手消毒劑對(duì)腸道病毒滅活效果研究進(jìn)展

陸 燁，李 曄，蔡 冉，胡國(guó)慶

(浙江省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所消毒與院感控制科，浙江 杭州 310051)

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，手消毒劑的使用提高了手衛(wèi)生效果和依從性，是降低手?jǐn)y帶病原微生物傳播的有效工具[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)手衛(wèi)生指南都推薦使用以醇類為主要成分的手消毒劑，含醇類手消毒劑作用迅速，使用方便，能有效殺滅多種細(xì)菌、真菌和有包膜的病毒[3-4]，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用最廣泛的單方醇手消毒劑。但含醇類手消毒劑對(duì)無(wú)包膜病毒滅活效果有限，廣泛使用的以70%乙醇或異丙醇為基礎(chǔ)的手消毒劑對(duì)人腸道病毒71型(human enterovirus 71，HEV71)的滅活效果很弱，只有95%乙醇的效果最強(qiáng)(懸液法、10 min 殺滅對(duì)數(shù)值近6.0)，但仍無(wú)法完全滅活HEV71[5]。

腸道病毒是一類常見的無(wú)包膜病毒，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒(PV)、柯薩奇病毒、埃可病毒和新型腸道病毒，具有季節(jié)流行特性，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可通過直接接觸或通過手?jǐn)y帶傳播，容易導(dǎo)致新生兒感染，國(guó)內(nèi)外均有由腸道病毒引起的新生兒醫(yī)院感染事件報(bào)道[6-8]。 目前，很少有手消毒劑產(chǎn)品能通過檢測(cè)而標(biāo)注“滅活病毒”。針對(duì)腸道病毒傳播的醫(yī)院感染防控過程中，哪些手消毒劑對(duì)無(wú)包膜病毒有效，該如何選擇，這些問題給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了困擾。本文就手消毒劑對(duì)腸道病毒滅活效果的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為醫(yī)務(wù)人員有針對(duì)性選擇和使用手消毒劑提供參考。

1 手消毒劑滅活病毒的評(píng)價(jià)方法

1.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)手消毒劑標(biāo)準(zhǔn)GB 27950和歐洲標(biāo)準(zhǔn)EN 14885均未對(duì)手消毒劑的病毒指標(biāo)有強(qiáng)制要求，需要評(píng)價(jià)的指標(biāo)有細(xì)菌、真菌或酵母菌。我國(guó)評(píng)價(jià)消毒劑滅活病毒的方法依據(jù)2002版《消毒技術(shù)規(guī)范》；德國(guó)依據(jù)DVV/RKI標(biāo)準(zhǔn)(DVV/RKI)[9]；歐盟標(biāo)準(zhǔn)中懸液試驗(yàn)為EN 14476[10]，載體試驗(yàn)為prEN 16777[11]；美國(guó)依據(jù)美國(guó)材料與試驗(yàn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(ASTM)，懸液試驗(yàn)為ASTM E1052[12]，載體試驗(yàn)為E2197[13]，指墊試驗(yàn)為E1838[14]，全手試驗(yàn)為E2011[15]。

1.2 病毒懸液定量滅活試驗(yàn) 對(duì)于病毒懸液定量滅活試驗(yàn)，2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》中要求檢測(cè)的病毒為脊髓灰質(zhì)炎病毒1型(PV-1)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為3次試驗(yàn)的平均滅活對(duì)數(shù)值≥4.00。實(shí)驗(yàn)體系為0.1 mL有機(jī)干擾物+0.1 mL病毒懸液+0.8 mL待測(cè)消毒劑，消毒劑在實(shí)驗(yàn)體系中的比率為80%，即實(shí)驗(yàn)體系中消毒劑濃度為檢測(cè)濃度的80%。

德國(guó)DVV/RKI標(biāo)準(zhǔn)[9]中規(guī)定了“有限滅活病毒”和“滅活病毒”的消毒劑應(yīng)檢測(cè)病毒的最少種類，該方法選擇的幾種檢測(cè)病毒不僅難于滅活，而且對(duì)消毒劑的敏感程度也不同，可以認(rèn)為是不同病毒種屬的代表。歐盟EN 14476標(biāo)準(zhǔn)對(duì)消毒劑要求檢測(cè)的病毒種類參考了德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，在新的EN 14476指南[16]中又規(guī)定了對(duì)于立即使用的手消毒劑，如果沒有通過80%的實(shí)驗(yàn)體系(1 mL有機(jī)干擾物+1 mL病毒懸液+8 mL待測(cè)消毒劑)，可用97%的實(shí)驗(yàn)體系(0.2 mL 5倍有機(jī)干擾物+0.1 mL病毒懸液+9.7 mL待測(cè)消毒劑)。美國(guó)ASTM E1052[12]標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)檢測(cè)病毒有強(qiáng)制要求，僅在附錄中列出了建議檢測(cè)的病毒種類。

1.3 病毒載體定量滅活試驗(yàn) 2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》未對(duì)病毒載體定量滅活試驗(yàn)做具體說明，僅提到如使用病毒載體進(jìn)行試驗(yàn)，可參照懸液定量試驗(yàn)程序，并遵照病毒學(xué)機(jī)制進(jìn)行適當(dāng)修改后使用。2012年，德國(guó)在附加的DVV標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了用不銹鋼載體進(jìn)行病毒載體定量滅活試驗(yàn)方法，歐盟標(biāo)準(zhǔn)載體試驗(yàn)依據(jù)prEN 16777[11]，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)載體試驗(yàn)依據(jù)ASTM E2197[13]。德國(guó)和歐盟病毒懸液定量滅活試驗(yàn)、載體定量滅活試驗(yàn)的方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]見表1。

表1 德國(guó)和歐盟標(biāo)準(zhǔn)中病毒試驗(yàn)方法

BSA: 牛血清白蛋白；FCS: 胎牛血清

1.4 模擬現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 美國(guó)ASTM標(biāo)準(zhǔn)中，手消毒劑對(duì)病毒滅活效果的模擬現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)可用指墊試驗(yàn)(E1838)[14]或全手試驗(yàn)(E2011)[15]，模擬現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)更接近手消毒劑實(shí)際使用情況，目前應(yīng)用較多的是指墊試驗(yàn)。指墊試驗(yàn)是先在每個(gè)指墊上滴加定量病毒懸液，干燥后將指墊浸入裝有消毒劑的容器中持續(xù)30或60 s，然后用鹽溶液洗脫指墊上剩余的病毒，計(jì)算洗脫液中的病毒量。需設(shè)置對(duì)照組和參照組，對(duì)照組在指墊上病毒懸液干燥后采樣，以干燥后指墊上的病毒量作為初始病毒量，排除干燥過程的病毒損失量。參照組以其他手消毒劑作為參考。也有研究對(duì)指墊試驗(yàn)方法進(jìn)行改進(jìn)，將指墊浸入消毒劑過程改為將消毒劑滴加在手上進(jìn)行揉搓[18-19]。

2 國(guó)內(nèi)外研究

在PubMed、知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索手消毒劑對(duì)腸道病毒滅活效果文獻(xiàn)，要求發(fā)表時(shí)間為2000年以后，實(shí)驗(yàn)研究要有具體殺滅對(duì)數(shù)值，研究對(duì)象為手消毒劑，測(cè)試病毒為腸道病毒屬，排除醇溶液和非腸道病毒屬病毒的相關(guān)研究，經(jīng)篩選共14篇文獻(xiàn)納入本次綜述。11個(gè)研究測(cè)試病毒為PV 1型，2個(gè)研究測(cè)試病毒為HEV71，1個(gè)研究測(cè)試病毒為柯薩奇病毒 A7和B5。

2.1 手消毒劑對(duì)PV 1滅活效果 PV是無(wú)包膜腸道病毒，因其對(duì)消毒劑的抗性較強(qiáng)，在國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)中常用來(lái)作為病毒檢測(cè)代表。11項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了手消毒劑對(duì)PV-1滅活效果(見表2)，共27種不同類型手消毒劑：1種三氯生洗手液，1種氯己定洗手液，3種碘類手消毒劑和22種含醇類手消毒劑。研究中懸液法作用時(shí)間≤1 min且對(duì)PV-1滅活對(duì)數(shù)值>4的手消毒劑有8種，有效成分分別為：表沒食子兒茶素沒食子酸酯(EGCG)+70%乙醇；69.39%(W/W)乙醇+3.69%異丙醇+2%尿酸+2%檸檬酸；55%(W/W)乙醇+10%(W/W)丙醇+5.9%1,2丙二醇+5.7%1,3丁二醇+0.7%磷酸；45%(W/W)乙醇+磷酸；55%(W/W)乙醇+磷酸；90%(V/V)乙醇；80%(V/V)乙醇+1.45%丙三醇+0.125% H2O2；80%(W/W)乙醇+0.725% 丙三醇+0.125% H2O2。另外1種含70%(V/V)乙醇、聚季銨鹽和檸檬酸的復(fù)合手消毒劑作用30 s 對(duì)PV 1滅活對(duì)數(shù)值達(dá)到3.5。

2.2 手消毒劑對(duì)其他腸道病毒滅活效果 兩項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了手消毒劑對(duì)HEV71的滅活效果，一項(xiàng)研究[28]用懸液試驗(yàn)評(píng)價(jià)，57.6%乙醇+10% 丙醇和77 % 乙醇+2%丙三醇兩種手消毒劑作用1 min對(duì)EV71的滅活對(duì)數(shù)值均>4。另一項(xiàng)研究[5]用指墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)，70% 異丙醇+0.5% 葡萄糖酸氯己定作用30 s對(duì)EV71的殺滅對(duì)數(shù)值<1。

一項(xiàng)研究[29]評(píng)價(jià)多種手消毒劑對(duì)柯薩奇病毒A7(CVA7)和B5(CVB5)的滅活效果，懸液試驗(yàn)顯示，CVA7對(duì)消毒劑的抗性高于CVB5，研究中除5 mg/mL 聚維酮碘手消毒劑作用1 min對(duì)兩種病毒的滅活對(duì)數(shù)值>4外，76.9%～81.4 %(V/V)乙醇和83%(V/V)乙醇手消毒劑作用1 min僅能對(duì)CVB5達(dá)到滅活效果，0.2%苯扎氯銨手消毒劑和0.1%或0.2%葡萄糖氯己定手消毒作用1 min對(duì)兩種病毒滅活效果均未達(dá)到要求。

3 手消毒劑對(duì)腸道病毒滅活效果差異性分析

本研究中的手消毒劑大部分為含醇類手消毒劑，乙醇或異丙醇濃度范圍為45%～95%，盡管有些手消毒劑的含醇量相同或近似，但對(duì)腸道病毒的滅活效果卻存在很大差異，主要有以下兩方面原因。

3.1 病毒滅活試驗(yàn)方法差異 在懸液定量滅活試驗(yàn)中，不同實(shí)驗(yàn)體系的實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在差異。一項(xiàng)研究用不同懸液法評(píng)價(jià)同一種手消毒劑滅活病毒效果[26]，若實(shí)驗(yàn)體系中消毒劑的比率為80%，作用1 min對(duì)PV 1的滅活結(jié)果不合格；若將體系中消毒劑的比率提高至97%，則結(jié)果合格。研究者認(rèn)為97% 實(shí)驗(yàn)體系更接近不稀釋、即刻使用的手消毒劑實(shí)際使用情況。

懸液試驗(yàn)與載體試驗(yàn)結(jié)果存在差異。對(duì)于濃度相近的單方含醇手消毒劑，95%(W/W)乙醇[19]載體法作用3 min對(duì)PV 1殺滅對(duì)數(shù)值<1，而90%(V/V)乙醇[17]懸液法作用30 s對(duì)PV 1殺滅對(duì)數(shù)值>4。其他影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的原因還包括病毒懸液中的病毒量和實(shí)驗(yàn)中所用的有機(jī)干擾物。

表2 手消毒劑對(duì)PV 1滅活效果研究

$:未說明；#：消毒劑為凝膠類；PBS：磷酸鹽緩沖液；BSA：牛血清白蛋白；FCS: 胎牛血清

3.2 酸性配方可提高含醇手消毒劑效果 能夠滅活病毒的手消毒劑，或者提高消毒劑的含醇濃度，如濃度在90%以上的乙醇手消毒劑能夠達(dá)到廣譜滅活病毒的效果[23]，或者是在醇溶液中加入酸性物質(zhì)。本研究中有9種手消毒劑通過懸液試驗(yàn)作用1 min對(duì)PV 1滅活對(duì)數(shù)值>4或作用30 s 滅活對(duì)數(shù)值>3.5。除一種90%(V/V)乙醇消毒劑外，其他均為乙醇和各種酸性物質(zhì)(尿酸、檸檬酸、磷酸、檸檬酸、EGCG、H2O2)的復(fù)方制劑。其中兩種手消毒劑同時(shí)進(jìn)行了指墊試驗(yàn)，55%(W/W)乙醇+磷酸復(fù)方消毒劑作用1 min對(duì)PV 1的滅活對(duì)數(shù)值大于3，70%(V/V)乙醇+檸檬酸復(fù)方消毒劑作用30 s對(duì)PV 1的滅活對(duì)數(shù)值接近3。另一項(xiàng)研究在乙醇中加入0.2%過氧乙酸，同樣能有效殺滅PV 1，但由于過氧乙酸不穩(wěn)定性，還需進(jìn)一步研究制成手消毒劑產(chǎn)品[30]。

在醇溶液中加入酸性物質(zhì)不僅能提高消毒劑滅活病毒的效果，而且可降低消毒劑中含醇濃度，45%(W/W)的乙醇與磷酸復(fù)方制劑就可有效滅活PV 1，達(dá)到與90%(V/V)高濃度單方醇相同效果。

4 手消毒劑使用效果評(píng)估

高濃度單方醇或醇+酸性物質(zhì)的復(fù)方醇提高了滅活病毒效果，但還需考慮產(chǎn)品的實(shí)用性，如醫(yī)務(wù)人員使用的依從性，長(zhǎng)期使用對(duì)手部皮膚的影響以及高濃度醇的易燃風(fēng)險(xiǎn)等。

一項(xiàng)研究評(píng)估了凝膠型乙醇85%(W/W)手消毒劑使用效果[22]，該消毒劑作用3 min對(duì)PV 1的滅活對(duì)數(shù)值>4，96名來(lái)自法國(guó)和倫敦的醫(yī)護(hù)人員連續(xù)使用4周后接受問卷調(diào)查，94.8%人員認(rèn)為產(chǎn)品不黏稠、可接受；89.6%人員認(rèn)為重復(fù)使用后對(duì)皮膚無(wú)影響、感覺良好；91.6%人員認(rèn)為產(chǎn)品氣味良好、可接受；65.6%人員認(rèn)為新的凝膠產(chǎn)品比之前的手消毒劑好。另一項(xiàng)研究通過定量檢測(cè)外周血中乙醇濃度評(píng)估使用醇類手消毒劑后皮膚吸收情況，檢測(cè)消毒劑濃度分別為95%(W/W)、85%(W/W)和55%(W/W)乙醇，研究顯示使用后皮膚和肺中總的乙醇吸收量低于有害水平，使用含醇手消毒劑是安全的[31]。還有一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)一種55%(W/W)乙醇和磷酸的復(fù)方手消毒劑滅活病毒效果，該產(chǎn)品通過了美國(guó)FDA認(rèn)證，在澳大利亞醫(yī)院使用以來(lái)，無(wú)不良反應(yīng)事件報(bào)告[23]。

5 小結(jié)

綜合手消毒劑對(duì)腸道病毒殺滅效果研究，高濃度單方醇至少80%以上的手消毒劑或醇加酸性物質(zhì)的復(fù)合手消毒制劑對(duì)PV滅活效果較好，與之前研究[32]結(jié)論一致。因此，如懷疑手部疑似有腸道病毒污染，首選流動(dòng)水+皂液洗手，洗手過程的揉搓、沖洗和擦干步驟也可去除手部病毒[19]。如沒有洗手設(shè)施的條件，應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 313—2019》提出的“衛(wèi)生手消毒時(shí)首選速干手消毒劑，過敏人群可選用其他手消毒劑，針對(duì)腸道病毒時(shí)應(yīng)選擇有效的消毒劑”。在選擇“滅活病毒”手消毒劑時(shí)還要考慮產(chǎn)品的使用依從性和對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚影響，如使用單方含高水平消毒成分的化學(xué)消毒劑顯然不適合，因此，目前針對(duì)殺滅腸道病毒的手消毒劑可選擇高濃度單方醇或添加適量的高水平化學(xué)消毒成分的復(fù)合醇，如過氧化氫1.08～1.32 g/L。在預(yù)防腸道病毒傳播的感染防控過程中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、環(huán)境表面的清潔消毒和患者的接觸隔離措施同樣值得關(guān)注。