靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼在老年冠心病患者無痛胃鏡檢查中的最佳配伍

郭春燕 吳莉 解雅英 于建設(shè) 吳曼 邢桂英 周燕妮

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

冠心病患者心血管系統(tǒng)退變導(dǎo)致其代償調(diào)節(jié)機(jī)能降低，使用麻醉藥物期間其極易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件甚至引發(fā)死亡〔1〕。目前無痛胃鏡檢查逐漸成為臨床診斷及治療消化道惡性腫瘤等消化道疾病的重要技術(shù)手段，臨床常采用無痛胃鏡檢查冠心病患者，這對(duì)無痛胃鏡檢查中使用的麻醉藥物提出了很高的臨床需求〔2〕。靶控輸注(TCI)技術(shù)是一種新型技術(shù)，主要作用基礎(chǔ)為麻醉藥物的藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)，研究顯示腹腔鏡膽囊切除患者使用TCI技術(shù)可提高麻醉鎮(zhèn)痛效果〔3〕。研究表明麻醉藥物中瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用可促使患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，可達(dá)到快速蘇醒的目的〔4〕。相關(guān)研究表明瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果，丙泊酚具有鎮(zhèn)靜效果，但瑞芬太尼與丙泊酚在不同配伍濃度作用效果不同〔5〕。本研究旨在探討冠心病患者無痛胃鏡檢查中TCI不同配伍濃度瑞芬太尼與丙泊酚的作用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2019年1月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室行無痛胃鏡檢查的老年冠心病患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性充血性心力衰竭和冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)〔6〕；②自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常、不穩(wěn)定心絞痛患者；②合并瓣膜性心臟病患者；③合并糖尿病患者；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑤既往服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物者。采用“隨機(jī)雙盲法”將其分為6組，分別為對(duì)照組、A組、B組、C組、D組，E組各40例。對(duì)照組男21例，女19例，年齡60～70歲，平均(64.73±3.52)歲；A組男22例，女18例，年齡60～70歲，平均(65.71±3.22)歲；B組男18例，女22例，年齡60～70歲，平均(65.03±2.14)歲；C組中男23例，女17例，年齡60～70歲，平均(64.52±1.59)歲；D組男20例，女20例，年齡60～70歲，平均(66.17±4.13)歲；E組男23例，女17例，年齡60～70歲，平均(65.69±3.46)歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1TCI泊酚與瑞芬太尼 麻醉前準(zhǔn)備：禁食準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)檢測(cè)傳染四項(xiàng)、血常規(guī)、胸片和心電圖檢測(cè)，控制好血壓和心功能。配藥的實(shí)驗(yàn)人員和胃鏡麻醉操作的實(shí)驗(yàn)人員均不知道病人所使用麻醉藥配對(duì)劑量和模式，所給藥物均由50 ml注射器配制好并標(biāo)有ABCDE標(biāo)記的注射器內(nèi)含有藥物。麻醉誘導(dǎo)時(shí)分別采用微量輸注泵輸注丙泊酚注射液與注射用鹽酸瑞芬太尼，對(duì)照組采用生理鹽水代替。藥物配制由專門的實(shí)驗(yàn)人員配制，接受手術(shù)者不知道所使用的麻醉藥物，保證實(shí)驗(yàn)“雙盲原則”。對(duì)照組(10 mg/ml丙泊酚的混合液)。觀察組中瑞芬太尼濃度分別設(shè)為0.5 μg/ml、1.0 μg/ml、1.5 μg/ml、2.0 μg/ml、2.5 μg/ml，以每次0.5 μg/ml的量進(jìn)行增加，丙泊酚血漿靶濃度分別設(shè)為10 mg/ml、10 mg/ml、9 mg/ml、8 mg/ml、7 mg/ml，兩種藥物同時(shí)輸注，將其設(shè)為A組(瑞芬太尼0.5 μg/ml+10 mg/ml丙泊酚混合液)；B組(瑞芬太尼1.0 μg/ml+10 mg/ml丙泊酚混合液)；C組(瑞芬太尼1.5 μg/ml+9 mg/ml丙泊酚混合液)；D組(瑞芬太尼2.0 μg/ml+8 mg/ml丙泊酚混合液)；E組(瑞芬太尼2.5 μg/ml+7 mg/ml丙泊酚混合液)。各組均含1 mg利多卡因。瑞芬太尼：1.0 mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：040901；丙泊酚(得普利麻)：500 mg/支，阿斯利康，批號(hào)：20180439。靜脈緩慢推注，待病人麻醉后，對(duì)病人進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分表現(xiàn)為煩躁不安、2分為安靜合作、定向準(zhǔn)確、3分為僅對(duì)指令產(chǎn)生反應(yīng)、4分為入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷、5分為入睡、輕叩眉間無反應(yīng)、6分為入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。達(dá)5分即可進(jìn)行胃鏡檢查，若檢查過程中，Ramsay評(píng)分增加到4分或出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)(出現(xiàn)明顯體動(dòng)或嗆咳)，則增加丙泊酚，每次0.5 mg/kg。術(shù)中收縮壓<80 mmHg時(shí)給予麻黃堿6 mg，心率<50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg，血氧飽和度<90%時(shí)給予面罩通氣。

1.2.2檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 飛利浦MP20型多功能監(jiān)測(cè)儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.2.3檢測(cè)血小板活性及凝血指標(biāo) 無痛胃鏡檢查后即刻抽取血液樣本并檢測(cè)血小板活性指標(biāo)，主要指標(biāo)包括血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)TXB2水平，其檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司。使用MACSQuant流式細(xì)胞儀(德國(guó)美天旎生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)PAC-1、GMP-140水平。凝血功能指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，使用PUN-2048A凝血儀(河北科創(chuàng)實(shí)驗(yàn)儀器銷售有限公司)檢測(cè)PT、APTT。

1.2.4檢測(cè)心肌酶譜指標(biāo) 分別采集各組空腹靜脈血5 ml，置于不含抗凝劑的試管內(nèi)，室溫放置2 h，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心20 min，吸取血清，應(yīng)用日立7170型全自動(dòng)生化分析儀(上海曼普生物科技有限公司)檢測(cè)心肌酶譜指標(biāo)，主要指標(biāo)為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)。

1.3觀察指標(biāo) 比較各組蘇醒時(shí)間及其恢復(fù)情況，觀察各組冠心病患者在無痛胃鏡檢查后出現(xiàn)的不良癥狀及心血管不良事件(心肌梗死、心功能分級(jí)、心律失常、充血性心力衰竭、非致死性心搏驟停、心源性死亡)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1無痛胃鏡檢查前后冠心病患者恢復(fù)情況比較 A～E組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，C～E組顯著低于A、B組(P<0.05)，D組顯著低于C、E組(P<0.05)，而A組與B組、C組與E組比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 無痛胃鏡檢查前后冠心病患者恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比:1)P<0.05；與A、B組相比:2)P<0.05；與D組相比:3)P<0.05，下表同

2.2各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 各組無痛胃鏡檢查前SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比較無明顯差異(P>0.05)，檢查后1 h，A～E組SBP、DBP、HR、MAP均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，C～E組顯著降低于A、B組(P<0.05)，D組顯著低于C、E組(P<0.05)，見表2。

2.3各組血小板活性指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，A～E組TXB2、GMP-140、PAC-1顯著降低(P<0.05)，其中C～E組顯著低于A、B組，D組顯著低于C、E組(P<0.05)；A～E組患者PT、APTT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，其中C～E組顯著高于A、B組(P<0.05)，D組顯著高于C、E組(P<0.05)，見表3。

表2 各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 各組血小板活性指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較

2.4各組心肌酶譜指標(biāo)比較 A～E組AST、CK、CK-MB、LDH均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其中C～E組顯著低于A、B組(P<0.05)，D組顯著低于C、E組(P<0.05)，見表4。

表4 各組心肌酶譜指標(biāo)比較

2.5無痛胃鏡檢查期間冠心病患者不良癥狀情況比較 無痛胃鏡檢查期間A～E組冠心病患者惡心、心律失常、充血性心力衰竭、非致死性心搏驟停、心源性死亡、呼吸抑制、頭痛等不良癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中D組冠心病患者在無痛胃鏡檢查期間心血管不良事件發(fā)生率最低，見表5。

表5 無痛胃鏡檢查期間冠心病患者不良癥狀及心血管不良事件比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

無痛胃鏡檢查時(shí)需靜脈給予短效麻醉劑促使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)從而促使患者在無意識(shí)狀態(tài)下進(jìn)行檢查〔7〕。臨床常采用無痛胃鏡檢查冠心病患者，但關(guān)于麻醉藥物選取及其配伍濃度存在爭(zhēng)議〔8〕。研究表明無痛胃鏡檢查中可單獨(dú)使用丙泊酚，但冠心病患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)需要較高的鎮(zhèn)靜程度，若加大丙泊酚使用劑量則影響循環(huán)穩(wěn)定，既往研究顯示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼可有效提高鎮(zhèn)靜效果〔9〕。臨床常用無痛胃鏡麻醉藥瑞芬太尼和丙泊酚，本研究探討不同劑量和不同用藥配伍模式下，是否能夠減少冠心病患者胃鏡檢查心血管意外事件發(fā)生率，從而為冠心病患者胃鏡檢查提供手術(shù)麻醉策略，提供臨床麻醉循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，注射后患者在40 s內(nèi)即可處于睡眠狀態(tài)，研究表明麻醉過程中使用丙泊酚患者蘇醒時(shí)間較短，但大劑量使用后影響體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定性因而不可單獨(dú)使用于冠心病患者〔10〕。瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，研究顯示其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用但作用時(shí)間較短，丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用可提高麻醉效果并降低危害性〔11,12〕。本研究說明2.0 μg/ml瑞芬太尼與8 mg/ml丙泊酚的麻醉起效時(shí)間更短，患者無意識(shí)運(yùn)動(dòng)較少。本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似〔13〕。提示使用2.0 μg/ml瑞芬太尼與8 mg/ml丙泊酚的冠心病患者血流動(dòng)力學(xué)變化劇烈程度較低。研究表明血小板凝集及血栓形成與冠心病發(fā)生、發(fā)展過程有關(guān)，血小板活性指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)異常表明患者處于高凝狀態(tài)，同時(shí)炎癥因子還可參與血液高凝形成過程〔14〕。本研究結(jié)果說明2.0 μg/ml瑞芬太尼與8 mg/ml丙泊酚可抑制血小板聚集并可能具有抗炎作用。提示2.0 μg/ml瑞芬太尼與8 mg/ml丙泊酚具有較高的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還可保護(hù)冠心病患者循環(huán)系統(tǒng)。

胃鏡檢查過程中循環(huán)波動(dòng)可引起冠心病患者心肌供血不足，同時(shí)冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的管腔阻塞或狹窄常造成缺血、缺氧，由此常可引發(fā)不同程度心絞痛或心肌梗死，研究表明心血管疾病患者的心肌損傷程度常采用心肌酶譜指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估〔15〕。本研究結(jié)果說明瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合作用后可有效保護(hù)心肌，也可表明冠心病患者體內(nèi)循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)瑞芬太尼劑量為2.0 μg/ml、丙泊酚劑量為8 mg/ml時(shí)作用效果更高。提示靶控輸注2.0 μg/ml瑞芬太尼與8 mg/ml丙泊酚可有效保護(hù)心肌并維持循環(huán)穩(wěn)定性。