乳腺癌手術并非都要“清掃”淋巴

張杰

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，轉移主要以淋巴道為主，手術是治療乳腺癌的唯一手段，一般會采用乳腺切除加腋窩淋巴結清掃手術，保證術后不發生轉移，但由于大面積清掃淋巴結，破壞了腋窩的淋巴循環，患者術后可能會出現上肢功能性障礙，嚴重影響生活質量。而伴隨前哨淋巴結研究的深入，極有可能為乳癌根治術的實踐開啟新篇章。

前哨淋巴結即在淋巴回流過程中首先抵達的淋巴結，同時，也是癌細胞發生轉移時最先影響的淋巴結。通過對該淋巴結的檢出和病理檢查，可以推測整個區域淋巴結的轉移情況。通俗點講，前哨淋巴結類似于戰場上的前沿陣地，如果前沿陣地都沒有交火，那么后方部位必定安然無恙；反之，如果前沿陣地已經開火，那么后方部位也有可能受到波及。同理，將此應用于乳腺癌患者身上，若前哨淋巴結未被癌細胞侵犯，則推測整個區域淋巴結未受累，也就不必行腋窩淋巴結清掃；如果前哨淋巴結受累，則認為整個區域淋巴結可能受到癌細胞侵犯，需要行整個腋窩淋巴結清掃。

有醫學學者針對1900例乳癌患者進行術后隨訪，并對隨訪數據進行了分析。根據患者治療方式的不同將1900例患者分成3組：單純乳房切除術、乳癌根治術、切除乳房聯合腋窩放療。回訪發現，所有患者術后10年生存率并沒有顯著差異，同時，乳癌并發腋窩淋巴轉移的患者中，采取切除乳房聯合腋窩放療和乳癌根治術的兩組患者術后10年生存率也沒有明顯差異。該學者提出：針對乳癌患者采取清掃腋窩淋巴結治療并不能提升患者治療之后的生存率，但是能夠明顯降低復發的概率。此外，從另一個層面來說，統計清掃腋窩淋巴結之后誘發的并發癥的數據顯示，17%的患者術后會發生上肢腫脹；17%～44%的患者會出現程度不一的患肢活動障礙。由此可見，利用前哨淋巴結活檢能夠準確地判斷出腋窩淋巴結發生轉移的狀態，從而針對活檢為陰性的乳癌患者不清掃腋窩淋巴結，以此降低清掃后并發癥的發生概率，提升手術治療療效。2015年《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》中明確指出，根據目前國內外已有大量的臨床試驗的數據，乳腺癌前哨淋巴結活檢是一項可以使腋窩準確分期的活檢技術，前哨淋巴結活檢可準確評估腋窩淋巴結病理學狀態，對于腋窩淋巴結陰性的患者，可安全有效地替代腋窩清掃，從而顯著降低手術并發癥，改善患者的生活質量。

研究顯示，新輔助化療可使20%～40%的腋窩淋巴結陽性患者轉為陰性。新輔助化療前行前哨淋巴結活檢，將使該部分患者接受腋淋巴結清掃，因而不能從新輔助化療的腋窩降期中獲益。對于臨床腋窩淋巴結陰性患者，新輔助化療后行前哨淋巴結活檢是指導腋窩處理的準確技術。對于原發灶較大、病期較晚的乳腺癌，因假陰性率增高，不建議行新輔助化療后前哨淋巴結活檢。

目前，檢驗前哨淋巴結主要有3種方法：同位素法、染料法、并用法。同位素法即將同位素經由皮下或者局部注入，檢驗之前采取同位素攝影，同時可以使用探測器將前哨淋巴結的具體位置及數量確定下來，以此，可以在創口較小的情況下準確地將前哨淋巴結檢出，從而降低漏檢、盲目解剖的概率。但該方法需使用放射性物質，同時具有較高的檢驗成本。染料法的使用，是以淋巴與染料之間存有的親和性特點為基礎，將染料注射在皮下或者局部，被染色的前哨淋巴結會出現在腋窩處被查處。該方法操作簡單、成本低，但由于檢查之前無法有效確定淋巴結所處部位及數量，可能會出現漏檢或者盲目檢驗的情況。有時，會將同位素法、染料法一同使用，這就是并用法。