瑞替普酶溶栓后轉運PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效與預后

李志榮 張霞

(酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000)

急性心肌梗死是心內科的危重急癥，搶救治療需爭分奪秒，隨著各級胸痛中心的成立，急性心肌梗死的救治更加及時，挽救患者生命。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多由冠狀動脈粥樣斑塊破裂導致血栓形成閉塞血管引起，國內外指南均Ⅰ類推薦行急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療開通閉塞血管為首選再灌注措施〔1〕，但由于我國國民經濟差異、醫療資源分布不均、地域交通有限等特殊國情，所有患者接受急診PCI并不現實。由于心肌細胞壞死程度及范圍與冠狀動脈閉塞時長密切相關，早期、積極、持續開通冠狀動脈才是STEMI救治的關鍵〔2〕。溶栓治療方法相較下操作簡便，可在鄉村、急診室和120車上進行〔3〕，在沒有條件行急診PCI的地區及基層醫院，可選擇靜脈溶栓治療的方式進行再灌注治療。國內專家建議溶栓治療后擇期行PCI治療〔4〕，目的是充分開通冠狀動脈、恢復TIMI3級血流，目前臨床關于溶栓治療后擇期PCI與急診直接PCI治療效果的研究相對較少，且并無定論，故本研究觀察瑞替普酶溶栓后延遲PCI治療與直接PCI治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 對酒泉市人民醫院在2016年12月至2018年12月收治的行PCI治療的急性STEMI患者進行回顧性分析，納入標準：①選取符合急性STEMI診斷標準〔5〕且為Ⅰ型心肌梗死；②均有急診再灌注指征，包括符合溶栓或介入適應證〔6〕；③60～80歲；④簽署知情同意書并能配合治療及隨訪。排除標準：①既往有陳舊心肌梗死、心肌病、心力衰竭病史的患者；②有溶栓、介入治療禁忌證；③合并腫瘤、凝血功能障礙、其他系統衰竭的患者；④各種原因無法配合治療的患者；⑤其他不適合納入本研究的情況。本實驗設計已由醫院倫理學委員會審核批準，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。共納入患者359例，男232例，女127例，年齡60～80歲。根據再灌注方法不同分為溶栓后PCI組和直接PCI組，溶栓后PCI組162例，直接PCI組197例，兩組基線資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 所有患者給予急診再灌注治療，手術及治療方案均由2名經驗豐富的心內科主任醫師制定并執行。介入治療方法：患者經綠色通道，給予阿司匹林(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：國藥準字J20130078)300 mg po、替格瑞洛(生產廠家：AstraZeneca AB，生產批號：國藥準字J20130020)180 mg po，常規備皮處理后經橈動脈或股動脈以行左右動脈造影術，并對梗死相關動脈行球囊擴張術、支架置入術，以梗死相關動脈血流恢復至TIMI3級定義為血管開通；溶栓治療方法：患者經綠色通道，給予阿司匹林(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：國藥準字J20130078)300 mg口服、氫氯吡格雷〔生產廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，生產批號：國藥準字J20180029〕300 mg口服，瑞替普酶〔生產廠家：愛德藥業(北京)有限公司，生產批號：國藥準字S20030095〕10 mIU靜脈滴注，30 min后重復給予上述劑量1次，以2 h內胸痛基本緩解，ST段回落>50%，出現再灌注心律失常，酶峰提前至14 h內定義為血管再通。根據患者情況使用雙聯抗血小板藥物、抗凝藥、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥、利尿劑等。血管開通后每2 h抽取患者肘靜脈血，酶聯免疫法化驗肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(cTN)I，并記錄峰值。

表1 兩組基線資料比較

1.3觀察指標及療效評估 記錄患者臨床資料，包括性別、年齡、既往史、吸煙史、心肌酶、心臟超聲；記錄患者PCI情況，包括術前術后TIMI血流、梗死血管、支架數量、操作血管數量。記錄患者STEMI后隨訪期間心血管不良事件情況。心血管不良事件(MACE)定義為復發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、再住院、心血管死亡。記錄兩組患者治療期間出現不良反應情況，主要評估出血(皮膚黏膜、消化道、腦血管)、心源性休克、死亡。

1.4隨訪 隨訪方式采用門診、電話、微信隨訪等方式結合；每月隨訪1次，記錄患者MACE發生情況。隨訪截至2019年5月。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗、秩和檢驗。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應用Log-rank檢驗比較組間差異。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組術后TIMI血流、置入支架數量、操作血管支數間差異無統計學意義(P>0.05)，溶栓后PCI組術前TIMI血流3級比例顯著高于直接PCI組(P=0.014)。見表2。

2.2兩組心肌酶水平比較 兩組cTNI峰值、CK峰值、CKMB峰值間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術情況比較〔n(%)〕

2.3兩組心功能比較 兩組治療前NT-proBNP 水平、LVEF及心腔大小間差異無統計學意義(P>0.05)，經治療后兩組NT-proBNP水平及LVEF均較治療前顯著好轉，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后兩組間上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組不良反應比較 兩組間不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組心肌酶水平比較

表4 兩組心功能比較

表5 兩組治療期間不良反應比較〔n(%)〕

2.5兩組隨訪結果 隨訪階段：溶栓后PCI組有17例失訪，直接PCI組有19例失訪。截止末次隨訪時間，溶栓后PCI組和直接PCI組MACE發生率分別為33.95%和34.01%，溶栓后PCI組與直接PCI組的MACE發生風險間差異無統計學意義(Log rankχ2=0.778，P=0.378)。

3 討 論

瑞替普酶為新型溶栓劑，纖維蛋白特異性高，可快速作用于血栓、溶解纖維蛋白且半衰期長，靜脈推注即可起效〔7〕，臨床研究發現瑞替普酶再通率高于尿激酶等藥物的溶栓再通率〔8〕。但由于臨床存在溶栓失敗的情況，且有閉塞血管雖開通但無法達到血流TIMI3級的情況，指南建議行補救PCI或擇期PCI〔9〕，目的均為開通閉塞動脈，挽救心肌。

本研究顯示溶栓患者在PCI術前血流達TIMI3級的比例顯著高于直接PCI組，提示瑞替普酶可達較好的溶栓效果，再通率較高，有研究〔10〕發現對于發病時間≤3 h的患者溶栓和直接PCI的效果無差別，進一步證實溶栓后擇期PCI的可行性。而發病在3～12 h內的患者同樣可由溶栓治療獲益、提高存活率〔11〕。在本研究中發現，兩組患者多為單一血管梗死，PCI治療多置入1～2枚支架，且有部分患者溶栓后造影未發現嚴重狹窄，不需行PCI治療，可減輕患者家庭及經濟負擔〔12〕。本研究提示兩組STEMI患者心肌損傷程度大致相當。本研究進一步通過測定NT-proBNP來評估患者心功能、LVEF可反映左室射血功能、心腔大小可反映患者心室重構情況〔13〕，結果顯示兩組患者上述指標均無差異，分析原因為溶栓治療可在有限的醫療條件下盡快開通閉塞的冠狀動脈，恢復缺血心肌的供血，減少壞死心肌面積，聯合擇期PCI可通過球囊擴張、支架置入等方式進一步改善心肌供血，改善患者心功能、抑制心肌梗死后的心室重構，減少心衰、心源性休克的發生。且有研究表明院前溶栓可減少STEMI患者院內病死率〔14〕，縮短血管開通時間、增加治療獲益，進一步減少急性心肌梗死的病死率和致殘率。

出血為溶栓治療最常見不良反應〔15〕，溶栓治療后需持續應用靜脈或皮下肝素增加患者出血風險，但PCI治療術中術后同樣需積極抗凝。本研究兩組均存在皮膚黏膜、消化道、腦出血情況，其中皮膚黏膜、消化道出血更為多見，均未引起患者死亡，患者出現腦出血比例較低，可能與患者存在潛在腦血管病變有關〔16〕。本研究結果顯示兩組發生MACE的比例均為35%以下，符合國內外報道急性心肌梗死PCI治療后MACE事件發生情況〔17〕。本研究因資金及時間限制并未進行長期心血管不良事件的隨訪觀察，仍具有一定局限性，有待于進一步研究。

綜上所述，瑞替普酶聯合延遲PCI治療急性心肌梗死的臨床療效、安全性和近期預后與直接PCI相當，是治療急性心肌梗死的有效措施，可作為直接PCI的重要補充治療。適用于無法開展急診PCI的基層醫院，可盡早、最大限度挽救患者心肌，同時符合我國經濟醫療的基本國情。