醫務人員手衛生規范 WS/T313—2019

前 言

根據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》和改進醫務人員手衛生工作的需要修訂本標準。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準代替WS/T 313—2009。除編輯性修改外主要技術變化如下：

——在規范性引用文件中，增加了GB 15982《醫院消毒衛生標準》、GB 27950《手消毒劑衛生要求》和WS/T 509《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》(見第2章)；

——修改了術語和定義中3.2洗手、3.3衛生手消毒、3.4 外科手消毒、3.5常居菌、3.7.1速干手消毒劑、3.7.2免沖洗手消毒劑及3.8手衛生設施的定義；修改3.7手消毒劑的定義與GB 27950一致(見第3章)；

——增加了醫療機構中各部門在醫務人員手衛生工作中的管理職責要求(見4.1)；

——刪除了 “手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用”，改為“手消毒劑應符合國家有關規定和GB 27950的要求，在有效期內使用”(見4.4)；

——修改了醫療機構設置洗手和衛生手消毒設施的要求(見5.1.1)；

——增加了重癥監護病房手衛生設施的要求(見5.1.2)；

——增加了檢驗科、內鏡中心(室)、治療室、換藥室、注射室配備非手觸式水龍頭的要求(見5.1.3)；

——增加了每2～4間手術間宜獨立設置1個洗手池的要求(見5.2.2)；

——修改了外科手消毒中干手用品的要求(見5.2.9)；

——修改了醫務人員洗手與衛生手消毒指征(見6.1)；

——增加了選擇手消毒劑的要求(見6.3)；

——增加了摘手套后手衛生的要求(見6.4)；

——增加了醫務人員手衛生依從性的監測要求(見8.1)、監測部門中增加了內鏡中心(室)(見8.1.2)，增加了醫務人員手衛生依從性的監測方法(見8.2)；

——刪除了手衛生消毒效果監測方法的具體操作要求，改為“遵循GB 15982的要求”，增加了涂抹培養檢測方法的具體要求(見8.2.2)；

——修改了醫務人員洗手方法中揉搓雙手的步驟先后要求(見附錄A的A.3)；

——細化了外科沖洗手消毒方法(見附錄B)和外科免沖洗手消毒方法(見附錄C)；

——增加了資料性附錄D。

本標準起草單位：北京大學第一醫院、國家衛生健康委醫院管理研究所、中國疾病預防控制中心、中南大學湘雅醫院、山東省立醫院、中國人民解放軍空軍總醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、浙江省疾病預防控制中心、中國人民解放軍南京總醫院、四川大學華西醫院、北京大學人民醫院、北京大學口腔醫院、北京大學第三醫院、中國醫學科學院北京協和醫院、貴州省人民醫院、北京地壇醫院、中國人民解放軍第一一三醫院、北京市衛生監督所、湖南省疾病預防控制中心。

本標準主要起草人：李六億、鞏玉秀、張流波、吳安華、李衛光、曹晉桂、馬紅秋、胡國慶、任建安、尹維佳、黃靖雄、高燕、劉翠梅、郭莉、穆莉、李雙玲、徐梅、劉占兵、徐艷、劉景院、熊輝、梅衛玲、袁曉寧、裴紅生、陳貴秋、姚希、徐丹慧。

本標準所代替標準歷次版本發布情況為：

——WS/T 313—2009。

1 范圍

本標準規定了醫務人員手衛生管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒和手衛生監測等。

本標準適用于各級各類醫療機構。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB 5749 生活飲用水衛生標準

GB 15982 醫院消毒衛生標準

GB 27950 手消毒劑衛生要求

WS/T 509 重癥監護病房醫院感染預防與控制規范

3 術語與定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1 手衛生(hand hygiene) 為醫務人員在從事職業活動過程中的洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

3.2 洗手(handwashing) 醫務人員用流動水和洗手液(肥皂)揉搓沖洗雙手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分微生物的過程。

3.3 衛生手消毒(antiseptic handrubbing) 醫務人員用手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3.4 外科手消毒(surgical hand antisepsis) 外科手術前醫護人員用流動水和洗手液揉搓沖洗雙手、前臂至上臂下 1/3，再用手消毒劑清除或者殺滅手部、前臂至上臂下 1/3 暫居菌和減少常居菌的過程。

3.5 常居菌(resident skin flora) 能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病，在一定條件下能引起導管相關感染和手術部位感染等。

3.6 暫居菌(transient skin flora) 寄居在皮膚表層，常規洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可通過手傳播，與醫院感染密切相關。

3.7 手消毒劑(hand antiseptic agent) 應用于手消毒的化學制劑。

3.7.1 速干手消毒劑(alcohol-based hand rub) 含有醇類和護膚成分的手消毒劑。

3.7.2 免沖洗手消毒劑(waterless antiseptic agent) 主要用于外科手部皮膚消毒，使用后不需用水沖洗的手消毒劑。

3.8 手衛生設施(hand hygiene facilities) 用于洗手與手消毒的設施設備，包括洗手池、水龍頭、流動水、洗手液(肥皂)、干手用品、手消毒劑等。

4 手衛生管理與基本要求

4.1 醫療機構應明確醫院感染管理、醫療管理、護理管理以及后勤保障等部門在手衛生管理工作中的職責，加強對手衛生行為的指導與管理，將手衛生納入醫療質量考核，提高醫務人員手衛生的依從性。

4.2 醫療機構應制定并落實手衛生管理制度，配備有效、便捷、適宜的手衛生設施。

4.3 醫療機構應定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法。

4.4 手消毒劑應符合國家有關規定和 GB 27950 的要求，在有效期內使用。

4.5 手衛生消毒效果應達到如下要求:

a) 衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10 CFU/cm2。

b) 外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5 CFU/cm2。

5 手衛生設施

5.1 洗手與衛生手消毒設施

5.1.1 醫療機構應設置與診療工作相匹配的流動水洗手和衛生手消毒設施，并方便醫務人員使用。

5.1.2 重癥監護病房在新建、改建時的手衛生設施應符合 WS/T 509 的要求。

5.1.3 手術部(室)、產房、導管室、潔凈層流病區、骨髓移植病區、器官移植病區、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心(室)、燒傷病區、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、內鏡中心(室)等感染高風險部門和治療室、換藥室、注射室應配備非手觸式水龍頭。

5.1.4 有條件的醫療機構在診療區域均宜配備非手觸式水龍頭。

5.1.5 應配備洗手液(肥皂)，并符合以下要求：

a) 盛放洗手液的容器宜為一次性使用。

b) 重復使用的洗手液容器應定期清潔與消毒。

c) 洗手液發生渾濁或變色等變質情況時及時更換，并清潔、消毒容器。

d) 使用的肥皂應保持清潔與干燥。

5.1.6 應配備干手用品或設施。

5.1.7 醫務人員對選用的手消毒劑有良好的接受性。

5.1.8 手消毒劑宜使用一次性包裝。

5.2 外科手消毒設施

5.2.1 應配置專用洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高度適宜，能防止沖洗水濺出，池面光滑無死角，易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。

5.2.2 洗手池及水龍頭數量應根據手術間的數量合理設置，每 2～4 間手術間宜獨立設置 1 個洗手池，水龍頭數量不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。

5.2.3 應配備符合 5.1.5 a)、5.1.5 b)、5.1.5 c)要求的洗手液。

5.2.4 應配備清潔指甲的用品。

5.2.5 可配備手衛生的揉搓用品。如配備手刷，手刷的刷毛柔軟。

5.2.6 手消毒劑的出液器應采用非手觸式。

5.2.7 手消毒劑宜采用一次性包裝。

5.2.8 重復使用的消毒劑容器應至少每周清潔與消毒。

5.2.9 沖洗手消毒法應配備干手用品，并符合以下要求：

a) 手消毒后應使用經滅菌的布巾干手，布巾應一人一用。

b) 重復使用的布巾，用后應清洗、滅菌并按照相應要求儲存。

c) 盛裝布巾的包裝物可為一次性使用，如使用可復用容器應每次清洗、滅菌，包裝開啟后使用不得超過 24 h。

5.2.10 應配備計時裝置、外科手衛生流程圖。

6 洗手與衛生手消毒

6.1 洗手與衛生手消毒指征

6.1.1 下列情況醫務人員應洗手和/或使用手消毒劑進行衛生手消毒：

a) 接觸患者前。

b) 清潔、無菌操作前，包括進行侵入性操作前。

c) 暴露患者體液風險后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

d) 接觸患者后。

e) 接觸患者周圍環境后，包括接觸患者周圍的醫療相關器械、用具等物體表面后。

6.1.2 下列情況應洗手：

a) 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時。

b) 可能接觸艱難梭菌、腸道病毒等對速干手消毒劑不敏感的病原微生物時。

6.1.3 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用手消毒劑進行衛生手消毒。

6.1.4 下列情況時醫務人員應先洗手，然后進行衛生手消毒：

a) 接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后。

b) 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

6.2 洗手與衛生手消毒方法

6.2.1 醫務人員洗手方法，見附錄 A。

6.2.2 醫務人員衛生手消毒遵循以下方法：

a) 取適量的手消毒劑于掌心，均勻涂抹雙手。

b) 按照附錄 A 醫務人員洗手方法 A.3 揉搓的步驟進行揉搓。

c) 揉搓至手部干燥。

6.3 手消毒劑選擇 衛生手消毒時首選速干手消毒劑，過敏人群可選用其他手消毒劑；針對某些對乙醇不敏感的腸道病毒感染時，應選擇其他有效的手消毒劑。

6.4 注意事項 戴手套不能代替手衛生，摘手套后應進行手衛生。

7 外科手消毒

7.1 外科手消毒應遵循以下原則：

a) 先洗手，后消毒。

b) 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。

7.2 外科洗手遵循以下方法與要求：

a) 洗手之前應先摘除手部飾物，修剪指甲，指甲長度不超過指尖。

b) 取適量的洗手液清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，可使用清潔指甲用品清潔指甲下的污垢和使用揉搓用品清潔手部皮膚的皺褶處。

c) 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。

d) 使用干手用品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。

7.3 外科沖洗手消毒，遵循附錄B的方法與要求。

7.4 外科免沖洗手消毒，遵循附錄C的方法與要求。

7.5 注意事項：

a) 不得戴假指甲、裝飾指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

b) 在外科手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

c) 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

d) 術后摘除手套后，應用洗手液清潔雙手。

e) 用后的清潔指甲用品、揉搓用品如海綿、手刷等，放到指定的容器中；揉搓用品、清潔指甲用品應一人一用一消毒或者一次性使用。

8 手衛生的監測

8.1 監測要求

8.1.1 醫療機構應定期進行醫務人員手衛生依從性的監測與反饋，依從性的監測用手衛生依從率表示。手衛生依從率的計算方法為：手衛生依從率=手衛生執行時機數/應執行手衛生時機數×100%。

8.1.2 醫療機構應每季度對手術部(室)、產房、導管室、潔凈層流病區、骨髓移植病區、器官移植病區、重癥監護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心(室)、燒傷病區、感染性疾病科病區、口腔科、內鏡中心(室)等部門工作的醫務人員進行手衛生消毒效果的監測。當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應病原微生物的檢測，采樣時機為工作中隨機采樣，采樣方法遵循GB 15982的要求進行。

8.2 監測方法

8.2.1 手衛生依從性的監測方法參見附錄 D。

8.2.2 手衛生消毒效果的監測，采用以下方法：

a) 傾注培養法：采樣和培養方法遵循 GB 15982 的要求進行。

b) 涂抹培養法：采樣方法遵循GB 15982的要求；檢測時把采樣管充分振蕩后，分別取不同稀釋倍數的洗脫液0.2 mL接種于二份普通瓊脂平板的表面，用滅菌L棒涂抹均勻，放置36℃±1℃恒溫箱培養48 h，計數菌落數。

c) 消毒效果的結果判定按照4.5要求進行。

附 錄 A
(規范性附錄)
醫務人員洗手方法

A.1在流動水下，淋濕雙手。

A.2取適量洗手液(肥皂)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

A.3認真揉搓雙手至少15 s，注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為(步驟不分先后)：

A.3.1掌心相對，手指并攏，相互揉搓,見圖A.1。

A.3.2手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行，見圖A.2。

A.3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖A.3。

A.3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖A.4。

A.3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行，見圖A.5。

A.3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖A.6。

A.4在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

A.5擦干宜使用紙巾。

圖A.1 掌心相對，手指并攏相互揉搓 圖A.2 手心對手背沿指縫相互揉搓 圖A.3 掌心相對,手指交叉指縫相互揉搓

圖A.4 彎曲手指關節在掌心旋轉揉搓 圖A.5 大拇指在掌心旋轉揉搓 圖A.6 五指并攏,指尖在掌心旋轉揉搓

附 錄 B
(規范性附錄)
外科沖洗手消毒方法

B.1按照 7.2 外科洗手的方法與要求完成外科洗手。

B.2取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓 3 min～5 min。

B.3在流動水下從指尖向手肘單一方向地沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，用經滅菌的布巾徹底擦干。

B.4沖洗水應符合GB 5749 的規定。沖洗水水質達不到要求時，手術人員在戴手套前，應用速干手消毒劑消毒雙手。

B.5手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

附 錄 C
(規范性附錄)
外科免沖洗手消毒方法

C.1按照 7.2 外科洗手的方法與要求完成外科洗手。

C.2取適量的手消毒劑放置在左手掌上。

C.3將右手手指尖浸泡在手消毒劑中(≥5 s)，見圖C.1。

C.4將手消毒劑涂抹在右手、前臂直至上臂下 1/3，確保通過環形運動環繞前臂至上臂下 1/3，將手消毒劑完全覆蓋皮膚區域，持續揉搓 10 s～15 s，直至消毒劑干燥，見圖C.2～圖C.5。

C.5取適量的手消毒劑放置在右手掌上。

C.6在左手重復C.3、C.4 過程。

C.7取適量的手消毒劑放置在手掌上。

C.8揉搓雙手直至手腕，揉搓方法按照附錄A醫務人員洗手方法A.3.1 至A.3.5 揉搓的步驟進行,揉搓至手部干燥。

C.9手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。

圖C.1 圖C.2 圖C.3 圖C.4 圖C.5

附 錄 D
(資料性附錄)
手衛生依從性監測方法

D.1 采用直接觀察法在日常醫療護理活動中，不告知觀察對象時，隨機選擇觀察對象，觀察并記錄醫務人員手衛生時機及執行的情況，計算手衛生依從率，以評估手衛生的依從性。

D.2 觀察人員由受過專門培訓的觀察員進行觀察。

D.3 觀察時間與范圍根據評價手衛生依從性的需要，選擇具有代表性的觀察區域和時間段；觀察持續時間不宜超過 20 min。

D.4 觀察內容觀察前設計監測內容及表格，主要包括：

a) 每次觀察記錄觀察日期和起止時間、觀察地點(醫院名稱、病區名稱等)、觀察人員。

b) 記錄觀察的每個手衛生時機，包括被觀察人員類別(醫生、護士、護理員等)、手衛生指征、是否執行手衛生以及手衛生的方法。

c) 可同時觀察其他內容，如：手套佩戴情況、手衛生方法的正確性及錯誤原因。

d) 觀察人員可同時最多觀察 3 名醫務人員。一次觀察一名醫務人員不宜超過 3 個手衛生時機。

D.5 計算手衛生依從率，并進行反饋。

手衛生依從率=手衛生執行時機數/應執行手衛生時機數×100%

D.6 優點可觀察詳細信息，如洗手、衛生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影響消毒效果的因素。

D.7 缺點工作量大、耗時、需要合格的觀察員、存在選擇偏倚、霍桑效應和觀察者偏倚。

轉載自：中華人民共和國國家衛生健康委員會.醫務人員手衛生規范 WS/T 313—2019[EB/OL].(2019-12-06)[2019-12-27]. http://www.nhc.gov.cn/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc5839.pdf.