二肽激肽酶4水平變化對老年人心外膜脂肪厚度及冠狀動脈病變的影響

方靜 胡堅 吳雅利 童敏 謝琦 宋慶 聶磊 何靜

(1江西省人民醫院老干科，江西 南昌 330000；2江西中醫藥大學附屬醫院)

二肽激肽酶(DPP)4是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，由766個氨基酸構成，高度糖基化，具有酶活性，在二聚體結構狀態下能促進蛋白質水解，另外，對免疫T細胞具有激活作用，可分化T細胞抗原，又稱為CD26或者腺嘌呤核苷脫氨基酶，在免疫調節、信號轉導、脂質沉積和糖代謝方面都起到重要作用〔1〕，有研究表明DPP4能夠增強T細胞的活化和游走，增強細胞因子的分泌，激活細胞毒性T細胞。能夠增加單核細胞的抗原呈遞活性，促進T細胞的增殖，這些活化的炎癥因子對冠狀動脈粥樣硬化的形成有促進作用〔2〕。冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，引起動脈粥樣硬化主要的相關危險因素有：2型糖尿病、性別、過度肥胖、高脂血癥、高血壓、年齡、吸煙等，但有研究認為動脈粥樣硬化的原因不能歸咎于某一個因素，應該是多種因素綜合作用的結果，研究證實心外膜脂肪組織增厚也可能是心血管疾病發病獨立危險因素〔3～5〕。本研究旨在探討DPP4水平對心外膜脂肪組織的影響，并進一步研究與冠狀動脈病變程度的關系。

1 對象和方法

1.1對象 采集2016年6月至2017年7月在江西省人民醫院就診的老年患者253例(年齡>65歲)。其中單純冠狀動脈組75例，冠狀動脈糖尿病組68例，對照組20例，單純糖尿病組90例。入選標準：初步診斷為冠心病，均同意行冠狀動脈造影檢查。排除標準：其他可能影響DPP4水平的疾病，如免疫性疾病及腫瘤、急性或慢性白血病、急性及慢性肝臟或腎臟功能不全、血紅蛋白偏低、感染、甲狀腺相關疾病、多發性骨髓瘤等。診斷標準依據《內科學》第八版〔6〕。

入選標準：①對照組：冠狀動脈未見明顯狹窄；②單純冠狀動脈組：冠狀動脈造影左主干狹窄>30%或其他3支至少有1支冠狀動脈狹窄>50%；③冠狀動脈糖尿病組：冠狀動脈造影左主干狹窄>30%或其他3支至少有1支冠狀動脈狹窄>50%。并依據2014年美國糖尿病協會(ADA)〔7〕糖尿病診療指南確診為糖尿病；④單純糖尿病組：冠狀動脈造影未見狹窄，依據前述標準確診為糖尿病。

1.2試驗方法 (1)對以上病例進行DPP4、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)檢測，采用全自動生化儀測定，由醫院檢驗中心生化室完成。TNF-α試劑盒(濃縮型)購自武漢博士德生物技術有限公司。DPP4濃度測定采用酶聯免疫吸附試驗，試劑盒由Elabscience公司生產，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。(2)測量心外膜脂肪組織厚度(EAT)：所有入選患者超聲心動圖檢查由同一位醫師操作，超聲檢查儀器為GE-ViViE9超聲儀，探頭頻率 3.5 MHz。研究對象取左側臥位，在胸骨旁左心室長軸檢查，以主動脈瓣環為定位標識，顯示右心室游離壁前方的EAT，在舒張期末凍結圖像，垂直主動脈瓣環，測量右心室游離壁EAT，測量5個周期，取平均值。(3)SYNTAX積分的計算：入選患者按 Judkins 法行冠狀動脈造影，經橈動脈穿刺。左冠狀動脈常規采用4個體位投照，右冠狀動脈采用2個體位投照，置入鞘管后補充普通肝素，選取5F Tenumo共用型選影導管(TIG)行左、右冠狀動脈造影，使用碘克沙醇(320)作為造影劑，造影由同一介入團隊獨立完成分析，造影結果的判定采用2001年美國心臟病協會/美國心臟協會(ACC/AHA)心血管疾病診斷治療指南〔8〕，根據 Syntax 評分細則單獨計算每一根狹窄超過管徑 50%且管徑為 1.5 mm以上血管的分數，每個病變積分相加計算SYNTAX評分〔9〕。由兩名經驗豐富的介入心臟病醫師負責計算SYNTAX評分，當分數不同時，第3位介入心臟病學醫師應參與SYNTAX分數的計算。

1.3統計學分析 應用SPSS22.0軟件進行正態性檢驗、單因素方差分析、Pearson直線相關性分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組主要指標比較 各組年齡、性別和體重指數(BMI)、LDL-C、HDL-C差異無統計學意義(P>0.05)；各組糖化血紅蛋白(HbA1c)、DPP4濃度、SYNTAX積分、TNF-α、TC、CRP、TG、EAT水平差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈造影圖像 圖1可見患者右冠狀動脈出現充盈缺損，提示可能存在右冠狀動脈局部堵塞。

表1 各組主要指標比較

與對照組比較：1)P<0.05；與單純冠狀動脈組比較：2)P<0.05；與冠狀動脈糖尿病組比較：3)P<0.05

圖1 冠狀動脈造影

2.3DPP4水平與SYNTAX積分及EAT的關系 DPP4 的水平與 SYNTAX 積分及EAT均呈正相關(r=0.779、0.704;均P=0.000)。

3 討 論

脂類代謝異常是形成冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素之一。動物實驗〔10〕結果表明，長期給予實驗動物DPP4抑制劑，可能會引起TG、LDL-C等血脂異常,DPP4可調節類固醇相關代謝酶Sc4mol、Hsdl7b2和Cyp51的表達，提示DPP4的變化影響TC的代謝，DPP4缺乏或抑制都可能引起血脂異常。通過對DPP4敲基因大鼠與野生型大鼠相比，發現敲基因大鼠TC和TG水平是野生型大鼠的1.7和3.0倍〔11〕。有實驗證實，DPP4抑制劑在常規治療量下能夠降低血清生化中TG水平，其作用與其他降糖藥物二甲雙胍、噻唑烷-N類類似，可降低TC水平，且DPP4抑制劑維格列汀與西格列汀相比，能夠更大程度地降低TG和TC水平〔12〕。本研究結果提示DPP4可能會引起TC、TG異常，與前述實驗結果相符，但同時各組間HDL-C、LDL-C無統計學意義，說明DPP4對脂類代謝的影響并不簡單，可能有多種機制存在，需要更多實驗驗證。

心外膜脂肪組織是一種主要集中在冠狀動脈的內臟脂肪組織，主要位于心房、心室及室間溝表面，并沿著冠狀動脈的主要分支分布，占心臟總表面積的 80%。有研究〔13〕發現亞臨床冠狀動脈粥樣硬化、代謝綜合征、心室舒張功能障礙與EAT之間存在顯著相關性，這些都是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素；有研究〔14〕也得出結論，隨著EAT增加，冠狀動脈鈣化越大，并且他們的研究結果顯示EAT與冠狀動脈閉塞呈正相關；另外，EAT也可能通過旁分泌的途徑影響鄰近的冠狀動脈，從而導致動脈粥樣硬化斑塊的形成。這些研究結果都證實EAT是冠狀動脈粥樣硬化的潛在危險因素。

本研究結果提示EAT與冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發展有關，其中冠狀動脈糖尿病組的EAT厚度最高，提示糖尿病病人冠狀動脈粥樣硬化風險較高；同時，各組血清中 DPP4 的水平與EAT 呈正相關，提示DPP4可能通過對脂類代謝的影響進而促進了EAT的形成，人體內DPP4的水平升高會增加脂類物質的蓄積，影響脂類代謝，形成內臟脂肪組織。

CRP是由肝細胞分泌的一種急性期反應蛋白，它參與急性和慢性炎癥過程，對機體各器官產生不同的影響。目前研究發現慢性炎癥會促進動脈粥樣硬化、心血管疾病和2型糖尿病的發展，血漿中CRP增加與動脈粥樣硬化風險相關〔15〕。本研究結果證明CRP對冠狀動脈病變及2型糖尿病有促進發展的作用。DDP4與CRP及白細胞介素(IL)-1β水平相關，能促進免疫應答過程，并且有研究〔16～18〕發現高氧化應激水平也可能與DDP4的高水平有關；Matsubara等〔19〕實驗結果表明，給予患者DDP4抑制劑能顯著降低小鼠主動脈組織中IL-6、IL-1-β、TNF-α、人單核細胞趨化蛋白(MCP)-1、血管細胞黏附分子(VCAM)-1和細胞間黏附分子(ICAM)-1的表達，改善內皮功能，減少動脈粥樣硬化病變，這些都是冠狀動脈病變的炎癥機制〔16～19〕。在本研究中DPP4在單純冠心病組、冠狀動脈糖尿病組中的濃度水平要顯著高于對照組，并與SYNTAX評分呈正相關，可以認為這與DPP4水平升高，促進炎癥反應，進而帶來的心血管損傷有關。綜上，DPP4水平的變化可影響機體內脂類代謝及心外膜脂肪組織的形成，進而促進冠狀動脈病變，因此血清 DPP4 濃度水平有可能成為評估冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度新的預測標志物，并為尋找有效治療手段提供科學依據。