多學(xué)科會(huì)診在胸部腫瘤臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

邢時(shí)云 何思思 葉娟 張瓊

【摘 要】胸部腫瘤的診斷及治療涉及多個(gè)科室相互合作，也是規(guī)培教學(xué)的重要內(nèi)容，采用最佳的教學(xué)手段有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。胸部腫瘤科疾病復(fù)雜，多學(xué)科會(huì)診（MDT）模式在滿足多元化的胸部腫瘤治療同時(shí)，也為規(guī)培生提供了更好的教學(xué)模式。本文圍繞MDT在胸部腫瘤規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用，分別闡述了MDT在規(guī)培教學(xué)中的必要性、應(yīng)用方式及效果評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科會(huì)診;胸部腫瘤;規(guī)培教學(xué);應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R19【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0035-01

多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary diagnosis and treatment， MDT）全稱多學(xué)科協(xié)作診治模式，是由多學(xué)科資深專家以共同討論的方式，對一個(gè)病例進(jìn)行匯總討論，將各科室掌握的最新知識(shí)，匯集起來，結(jié)合病人的疾病分期、身體狀況、心理承受能力以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，權(quán)衡利弊，為患者制定個(gè)性化診療方案的過程，最終使患者受益。在這種治療模式中年輕醫(yī)生不但可以從其他科室醫(yī)生的發(fā)言中，獲得新知識(shí)，取長補(bǔ)短，使自己的知識(shí)得到拓展，還可以獲得很多書本上學(xué)不到的知識(shí)。因?yàn)镸DT具備以上優(yōu)點(diǎn)和特色，目前已被廣泛的應(yīng)用于腫瘤的臨床治療中。我院自2018年4月成立遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸部腫瘤MDT協(xié)作組，主要針對診斷困難、治療復(fù)雜、療效差的胸部腫瘤，已完成14次MDT討論，共包括70余例疑難患者的治療，最大程度的延長了患者的生存期、改善其生活質(zhì)量，得到患者及家屬的一致好評(píng)，同時(shí)也得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和高度重視。胸部腫瘤是住院醫(yī)師及研究生規(guī)培的重要教學(xué)內(nèi)容，我院在MDT過程中注重對常見及多發(fā)胸部腫瘤的流行病學(xué)、病因、診斷要點(diǎn)（特別是影像診斷部分）、腫瘤分期、治療原則等做詳細(xì)講解，規(guī)培生參與討論環(huán)節(jié)，這大大激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了他們的臨床思維，也促使他們將書本知識(shí)更好的應(yīng)用于臨床，加深其對書本知識(shí)的理解、記憶更加牢固。這也為規(guī)培生畢業(yè)進(jìn)入工作崗位后勝任腫瘤臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

1 MDT在胸部腫瘤規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用的必要性

對于胸部腫瘤的診斷及治療目前強(qiáng)調(diào)綜合診斷及治療。具體就是依據(jù)患者的一般情況、原發(fā)灶部位、病理類型、腫瘤分期及發(fā)展趨勢，有效應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)療手段及方案進(jìn)行合理的治療。這種綜合治療應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為前提的多學(xué)科共同合作的方式進(jìn)行。胸部腫瘤除了手術(shù)、放化療，還有分子靶向治療、免疫治療、介入治療及中醫(yī)藥治療等。無論哪種方法單獨(dú)使用都有其局限性。影像科及病理科在初治患者病理類型的明確、臨床分期發(fā)揮了重要作用，為腫瘤科醫(yī)生提供了寶貴的第一手資料。對于早期患者一般首選外科手術(shù)切除為主，對術(shù)后有殘留或者分期晚的腫瘤患者，還需術(shù)后輔助放化療或分子靶向治療。針對瘤體大無法手術(shù)完整切除，術(shù)前的新輔助放化療也顯得尤為重要。因此，采用單一科室的診斷及治療決策對于胸部腫瘤科很難，也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此就需要尋找一種更有效、讓患者真正獲益的治療模式。多年的臨床實(shí)踐證明，MDT模式非常適合胸部腫瘤的臨床治療。

我院胸部腫瘤常見及多發(fā)的腫瘤有肺癌、食管癌、胸腺瘤等，在規(guī)培生入科時(shí)除了診療流程的熟悉之外，上述常見腫瘤的病因、診斷、分期及治療等教學(xué)內(nèi)容科室已安排相關(guān)規(guī)培老師講解及培訓(xùn)，查房時(shí)的提問也發(fā)現(xiàn)學(xué)生回答的很好、記得比較清楚，但是具體到某個(gè)患者的腫瘤分期以及治療方案的制定時(shí)，大部分學(xué)生回答不確切或者沒有自信，這也是理論結(jié)合實(shí)際必須成長的過程。針對臨床教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，MDT討論環(huán)節(jié)會(huì)讓學(xué)生自主發(fā)言，提出不懂的問題，老師現(xiàn)場解答。例如影像科老師解讀本次MDT涉及的不同患者的胸部CT影像特點(diǎn)、病理科老師講解免疫組化在腫瘤診斷中的重要性等。MDT模式讓醫(yī)學(xué)生不再覺得學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)很枯燥、乏味，能將書本上學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床很有成就感，同時(shí)產(chǎn)生了強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感[2]。因此MDT是胸部腫瘤規(guī)培教學(xué)最有效的方式。

2 MDT在臨床教學(xué)中的應(yīng)用方式

我們胸部腫瘤科MDT團(tuán)隊(duì)包括有：胸外科、呼吸科、介入科、內(nèi)鏡室、病理科及影像科等。我科MDT實(shí)施固定為每周四下午四點(diǎn)半，固定地點(diǎn)為胸部腫瘤科景觀辦公室。具體模式為：首先規(guī)培生完成病史匯報(bào)、同時(shí)瀏覽患者影像學(xué)、病理學(xué)及基因檢測圖片和報(bào)告;若有遺漏部分或錯(cuò)誤的地方由同治療組主治醫(yī)師補(bǔ)充并糾正，同時(shí)主治醫(yī)師提出患者的診斷、分期、擬實(shí)施的下一步治療方案以及在診療過程中遇到的困難（包括既往的治療手段效果欠佳且患者合并多種并發(fā)癥，或腫瘤部位靠近重要臟器、多次取材的病理結(jié)果仍不能最終確診等情況）;然后同組主任醫(yī)師做簡短病史總結(jié)。最后是討論環(huán)節(jié)，各個(gè)科室的專家自由討論，規(guī)培生對每個(gè)專家的發(fā)言作細(xì)致、完整的記錄，待每個(gè)專家發(fā)言完畢后可以對不懂的知識(shí)點(diǎn)、不同的想法當(dāng)時(shí)提出，專家作詳細(xì)解答。在MDT結(jié)束后進(jìn)一步復(fù)習(xí)指南、查閱相關(guān)文獻(xiàn)。每個(gè)規(guī)培生做的筆記和復(fù)習(xí)的內(nèi)容在一周內(nèi)完成，最后交給規(guī)培老師統(tǒng)一檢查并檢測學(xué)生掌握的情況[3]。

3 MDT在胸部腫瘤規(guī)培教學(xué)中的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

平時(shí)的教學(xué)大多是灌輸式比較多，規(guī)培生在被動(dòng)式記憶臨床知識(shí)的時(shí)候容易產(chǎn)生疲憊和厭學(xué)的心理，有學(xué)生反應(yīng)需要記得內(nèi)容越來越多覺得很辛苦、也容易遺忘。因此我們也在探索一種更好的教學(xué)模式，希望帶動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法[4]。因此，我科在2016、2017、2018級(jí)規(guī)培的住院醫(yī)師及研究生中系統(tǒng)開展MDT模式的教學(xué)，大部分規(guī)培生能積極、主動(dòng)參與其中，并普遍反饋：目前我科的MDT模式教學(xué)對胸部腫瘤學(xué)習(xí)的興趣、自信心明顯提高，對學(xué)習(xí)的焦慮感、疲憊感明顯下降，規(guī)培生之間相互討論、相互學(xué)習(xí)的氛圍越來越好，大部分學(xué)生希望我科的MDT模式的教學(xué)能持續(xù)開展。

也有一部分學(xué)生反應(yīng)在MDT模式中，除了匯報(bào)病史部分由規(guī)培生獨(dú)立完成，更多的希望在擬實(shí)施的治療方案部分可以首先由規(guī)培生提出幾種可能的設(shè)想、并詳細(xì)闡述其理由。經(jīng)MDT協(xié)作組討論后考慮該方法可以有效的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)趣味性以及創(chuàng)新性思維，目前已作出改進(jìn)。并鼓勵(lì)規(guī)培生在以后的MDT模式學(xué)習(xí)中有新的想法也可以大膽提出并共同作出改進(jìn)，促進(jìn)我科MDT教學(xué)模式持續(xù)、合理、有效的進(jìn)行，以提高我科的教學(xué)水平。

4 結(jié)語

腫瘤學(xué)的飛速發(fā)展，治療方法和手段日益更新、不斷成熟，迫切需要一種安全、質(zhì)量、有效、及時(shí)的以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，即多學(xué)科協(xié)作診治模式。這種模式最早在歐美國家應(yīng)用，現(xiàn)已很成熟，英國甚至立法，每一位癌癥病人都需要經(jīng)過MDT綜合治療，而且只有接受了MDT綜合治療后才可以去報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)。我國衛(wèi)生行政部門在2010年開始組建全國腫瘤規(guī)范化診療委員會(huì)，并不斷推出腫瘤診療規(guī)范，提倡惡性腫瘤患者應(yīng)用MDT模式[5]。MDT是醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的原動(dòng)力，是推行腫瘤專業(yè)化、規(guī)范化和個(gè)體化綜合診斷、治療的重要模式和發(fā)展方向。MDT要求臨床醫(yī)師在做好目前臨床工作的同時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，包括指南的更新、國內(nèi)外新的臨床試驗(yàn)對臨床的貢獻(xiàn)、腫瘤基礎(chǔ)前沿知識(shí)的進(jìn)步等。在不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的同時(shí)，總結(jié)既往治療經(jīng)驗(yàn)、臨床困惑，結(jié)合我科實(shí)際情況開展適合自己的臨床試驗(yàn)以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，有利于年輕醫(yī)師快速成長并推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。規(guī)培老師是各個(gè)科室主治醫(yī)師以上級(jí)別擔(dān)任，規(guī)培老師臨床技能的提高、科研水平的提高能更好的促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，滿足學(xué)生多層次的學(xué)習(xí)需求。在MDT模式教學(xué)過程中規(guī)培生全程參與，教師與學(xué)生可以零距離的交流和互動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的主人翁意識(shí)，將循證醫(yī)學(xué)引導(dǎo)的臨床思維習(xí)慣和腫瘤綜合治療的規(guī)范化理念傳遞給學(xué)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜敏娟.淺析MDT在結(jié)直腸腫瘤規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用[J]， 衛(wèi)生教育，2018，0（6）：114-115.

[2] 張孟賢，楊麗，韓娜等.MD聯(lián)PBL+CBL教學(xué)法在腫瘤科專業(yè)型研究生及規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]， 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2018，32（5）：561-564.

[3] Dubcy S，Dubcy A K.Promotion of higher order of cogn ition inundergraduate medical students using case-based approach[J].J Edu Health Promot，2017（6）：75.

[4] Kantar LD，Massouh A .Case-based learning ：What trad itional curricula fail to teach[J].Nurse Edu Today ，2015，35（8） ：c8- c14.

[5] 強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療在腫瘤學(xué)教學(xué)中的作用[J]， 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（5）：367-369.