老年冠心病患者并發心律失常的臨床特征及影響因素

楊芳

(武漢市第四醫院心內二科，湖北 武漢 430033)

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一，主要是因冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧，進而誘發疾病〔1,2〕。隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，冠心病患病率不斷地增加，臨床若不及時接受規范治療，可誘發心律失常的發生，從而增加疾病死亡率，危害患者生命安全〔3,4〕。因此臨床積極尋求導致冠心病患者并發心律失常的危險因素，并予以有效處理，對改善患者預后具有重要意義〔5〕。本研究探討老年冠心病患者并發心律失常的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集武漢市第四醫院2016年10月至2018年11月收治的冠心病老年患者260例臨床資料，女54例，男206例；年齡61～86〔平均(72.68±4.11)〕歲。納入標準:所有患者存在不同程度的心悸、胸悶、心前區疼痛，且經冠狀動脈造影確診為冠心病；年齡≥60歲；臨床資料完整；無惡性腫瘤疾病；無腎、肝、肺等重要臟器器質性損傷。排除標準：合并意識功能障礙、精神系統疾病；合并梅毒性主動脈炎、主動脈瓣狹窄、風濕性關節炎等其他導致冠狀動脈狹窄的疾病；伴有血液系統疾病；伴有全身嚴重感染者；合并嚴重自身代謝性疾病、免疫性疾病。所有冠心病患者經12 導聯心電圖、24 h心電圖檢查分為無心律失常組(n=195)和并發心律失常組(n=65)，并發心律失常患者中4例房室傳導阻滯，5例房顫，25例頻發室性期前收縮，14例短陣性室性心動過速，17例頻發房性期前收縮。

1.2方法 收集所有冠心病患者臨床資料，包括病程、性別、年齡、有無吸煙史、是否存在慢性阻塞性肺疾病、是否合并抑郁癥、是否存在糖尿病、冠心病類型、是否行冠狀動脈內支架植入術(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)、是否存在心臟擴大、是否存在高血壓，同時采取所有患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心分離血漿、血清，采用全自動生化分析儀測定兩組血鉀、血漿腦鈉肽(BNP)，血鉀正常值為3.5～5.3 mmol/L，濃度<3.5 mmol/L為低血鉀癥；血漿BNP正常值為0～100 pg/ml。分析誘發老年冠心病患者并發心律失常的危險因素，并分析老年冠心病患者并發心律失常的臨床特征。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2、t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結 果

2.1冠心病并發心律失常的單因素分析 冠心病并發心律失常組患者年齡≥70歲、吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經CABG治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低概率較非心律失常組明顯高，差異有統計學意義(P<0.05)；冠心病并發心律失常組患者病程、性別、合并抑郁癥、合并高血壓、血漿BNP水平增高概率與非心律失常組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2冠心病并發心律失常的多因素分析 經Logistic多因素分析，患者年齡≥70歲、有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經CABG治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低是誘發冠心病患者并發心律失常的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 冠心病并發心律失常的單因素分析〔n(%)〕

表2 冠心病并發心律失常的Logistic多因素分析結果

2.3臨床特征 ①臨床多表現為活動耐量下降、胸悶、心悸、活動后胸悶、心前區疼痛等，且存在心臟擴大、血鉀水平降低；②心電圖顯示ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.15 mV，或T波雙向、低平、倒置；③患者多伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎病變；④多發高齡人群，且存在吸煙史。

3 討 論

心律失常是冠心病患者常見的并發癥之一，臨床發病機制尚未完全闡明，主要認為因冠狀動脈血流中斷引起心肌缺氧缺血，導致心肌細胞除極化、復極化及電信號傳導異常，從而誘發各種心律失常發生，研究指出，心律失常是導致冠心病患者死亡的重要因素，因此臨床積極預測誘發心律失常發生的危險因素并予以規范處理，對改善冠心病患者預后具有重要意義〔6，7〕。

本研究結果顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、經CABG術治療、心肌梗死、合并心臟擴大、血鉀水平降低是誘發冠心病患者并發癥心律失常的危險因素。分析原因在于，隨著患者年齡的增加，患者血管壁彈性呈退行性降低，加之冠心病病理基礎的作用，易導致心臟缺氧、缺血，從而降低心肌組織順應性，從而提升心腔內容量，使心腔內壓力增高，進而誘發心律失常〔8，9〕。吸煙是誘發心血管疾病重要因素，吸煙可增加體內游離自由基水平，損傷內皮功能，同時可促進動脈粥樣硬化發展，增強血小板活性及提升纖維蛋白水平，從而增加血栓形成風險；且煙草中尼古丁可作用于心臟離子通道，可縮短動作電位時程，使心肌細胞除極化，進而誘發心律失常〔10，11〕。冠心病患者合并慢性阻塞性肺疾病可增加心律失常發生風險，其原因在于，慢性阻塞性肺疾病可導致患者體內水電解質及酸堿失衡、機體出現感染、低氧血癥等，從而易導致心臟出現器質性損害，導致心肌代謝障礙，進而誘發心律失常〔12～14〕。糖尿病患者多存在糖脂代謝紊亂，而長時間的糖脂代謝紊亂可損傷血管內皮，易誘發血管病變，從而加重心臟自主神經功能紊亂，進而易誘發各種心律失常發生。急性心肌梗死患者更易發生心律失常，其原因在于因急性心肌梗死發生后，跨壁復極離散度異常增大，易出現異位興奮灶或微折返激動灶，從而降低患者室顫閾值，從而誘發各種心律失常發生〔15，16〕。冠心病患者臨床治療方式與心律失常的發生有密切聯系，臨床治療冠心病發生較多，包括藥物治療，如抗凝、抗血小板、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類調脂治療藥物等，也包括介入治療，如PCI、CABG，但患者經藥物治療不理想后，臨床多采用介入治療，其中采用CABG治療后患者易發生心律失常，可能因術中短暫心肌缺血缺氧、術后循環血量降低、缺血再灌注損傷及手術本身損傷等因素有關。血鉀水平降低是誘發心律失常重要危險因素，因鉀離子是細胞內主要陽離子，在維持動作、靜息電位的發生、發展中具有重要作用，冠心病發生后，可引起應激反應，激活機體交感-腎上腺髓質系統活性，增加兒茶酚胺合成和釋放，從而升高Na+泵活性，促使K+內流，降低細胞外血鉀水平；同時因交感神經活性增高，可增加腎小管保鈉排鉀作用，導致K+大量排泄，從而導致梗死病灶內形成局部高鉀環境，與病灶邊緣低血鉀環境形成電傳導梯度，增加折返發生率，從而易誘發心律失常〔17，18〕。