上下牙弓軌道能將異位萌出的牙齒引導至正確的位置，并將唇、舌體、頜骨、肌肉等引導至正常的位置，通過肌力的傳導實現組織的改建[19]。與傳統的矯治器相比，MRC 矯治器大小適中，簡便實用，在矯治Ⅲ類錯 畸形中應用廣泛。但是由于MRC 矯治系統為通用型矯治器，可能出現一些患者佩戴不合適、矯治過程中速度和效率較常規矯治器緩慢等缺點[20]。

MRC 矯治器適用于3 ～ 15 歲，尤其是青春生長迸發期前的肌功能不調患者。通過訓練患兒的口腔肌功能，減少不良口腔習慣造成的負面肌力對口頜面部發育的影響。呂娟等[21]對33 例錯畸形患兒進行MRC 療效的研究，發現MRC 配合肌功能訓練可以有效矯治錯 畸形，促進上頜骨生長發育，同時可以糾正口腔不良習慣。學界對MRC 的使用還存在一些爭議，如年齡較大、家族遺傳、有異常生長型的前牙反 患者在使用MRC之后效果欠佳[22]。嚴格堅持復查和肌功能訓練是MRC 良好療效的保證，對于預防乳牙功能性反進展為骨性反 具有較好效果，可以減少反 的復發。

2.2 12 ～ 18 歲階段矯治 在這一時期，功能性反

的患者常有輕微骨性Ⅲ類錯 的表現。此時兒童的生長迸發期已進入晚期或結束，因此生長改良方法已經不適于骨性Ⅲ類錯 的矯治，而主要采取正畸掩飾性矯治或正頜手術。如何選擇治療的方式也是一個難題。一般來說，治療的選擇是由臨床檢查、根據頭影測量分析垂直向和矢狀向差異、牙槽代償量以及面部美觀性共同決定的[23]。對于一些不接受正頜手術的患者，輕、中度骨性反 可以采用正畸掩飾性矯治。正畸掩飾性治療包括Ⅲ類牽引、拔牙以及多曲方絲弓矯治技術等。此外，軟組織是個重要的評價因素—只有正畸治療產生了滿意的面部顏貌同時獲得良好的 關系時，骨性畸形才真正被掩飾。

Ⅲ類牽引或口外頸部支抗可以用于內收下頜牙，控制覆 深度，但是會影響切牙間關系、咬合平面的傾斜程度以及顳下頜關節的位置等。同時，整個下頜弓的遠中移動和直立可以由多曲方絲弓矯治技術完成。這種技術可以在引起咬合平面逆時針旋轉的同時不伴有明顯的下頜向后向下旋轉。這有利于伴有下面高增加或開 傾向的骨性Ⅲ類患者，但也有增大開 的風險。此外，根據下頜前牙擁擠程度、Bolton 指數和反覆 、反覆蓋的程度，可以決定是否進行拔牙矯治[24]。

若上牙弓明顯擁擠，且生長完成，則需拔除4個第一前磨牙。若上牙弓存在一定程度擁擠，宜拔除上頜第二前磨牙、下頜第一前磨牙各2 顆。若上牙弓正常或擁擠程度較輕，應當拔除2 顆下頜第一或第二前磨牙。當第三磨牙胚存在且完好，或已萌出時，對于無明顯上、下頜擁擠的骨性反

患者，可以考慮拔除2 顆第二磨牙。此外，也可拔除1 顆下切牙以糾正反 。在牙弓存在一定擁擠的情況下，由于尖牙間距離的維持或減少，正畸后擁擠復發的發生率也相應減少，保證了療效的穩定[25]。

3 骨性反 臨床矯治方法

3.1 4 ～ 12 歲階段矯治 前方牽引器是臨床常用糾正早期骨性前牙反 的一種口外矯治裝置。其組成包括口外部分額墊、頦兜和連接二者的牽引架三個部件，口內部分可以是全牙弓平面式 墊、固定矯治器等。同時需要具備施力部分，如彈性橡皮圈。前方牽引器的原理主要是牽引上頜，使上頜受向前的力而向前移動，骨縫的分裂增大，使得頜骨位置改變更容易。同時，在骨沉積的作用下，頜骨持續生長[26]。前方牽引器在兒童及青少年各個階段應用都較為廣泛，尤其是在上頜骨生長旺盛的階段，即6 ～ 8 歲時期。在此后，隨著患兒年齡增長，上頜骨產生的反應減小，而牙性反應增加，如上前牙唇傾等。因此，在兒童生長迸發期應用前方牽引器具有極大的優勢。前方牽引器主要用于生長發育時期上頜發育不足的患者，其矯治方法多種多樣，根據口內裝置的不同可分為牙支持式和骨支持式。牙支持式前方牽引包括活動 墊式矯治器聯合前方牽引、Ⅲ類頜間牽引聯合前方牽引、固定矯治器聯合前方牽引以及螺旋擴弓器聯合前方牽引等方法。此外，相對于活動 墊式矯治器，固定 墊式矯治器具有相對穩定不易脫落、改善自潔作用、效果良好等優點[27]。本課題組對早期前牙反 患者進行固定式 墊聯合上頜前方牽引矯治器治療，結果顯示經前方牽引患者SNA 角均顯著增加，而SNB 角有減小趨勢，患者的上下頜骨關系有明顯改善，同時全牙列固定式 墊保證了依從性較差患者的療效，同時增加了固位[28]。

近年來有學者發現，快速擴展腭中縫可以激活骨縫內的細胞反應，促使上頜骨縫擴大，有利于上頜骨前移[29]。因此，快速擴弓也逐漸成為前方牽引的一部分，常有前方牽引聯合螺旋擴弓器起到矯治反 的作用。此外，Liou[27]提出了反復擴縮式腭擴展(Alt-RAMEC)，其配合上頜前方牽引，上頜前伸效果更顯著。研究稱，如果不考慮治療時間，在應用前方牽引裝置和螺旋擴弓器后再使用固定矯治器進行治療，產生的骨效應將強于牙齒效應。然而，傳統的牙支持式前方牽引會有一些不良反應，如過度前移、上頜前牙過度生長、磨牙支抗的喪失以及下面高增加等[30]。骨支持式的前方牽引應用如種植體、微型鈦板、微種植體等骨支抗，相對于牙支持式的前方牽引，減少上頜骨逆時針旋轉和下頜的順時針旋轉。微種植體支抗具有體積小、創傷輕、患者容易接受等特點，現在已被廣泛使用。同時，Ngan 等[31]提出了一種新型牙和骨支抗矯治器——混合式Hyrax 快速擴弓矯治器。該裝置包括兩個位于前腭的微種植釘，以及同微種植釘和第一磨牙相連的擴弓裝置，在擴弓后應用前方牽引裝置進行牽引。研究結果顯示，單純擴弓組覆蓋加深，上頜切牙唇傾，而混合式Hyrax 快速擴弓矯治器減少了A 點下移，促進上頜切牙垂直萌出，其效果優于傳統單純快速擴弓。

采用前方牽引器的患者在經歷青春迸發期后面中部生長增加，下頜骨生長相對于未行任何治療的對照人群生長量減少[32]。同時，在一項中國青少年Ⅲ類錯 畸形矯治的病例研究中發現，約有1/3 的患者可能由于具有不良的生長模式而需要在成年之后進行正頜手術[33]。因此，一些醫生提出在矯治過程中可以采取過矯治的方法，維持正覆 和覆蓋，以保證矯治結束后治療效果的穩定。3.2 12 ～ 18 歲階段矯治 對于這一階段的上頜發育不足、下頜過度生長的患者，通常選擇在18 歲成年后進行正頜手術矯治。但對于一些邊緣病例，或者不能接受正頜手術的患者，可以在分析患者條件后采用直絲弓固定矯治器進行掩飾性治療，以協調軟組織側貌，改善面部美觀。除了普遍的硬組織標準，現在國際社會對軟組織側貌的關注逐漸增加。有研究表明，不同垂直骨面型軟組織側貌和頦部形態對于是否采取掩飾性矯治治療骨性Ⅲ類錯 畸形具有參考價值。輕中度高角型骨性Ⅲ類患者可以通過壓低后牙等使 平面逆時針旋轉，降低面下1/3 高度，同時突出了頦部形態；而低角型骨性Ⅲ類患者可以移動下前牙，適當旋轉 平面，使突出的頦部和下頜形態更為和諧[34]。同時，由于前牙區唇側骨質較為薄弱，發生骨質缺損的概率較大，約77%，因此在進行掩飾性矯治時需要判斷牙周組織的情況是否支持大范圍的牙齒移動[35]。

需要進行手術的患者一般具有較短的前顱底、后顱底和上頜骨長度，正常的上頜骨位置以及較長的下頜骨長度。此外，這些患者還表現出下面高增加、下頜角變大、下切牙前傾、上切牙直立、上唇后縮等特征。傳統的正頜手術術式包括上頜LeFortI 型截骨術、下頜升支矢狀截骨術、下頜升支垂直截骨術、下頜升支斜行截骨術、頦成形術等。同時，采取堅固內固定方式進行的正頜手術，其上頜前移和下頜后退的效果較為穩定。牽張成骨也可以用于矯治骨性反 ，其通過牽拉截骨后尚未發生鈣化的區域，以促進更多骨組織形成和軟組織覆蓋[36]。牽張成骨較傳統正頜手術可以加大骨移動的距離，同時使發育不足的頜骨早期生長，體積增加；其缺點在于無法進行頜骨的精細移動。此外，手術聯合快速擴弓可以改善節段截骨術的穩定性，同時可以進行更大限度的移動。如果聯合微種植體，由于施加于上頜的側方力距離支持結構更近，上頜牙弓的擴展將更多地向水平方向進行[37]。有學者提出 “手術優先” 的方式對骨性反 患者進行矯正，認為頜骨位置糾正后有利于術后牙齒移動，縮短正畸治療時間，同時有助于改善面部美觀和上氣道狹窄問題[38]。但正畸醫生建議先采用正畸聯合手術的治療手段，在改善面部美觀的同時可糾正咬合關系，達到事倍功半的效果。

采用堅固內固定的傳統術式幾乎無復發可能，但單純下頜后退通常不穩定。此外，髁狀突會在頜間固定去除后改變位置，同時下頜向前移，可以看作是術后復發。應用牽張成骨術式，口外牽引裝置可以使上頜骨多方位前移，但有報道稱運用口外裝置牽張成骨有22% 的概率會在3 年后出現上頜后縮的復發[39]。

4 結語

安氏Ⅲ類錯 畸形應早期進行矯治，主要目的是引導頜骨正常生長，促進兒童及青少年面部美觀。對于不同時期的患者，可以根據其頜骨位置、面形、咬合關系等進行評估，并且選擇合適恰當的矯治器進行前牙反 的矯正。矯治措施可分為根據年齡不同，患者處于不同的牙列期，而選擇不同的矯治方式。4 ～ 12 歲患者主要選擇上頜活動式合墊矯治器、FR- Ⅲ功能矯治器、2×4 矯治技術、前方牽引器以及近年使用較為廣泛的MRC 等。12 ～ 18 歲患者主簡單牙性反 可采用固定矯治器和合墊聯合的方式，對于功能性前牙反可采取拔牙矯治的正畸掩飾性矯治，而Ⅲ類骨面型明顯、頜骨位置異常的骨性前牙反 患者建議18 歲時采取手術治療。只有采取適合的矯治器，在適當年齡早期進行矯治，前牙反 才會得以糾正，使患者恢復正常面型，保持美觀和良好的咬合關系。