腹腔鏡膽總管探查內(nèi)置雙“J”管一期縫合治療老年人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效分析

朱應(yīng)乾 張學(xué)文 張峰 黃榆友 任曉斌

(湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬銅仁市人民醫(yī)院肝膽外科，銅仁 貴州 554300)

膽總管結(jié)石為老年人常見(jiàn)疾病之一。 腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE) 一期縫合術(shù)是近年治療膽總管結(jié)石的主要術(shù)式〔1〕，且國(guó)內(nèi)也逐漸在老年人膽總管結(jié)石患者行LCBDE一期縫合。本研究主要探討腹腔鏡下行膽總管探查雙“J”管置入一期縫合治療老年人膽囊結(jié)石合并膽總管多發(fā)結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年12月至2018年11月湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬銅仁市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LCBDE一期縫合的102例老年患者，患者術(shù)前均行腹部B超、磁共振胰膽管造影(MRCP) 檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石。年齡65～80歲，其中雙“J”管組49 例，非雙“J”管組53例。雙“J”管組合并高血壓12例、2型糖尿病5例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病8例、陳舊腦梗死1例;急性胰腺炎5例。非雙“J”管組合并2型糖尿病 1例、高血壓18例、 冠心病7例、慢性阻塞性肺疾病3例、急性胰腺炎3例。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者氣腹壓力維持在10～12 mmHg，四孔法進(jìn)行手術(shù)。 術(shù)中解剖膽囊三角游離膽囊管，距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管暫不切斷，既防止小結(jié)石被擠入膽總管，也便于術(shù)中牽引。顯露膽總管后縱行切開(kāi)膽總管前壁1.0 cm左右。置入電子膽道鏡探查，使用取石網(wǎng)籃，取凈結(jié)石。如取石困難，可采用液電碎石后取凈結(jié)石。膽道鏡反復(fù)確認(rèn)肝內(nèi)外無(wú)結(jié)石殘留，膽管下端通暢無(wú)狹窄后，非雙“J”管組采用4-0可吸收縫合線間斷縫合膽總管切口；雙“J”管組在膽道鏡引導(dǎo)下置入斑馬導(dǎo)絲入十二指腸將雙“J”管導(dǎo)入十二指腸，進(jìn)入長(zhǎng)度為雙“J”管遠(yuǎn)端圓圈完全進(jìn)入十二指腸，且膽道鏡證實(shí)進(jìn)入腸道后，近端雙“J”管圓圈減掉大半圓圈后置入右肝管后，再采用4-0 HOLYCON線間斷縫合膽總管切口。兩組均文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，第2天囑患者進(jìn)少量流食促進(jìn)腸功能恢復(fù)，且囑患者下床活動(dòng)。腹腔引流量逐漸減少，退管后少于10 ml/d，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，即拔除引流管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間雙“J”管組明顯少于非雙“J”管組(P<0.05)，術(shù)后膽漏發(fā)生率非雙“J”管組明顯高于雙“J”管組(P<0.05)。見(jiàn)表2。非雙“J”管組術(shù)后發(fā)生膽漏7例(13.2%)，其中6例經(jīng)過(guò)5～10 d充分引流痊愈，1例為術(shù)后第3天出現(xiàn)上腹部腹膜炎表現(xiàn)，急診CT見(jiàn)肝周、脾周積液，行開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端一針縫合間距過(guò)大，縫合處膽汁滲漏明顯，予以膽總管T管引流術(shù)，患者術(shù)前胃鏡提示十二指腸乳頭旁息室，且行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)未成功轉(zhuǎn)而腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后腹腔引流管引流不暢。雙“J”管組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)過(guò)13 d腹腔引流痊愈，該患者為75歲老人，膽總管結(jié)石位于末段，結(jié)石多，取石網(wǎng)取石失敗，采用液電碎石后取凈結(jié)石，管壁充血水腫，且術(shù)后患者出現(xiàn)血淀粉酶增高，無(wú)腹膜炎體征，予以生長(zhǎng)抑素及腹腔引流處理，之后引流管極少液體，復(fù)查腹部CT示未見(jiàn)腹腔積液，拔除腹腔引流管。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常行開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)〔2〕。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)取石術(shù)、LC+LCBDE成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方式〔3〕。鑒于ERCP+EST術(shù)中可能出現(xiàn)出血、十二指腸損傷，術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、反流性膽管炎、乳頭狹窄及破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能〔4,5〕。以及術(shù)后還需要二期行腹腔鏡膽囊切除〔6～9〕。因此，LC+LCBDE成為目前國(guó)內(nèi)外治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要術(shù)式〔10,11〕。

LC+ LCBDE術(shù)膽總管有一期縫合術(shù)或T管引流術(shù)處理方式，LCBDE術(shù)后應(yīng)選擇一期縫合還是T管引流仍是目前研究的焦點(diǎn)〔12,13〕。腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)，由于術(shù)中對(duì)腹腔干擾少，因此，術(shù)后帶T管時(shí)間較長(zhǎng)，還可能發(fā)生T管意外脫出、折斷，甚至出現(xiàn)拔管后出現(xiàn)腹膜炎等并發(fā)癥〔14〕。然而，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后開(kāi)展了LCBDE一期縫合術(shù)，認(rèn)為安全、有效〔15,16〕。

由于老年患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，且膽總管結(jié)石多發(fā)、病史較長(zhǎng)，手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較高〔17,18〕。老年患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合，術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏及腹腔感染，嚴(yán)重者需急診再次行膽總管T管引流術(shù)，給患者造成恢復(fù)延遲。梁闊等〔19〕比較了老年患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床療效，認(rèn)為一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯高于T管組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了降低一期縫合膽漏發(fā)生率及避免T管帶來(lái)的弊端，國(guó)內(nèi)學(xué)者采取膽總管內(nèi)置“J”管再行一期縫合，膽漏發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后“J”管可自行脫落隨大便排出體外〔20～21〕。本研究較老年人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查直接一期縫合與膽總管內(nèi)置修整后雙“J”管一期縫合，結(jié)果膽漏發(fā)生率明顯降低，且并沒(méi)有帶來(lái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)間增加，其結(jié)果與吳金柱等〔22〕報(bào)道老年人結(jié)石膽總管梗阻行腹腔鏡膽總管探查內(nèi)置使用自行脫落“J”管療效相似。

老年人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽道探查一期縫合目前尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)前磁共振成像(MRI)+MRCP診斷為膽總管結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)膽總管擴(kuò)張，直徑>1 cm；(3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好遠(yuǎn)端無(wú)狹窄;(4) 膽道鏡下取凈結(jié)石。盡管老年人膽總管結(jié)石行一期縫合取得良好的效果，但是接診的老年人患膽總管結(jié)石大多數(shù)呈多發(fā)，且部分結(jié)石位于膽總管末段，往往用取石網(wǎng)取石較困難，常常需反復(fù)操作取石，甚至有時(shí)結(jié)石大或位于末端需要液電碎石后取石，取石之后可見(jiàn)膽總管下段壁明顯水腫，因此，可常規(guī)放置雙“J”管再行一期縫合；還有伴膽管炎及合并糖尿病或胰腺炎的病人也可放置雙“J”管。雙“J”管有多個(gè)側(cè)孔，有利于膽汁胰液排出 及有效減輕膽道壓力，避免膽漏的發(fā)生；膽汁通過(guò)“J”管進(jìn)入腸道，避免了T管所帶來(lái)膽汁外引流可能導(dǎo)致的水、電 解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等弊端；雙“J”管質(zhì)軟，對(duì)膽總管、十二指腸乳頭及腸管無(wú)損傷，修整后的雙“J”管將自動(dòng)隨解大便排出體外，且在體內(nèi)患者未感覺(jué)不適，還可在X線顯影，便于觀察雙“J”管在體內(nèi)位置〔23〕。本研究?jī)?nèi)置的修整后的雙“J”管術(shù)后1～3 w內(nèi)隨大便排出體外。本研究中放置雙“J”管后發(fā)生膽漏1例，分析原因可能與患者術(shù)后誘發(fā)急性胰腺炎有關(guān)，與非雙“J”管組比較明顯降低膽漏發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石位于膽總管末段或處于末端者，或伴膽管炎、合并糖尿病或胰腺炎者，可選擇膽總管內(nèi)置雙“J”管后一期縫合，不僅降低術(shù)后膽漏，還避免了放置T管引流產(chǎn)生的并發(fā)癥，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，并沒(méi)有明顯增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)明顯減少術(shù)后引流管引流時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。