產后腹直肌分離診治進展

丘小娟，邢貞通，顏 勵，張立寧,3

1 解放軍總醫院海南醫院 康復診療區，海南三亞 572013 ；2 三亞市海棠區醫療聯合體，海南三亞572013 ；3 解放軍總醫院第一醫學中心 康復醫學科，北京 100853

腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA) 是產后常見的并發癥，會導致超重、肥胖的體態，使產婦產生自卑感，承受巨大的精神壓力和心理壓力，生活質量下降。DRA 長期不愈合者，可能出現腰背痛甚至臟器移位[1]、疝氣等并發癥[2]。現就腹直肌分離康復治療研究進展綜述如下。

1 腹直肌分離發病率及診斷

腹直肌分離是指左右兩個腹直肌的分離，主要是兩個腹直肌之間連接的白線拉伸和變薄，也就是腹直肌間距離(iner-recti distance，IRD)的增加、腹白線(linea alba，LA) 的寬度增大[3]。LA 的形態學差異可能是對妊娠腹內壓力增加的一種適應[4]。據報道第1 次懷孕至產后12 個月的孕婦，妊娠21周DRA 患病率為33.1%，產后6 周為60.0%，產后6 個月為45.5%，產后12 個月為32.6%[5]。產后復查時間晚、分娩方式為剖宮產、新生兒出生體質量大及產后體質量指數(BMI) 低者在產后6 周發生DRA 的風險大[6]。妊娠引起的荷爾蒙變化、子宮增大對腹壁施加的機械應力、骨盆前傾伴或不伴腰椎前凸、腹內壓升高、剖宮產、多胎妊娠、胎兒畸形以及膠原結構的遺傳條件缺陷( 包括膠原Ⅲ/ Ⅰ比例的先天性不均衡) 等都與產后腹直肌分離有關[7]。較大的腹直肌分離會影響腹壁的功能，其在姿勢、軀干穩定性、呼吸、胎兒分娩、軀干屈曲、旋轉和側彎中的作用將受到較大的影響[8]。因此，腹直肌分離的康復治療尤為重要。DRA 的康復主要是減小IRD，使腹直肌間的距離恢復正常范圍，除此之外，還要關注LA 的特征變化，將LA 作為胸腰腹系統的一個重要的組成部分進行評估[9-10]。

病理性IRD 的大小沒有統一標準。DRA 可發生在LA 的任何位置上，肚臍以上型腹直肌分離最常見[11]。有文獻報道一般在臍上4.5 cm、臍、臍下4.5 cm 進行測量。腹直肌分離等級：1) 非DRA被設定為＜2 個手指；2) 輕度擴張為2 ～ 3 個指腹分離；3) 中度擴張為3 ～ 4 個指腹分離；4) 重度擴張為4 個或4 個以上指腹分離[5]。所以在仰臥位觸診測量時，超過2 指的寬度是診斷腹直肌分離的臨床標準[12]。在超聲檢查下，腹直肌間距離超過2.2 ～ 2.3 cm 可診斷為腹直肌分離[13]。但國內大多數文獻表示基于人體腹部正常解剖結構，雙側腹直肌分離距離小于2.0 cm 為正常，超過2.0 cm 則提示腹直肌分離[6]。Van de Water 和Benjamin 等[13]對觸診法、卷尺、卡尺、超聲波、CT 和MRI 評估腹直肌分離的方法進行了Meta 分析，結果Pearson相關顯示，卡尺和超聲測量的相關系數r=0.66 ～0.79。卡尺和超聲的組內相關系數(ICC) 為0.78 ～0.97，兩者之間有很高的復測信度、評價者間- 評價者內信度。表明超聲和卡尺是評價DRA 的有效方法。

2 康復治療

2.1 腹部肌肉訓練 有研究表明，DRA 患者軀干的旋轉功能下降[14]。因此，要對軀干肌肉進行肌力訓練。Van Wingerden 等[15]從解剖- 生物力學的角度上分析，認為腹壁鍛煉對腹直肌分離癥康復可能有效。這意味著，在產后早期腹部鍛煉可能是DRA 的非手術解決方案[8]。

李江英等[16]對剖宮產24 h 以上、順產12 h 以上、經測量顯示腹直肌分離寬度2 cm 以上的86 例患者進行康復治療觀察，治療師指導患者進行仰臥抬腿、搭橋運動、平地卷腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、站姿收腹等各種動作的訓練，顯效為腹直肌距離＜2 cm，有效為腹直肌距離縮小1 cm 以上，無效為腹直肌距離縮小＜1 cm ；總有效率=( 顯效例數+有效例數)/ 總例數×100%。結果顯示總有效率達100%。通過這些動作訓練，能夠刺激腹部肌肉，收緊腹腰，從而修復腹直肌分離。Thabet 和Alshehri[17]將40 例患者分為兩組，A 組進行深層核心肌群穩定訓練聯合傳統腹部鍛煉計劃，B 只接受傳統腹部運動項目，每周3 次，總持續時間為8 周。結果顯示A 組腹直肌間距離治療前平均值(28.35±1.04) mm，治療后平均值為(20.05±0.69) mm，差異有統計學意義(P ＜0.05)；B 組腹直肌間距離治療前平均值為(28.50±0.95) mm，治療后平均值(23.65±1.14) mm，差異有統計學意義(P ＜0.05)。其認為在運動過程中將核心穩定訓練添加到腹部運動中，可以有效地治療DRA，也可減輕DRA 引起的下背疼。其中腹部核心肌腹橫肌在腹直肌分離距離減少中起重要作用[15]。

Mahalakshmi 等[18]探討腹直肌鍛煉對初產婦的影響，順產后第3 天進行腹直肌肌力訓練，剖宮產后42 d 進行腹直肌肌力訓練；治療師指導進行坐姿橫向擠壓腹部、仰臥屈膝抬頭擠壓腹部肌肉、骨盆傾斜練習、臀橋運動激活腹部核心肌群等。順產組第2 周再次進行DRA 評估，治療后較治療前DRA 平均減少(2.1±1.6) 指寬，差異有統計學意義(P ＜0.01) ；剖宮產組第6 周再次進行DRA 評估，干預前后DRA(n=32) 的平均差異為(2.81±1.8) 指寬(P ＜0.01)。表明順產后早期患者和剖宮產后42 d 進行腹直肌肌力訓練均能明顯減少腹直肌間距離。

2.2 物理因子治療 神經肌肉電刺激、生物反饋電刺激、超聲波治療都是目前臨床研究及應用較多的物理因子治療方法，并且均對腹直肌分離癥有顯著的治療作用。

神經肌肉電刺激：鄒文花等[19]采用功能鍛煉聯合神經肌肉電刺激方式治療96 例產后腹直肌分離患者，將其隨機分為兩組，常規組治療師指導患者進行腹式呼吸、Pull-Ins、Splinted Curlups 鍛煉，3 次 /d，5 ～ 10 min/ 次，3 個動作循環進行 ；實驗組在常規組的基礎上聯合神經肌肉電刺激治療，電刺激部位為產婦腹部兩側腹外斜肌、腹橫肌以及腹直肌位置，電流大小以產婦最大耐受程度為限，1 次 /d，30 min/ 次， 以 5 ～ 10 次 為 1 個 療程。結果顯示治療后，實驗組視覺模擬評分(VAS)(4.02±1.08) 分，低于常規組的 (5.23±1.19) 分 (P ＜0.05) ；實驗組臍上圍、臍圍以及臍下圍(82.08±6.13) cm、(80.50±5.38) cm、(84.26±5.20) cm 均小于常規組的 (85.17±5.57) cm、(86.89±5.01) cm、(91.43±5.25) cm (P ＜0.05)。其認為采用腹直肌鍛煉與神經肌肉電刺激協同治療效果突出，產婦后背疼痛有明顯改善，腹圍逐漸恢復正常。而Kamel和Yousif[20]研究證實，神經肌肉電刺激治療聯合腹肌訓練的有效率為50%，明顯高于單純腹肌訓練組有效率(25.88%)。此外，楊憐琳等[21]通過對4 例陳舊性腹直肌分離患者采用神經肌肉電刺激治療，結果顯示腹直肌分離距離治療前平均分離數值為3.625 cm，治療后平均分離數值為2.5 cm ；VAS 評分治療前平均值為2.75 分，治療后平均值為0.75 分，且無不良反應。因此，神經肌肉電刺激對早期產后腹直肌分離和陳舊性腹直肌分離均有較好的效果。神經肌肉電刺激治療刺激腹部肌肉，進而減少骨骼肌肉萎縮，有效增加骨骼肌肌肉厚度，增加肌肉力量[22-24]。

吳潔等[25]探討了生物反饋治療對產后腹直肌分離的療效，觀察組(39 例) 給予神經肌肉電刺激治療儀行生物反饋治療，主要刺激腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌，電流大小以產婦腹部肌肉有跳動感但無疼痛為宜，30 min/ 次，1 次/d ；對照組(38例) 采用產后收腹帶進行鍛煉，1 h/d。結果顯示治療后，觀察組腹直肌分離距離≤2 cm 的比例為94.87%(37/39)，對照組為71.05%(27/38)。表明生物反饋治療可促進產后腹直肌分離的恢復。其治療DRA 的機制是通過20 ～ 50 Hz 低頻電流刺激特定肌肉群使其收縮，從而達到治療目的[25]。趙松巖[26]研究顯示仿生物電刺激治療DRA 有效率為77.4%，明顯高于產后收腹帶治療(40.0%)。究其原因，仿生物電刺激通過不斷刺激產婦腹部肌肉使其收縮，進而對松弛的腹壁局部肌群進行強化訓練，從而使其肌肉群逐漸恢復正常功能[27]。

2.3 肌內效貼布 Mady[28]探討了肌內效貼布Kinesio taping (KT) 對產后婦女腹周的影響，通過對26 名產后8 周的婦女進行4 周腹部KT 治療，KT 治療方法為 2 對“I” 型貼布，第 1 對貼布沿左右腹直肌起點到劍突處貼，第2 對貼布敷于臍上下4.5 cm處。結果顯示順產最小腰圍、腰圍和最寬腰圍治療前減治療后的總差值分別為(5.272±2.493) cm、(6.272±3.165) cm、(4.454±2.381) cm ；剖宮產最小腰圍、腰圍和最寬腰圍治療前減治療后的總差值 分 別 為 (4.533±2.065) cm、(4.666±2.743) cm、(4.666±1.988) cm。表明KT 治療對產后有無腹直肌分離癥的患者均可明顯減少腰圍。Gür?en 等[29]報道剖宮產后第4 ～ 6 個月腹直肌分離患者24 例：一組給予KT 聯合運動鍛煉治療，另一組只進行運動鍛煉，每周2 次在腹直肌、腹外斜肌和剖宮產切口上應用KT，為期4 周。此外，兩組患者均接受骨盆后傾、核心穩定和腹部矯正練習以及呼吸技術，5 d/ 周，3 次/d，每個動作重復15 次。結果KT+ 運動組在腹直肌力量、仰臥起坐試驗、VAS、腰圍和羅蘭·莫里斯殘疾問卷測量方面的改善明顯優于運動組(P ＜0.05)。其認為與單獨運動相比，添加KT 對腹部恢復更有效。KT 可以刺激皮膚機械感受器，并通過皮膚拉伸增強膠帶區域的感覺反饋，從而改善不活動肌肉的收縮[30]。而KT 治療DRA 的機制可能是通過膠帶方向、膠帶張力、皮膚張力和膠帶區域來提高肌肉力量[31]。

2.4 懸吊治療 鄔婉蓉等[32]觀察了懸吊訓練聯合電刺激治療產后腹直肌分離的臨床療效，將40 例腹直肌分離＞2 cm 的患者隨機分為治療組和對照組，治療組接受懸吊訓練聯合電刺激治療，對照組單用電刺激治療；電刺激治療部位主要是腹直肌，腹外斜肌，強度以患者感受為主，30 min/ 次，1 次/d。懸吊訓練主要是在仰臥位，懸吊起雙踝關節，進行腰腹部核心肌群的相關專項動作訓練；或者在側臥位，懸吊起單側踝關節，進行腰腹部相關的動作訓練。結果顯示治療后，治療組腹直肌分離距離≤2 cm 有17 例，有效率為85.0% ；對照組腹直肌分離距離≤2 cm 有11 例，有效率為55.0%。其認為懸吊訓練聯合電刺激治療腹直肌分離優于單用電刺激治療，因為懸吊訓練更有針對性，可主動激活失活肌群，在電刺激的基礎上進一步鞏固了療效。懸吊訓練是常見的力量功能訓練方法之一，主要是對小肌肉群力量的提升[33]。

2.5 腹式呼吸 腹直肌具有腹式呼吸的功能，而腹式呼吸具有調節自主神經功能、改善肺通氣、增強消化系統功能、減緩應激產生的緊張焦慮狀態的作用，所以腹式呼吸在腹直肌分離治療中是最常見的鍛煉方法。劉秀珍等[34]將94 例產后腹直肌分離患者隨機分為兩組，對照組僅進行腹式呼吸鍛煉，腹式呼吸鍛煉時，患者取仰臥位，鼻吸氣時腹部向上，然后采用縮唇呼氣并將腹部收回，根據電腦節奏進行反復練習，每次30 min，1 次/d；觀察組在此基礎上增加電刺激，刺激腹部肌肉，電流強度以患者感受到明顯肌肉收縮但無疼痛為宜，25 min/ 次，隔天1 次，每10 次為一個療程。結果腹式呼吸組有效率為82.98%，背部疼痛好轉率為31.91% ；聯合組有效率為95.74%。說明腹式呼吸鍛煉有助于腹直肌分離康復。李歡[35]的研究顯示腹式呼吸鍛煉組總有效率為60.00%，證明腹式呼吸鍛煉可以改善腹直肌分離癥。

3 結語

隨著對產后DRA 的認識與研究不斷加深，產后腹直肌分離的康復技術近年來迅速發展，臨床上醫生也越來越重視腹直肌分離的康復治療，未來仍需要大量隨機對照研究探索DRA 的治療方法和效果。