代謝綜合征及不同代謝性因素積聚形式對腦血管血流動力學積分的影響

吳都 胡新央

(1浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009；2杭州市五云山療養院)

代謝綜合征(MS)是多種心血管疾病危險因素在個體聚集的狀態〔1〕，研究發現，MS患者相對于非MS患者腦卒中等心腦血管疾病發病風險明顯增高〔2,3〕。MS各組分作為心血管病的危險因子是引起早期動脈硬化，推動腦卒中進展的重要因子，且獨立于其他危險因素〔4〕。腦血管血流動力學指標(CVHI)能夠較準確地反映腦血管病變及功能異常，而CVHI積分基本上能反映各單一指標的綜合變化程度〔5〕。CVHI積分在腦卒中高危人群篩檢、預防及干預效果評價研究中具有重要的應用價值〔6〕。王賽英等〔7〕以肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥作為危險因素，發現不同數量危險因素暴露與腦血流動力學指標有密切相關。然而目前關于MS及代謝性因素的不同積聚形式對CVHI積分異常改變的影響尚未有報道，且中國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲勞動力人群中腦卒中患者所占的比例逐年升高〔8〕。本研究旨在探討MS及不同積聚形式對CVHI積分異常的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2016年1月至2017年12月于杭州市五云山療養院體檢的客戶共3 074例，納入標準：①年齡30～65歲；②與本研究相關的數據、資料齊全者。排除標準：①既往有冠心病、腦卒中、結構性心臟病(先天性、風濕性、心肌病、心肌梗死等)、痛風病史者；②既往有明確高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥者及其他心血管疾病病史及用藥史者;③有嚴重肺、肝、腎功能不全者；④心電圖提示房顫者；⑤存在重大疾病、有嚴重聽力或視力障礙，不能自主完成問卷或體檢者。平均年齡(49.14±6.54)歲，男1 121例，女1 953例，其中MS 377例，CVHI積分<75分(異常組)353例，無任何代謝性因素974例，MS代謝性組分1個組分953例，2個組分650例，3個組分375例，≥4個組分122例。除吸煙、FPG外，兩組在性別、年齡、MS、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、腰圍(WC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體重指數(BMI)有統計學差異(P<0.05)，見表1。

1.2既往史采集 由五云山療養院內科醫生在內科體檢時對調查對象進行既往史采集包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、房顫病史及其他心血管疾病病史及用藥史，相關疾病由2級甲等及以上醫院明確診斷。

1.3人體測量與代謝性指標檢測 收集常見代謝性指標：SBP、DBP、FPG、WC、TG、HDL-C、體重、身高。(1)人體測量：按照《中國高血壓防治指南》(2010版)〔9〕中血壓(BP)測量的方法測量SBP、DBP，按照世界衛生組織(WHO)規定的方法在肋骨下緣與髂骨上緣連線中點處測量腰圍。(2)實驗室檢測：抽血前均禁食8～12 h，于體檢當日上午7∶00～9∶00抽取空腹肘靜脈血5 ml，在室溫下按3 000 r/min離心10 min(離心機半徑17 cm)分離，并提取血清，用7180型自動生化分析儀(日本日立公司)進行FPG、TG、HDL-C生化指標的檢測，操作過程由同一組專業檢驗師完成。

表1 研究對象基本特征

1.4腦血管功能檢測 檢測儀器為上海神州高特醫療設備有限公司生產的GT-3000型腦血管功能檢測儀。測項目包括左右側頸動脈平均血流量，最大、最小及平均流速，外周阻力，特性阻抗，脈搏波波速，動態阻力，臨界壓，舒張壓與臨界壓的差值，分析檢測所得左右兩側血流動力學指標10對,共計20項。根據檢測指標檢測結果用統一的積分方法予以評分，理想狀態的總分為100分，依據各檢測指標權重,以偏離同性別和同一年齡組正常值的幅度進行扣分,最低分值為0 分，積分<75分為異常。

1.5MS診斷標準 采用2005年國際糖尿病聯盟(IDF)制定的MS診斷標準〔10〕，即中心性肥胖腰圍男性≥90 cm；女性≥80 cm，同時具備下述兩項或以上者:(1)TG水平>1.7 mmol/L；(2)SBP≥130 mmHg；或DBP≥85 mmHg；(3)FPG≥5.6 mmol/L；(4)HDL-C男性<1.03 mmol/L，女<1.29 mmol/L。其中MS代謝性因素按個數進行分組，即0個組分，1個組分、2個組分、3個組分、≥4個組分。

1.6統計方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析，Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1MS代謝性組分個數與CVHI積分值的關系 按MS中的組分個數進行分組，即0個，1個，2個，3個， ≥4個。與CVHI積分值進行分析，結果顯示，隨著MS代謝性組分個數的增加，CVHI積分值逐漸降低〔0個組分(91.07±10.95)分、1個組分(89.15±12.28)分、2個組分(86.65±14.5)分、3個組分(83.56±14.60)分、≥4個組分(80.84±15.19)分，F=38.722，P<0.001〕，提示MS組分個數對CVHI積分變化有不同程度影響。

2.2MS及代謝性組分個數與CVHI積分的關系 以CVHI積分異常率(<75分)作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的年齡、性別、BP、HDL-C、TG、WC、BMI、MS代謝性組分個數引入二元Logistic回歸模型，篩選危險因素。結果顯示有MS者CVHI積分異常的相對危險是無MS者的2.442倍(P<0.001)。并且隨著MS代謝性組分個數的增加，OR值相應增加(均P<0.01)。見表2。

表2 MS及代謝性組分個數與CVHI積分的關系

2.3MS組分組合形式與CVHI積分的關系 以CVHI積分異常率作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素引入二元Logistic回歸模型，篩選危險因素，分析結果提示31種MS代謝性組分組合形式中有10種組分差異具有統計學意義。結果顯示：1個組分時，BP、WC對CVHI積分異常有顯著影響(P均<0.01)。2個組分中有3種組合對CVHI積分有顯著影響，其中影響最大的組合是BP+WC(P<0.001)，影響相對較小的組合是WC+TG(P<0.001)。3個組分中有3種組合對CVHI有顯著影響，其中影響最大的組合BP+WC+TG(P<0.001)，影響相對較小的組合是BP+TG+HDL-C(P=0.013)；≥4個組分中有2種組合對CVHI有顯著影響，其中影響最大的是BP+WC+TG+HDL-C(P<0.001)。三種組分中均包括BP+WC。見表3。

表3 代謝性分組合形式與CVHI積分的關系

1)無統計學意義的組分未列出，故例數不足

3 討 論

2006～2016年，全球因心腦血管疾病造成的死亡人數增加14.5%，中國是全球腦卒中危險因素暴露水平較高的國家之一，約94%的腦卒中負擔由可控性危險因素造成〔11〕。因此將腦卒中防治關口前移，篩查高風險人群，對危險因素暴露進行早期干預顯得尤為重要。CVHI積分<75分作為腦卒中預警的良好指標，該指標在基層醫療機構通過無創腦血管功能檢測獲得，便于進行人群篩查，在實際工作中應用具有可行性〔12〕。故本研究選擇CVHI積分作為腦卒中風險的觀察指標。當前我國勞動人群代謝性因素暴露呈現多個因素共存現象，本研究與同類研究〔13〕結論較為一致。

本研究提示了MS人群較非MS人群更易出現腦血管受損，腦卒中的風險增加。劉亞星等〔14〕對某市多家社區醫院隨機抽樣調查表明MS患者較非MS者腦卒中的患病率增加2.53倍。一項關于MS與急性腦血管病的關系研究結果表明腦梗死患者MS發病率顯著高于非急性腦血管病者，Logistic回歸分析顯示MS是腦梗死的獨立危險因素〔15〕。

本研究結果提示MS組分個數對CVHI積分變化有不同程度影響。Kazlauskien等〔16〕對MS患者進行10年追蹤，發現MS患者腦卒中發病率是非MS者2.05倍，且隨著MS代謝性因素的增加，腦卒中的發病風險增大。這表明由MS導致的心血管疾病發病率及死亡率顯著大于單純高血壓或高脂肪或糖代謝紊亂等〔17〕,中心性肥胖、高血壓、高血糖及高血脂等代謝性組分不同程度的疊加暴露和聚集，可能會進一步加重腦血管形態、結構、功能的損傷，使得腦卒中風險顯著增加。

本研究提示不同代謝性異常組分的積聚形式對CVHI異常改變的影響不同，同時高血壓合并WC異常對CVHI的損害遠大于單一疾病〔18〕。這可能是因為隨著BP的升高，血管壁機械切應力作用逐漸增加，加重對動脈壁和內皮細胞的損害，可直接引起動脈壁彈力層損傷，促進動脈粥樣硬化的形成，從而增加腦卒中等心腦血管疾病的罹患風險〔19，20〕。中心性肥胖亦可引起胰島素抵抗和糖脂代謝異常，從而導致內皮細胞功能障礙〔21〕。因此高血壓與中心性肥胖的交互作用會進一步加重CVHI異常，增加心腦血管疾病發病風險。

綜上，MS、MS代謝性組分積聚程度與CVHI積分異常密切相關，同一個個體往往是多種代謝性因素共存，不同代謝性因素、不同數目代謝性因素積聚及積聚組合形式對CVHI積分的影響不同和腦卒中的未來發病風險不同，這提示了CVHI積分作為代謝性危險因素暴露與腦血管事件發生之間的“中間表型”是評價腦卒中風險的良好指標〔22〕。因此在制定腦卒中風險人群干預策略時，不但要重視MS的診治，還要關注這部分雖然未達到MS的診斷標準，但已符合至少MS一條及以上標準的人群，進行強化生活方式干預，減少其代謝性因素暴露的個數，從而降低整體心血管疾病風險。WC是診斷MS的先決條件，同時WC合并BP異常較MS其他組分與腦卒中風險預測的關聯性更強，提示WC和BP可作為腦卒中風險人群優先干預因素。此外30～65歲人群為我國主要勞動群體，引導的這部分人群建立良好生活方式，減少代謝性因素的積聚，是本研究的現實意義。